Kolon Rektum ve Anüs Hastalıkları (Özet)

Giriş

Kalın bağırsak olarak da bilinen kolon sindirim sisteminin en son parçasıdır. Gaitanın (dışkının) oluştuğu ve depolandığı, yaklaşık 150 cm uzunluğunda, ince bağırsaktan daha kalın bir tüptür. Sulu ince bağırsak içeriği kolona dökülür, kolon bu içeriğin suyunu ve tuzunu absorbe eder (emer) ve katı/yarı katı gaitayı (dışkıyı) oluşturur. Türkiye’de kolon ve rektum kanserleri, kanser sıklığı açısından, erkeklerde 4. sırada, kadınlarda 3. Sıradadır.

Anatomi

Kolonun bölümleri; 1) Apendiks, 2) Çekum, 3) Kolon (çıkan, transvers, inen, sigmoid), 4) Rektum, 5) Anal kanal. Çekum, karın sağ alt kadrandadır, tabanında apendiks bulunur. Kolon sonra yukarı çıkar (çıkan kolon), karaciğere bir bağla bağlanır (hepatik/sağ fleksura, hepatokolik ligaman), keskin bir dönüş yaparak sola döner ve dalağa doğru gider (transvers kolon), solda dalağa yapışır (splenik/sol fleksura, splenokolik ligament), buradan da keskin bir dönüş yaparak aşağı iner (inen kolon). Kolon sol alt kadranda uzar ve bir “S” yapar (sigmoid kolon). Kolon, sigmoid kolondan sonra pelviste düz olarak anüse kadar ilerler (rektum). Kolon yaklaşık 150 cm, rektum ise yaklaşık 15 cm dir. Anal kanal; kalın bağırsağın (kolon), 4-5 cm lik en son (alt) parçasıdır. Kolonda, ince bağırsakta bulunmayan üç adet tenia denen bantlar bulunur (tenia koli, 120 derece aralıkla). Tenialar, kolonun başlangıcında (çekum tabanında, apendiks kökünde) ve rektumda dağılarak birbirleriyle kaynaşırlar ve kaybolurlar. Tenialar, kolonun dıştaki kas tabakası olan longitüdinal kas tabakasındaki bazı liflerin birleşmesi ile oluşur. Bu üç tenianın isimleri; tenia libera, tenia mesocolica ve tenia omentalis dir. Kolon ve İnce Bağırsak Arasındaki Farklar (Kolonun Özellikleri)
  • Kolonun çapı ince bağırsağın çapından daha geniştir
  • Kolonda (rektum hariç) peritonla kaplı yağ birikintileri bulunur (apendiks epiploika, appendices epiploica, appendices omentales).
Haustura coli (rektum hariç kolondaki boğumlar, kolon boğum boğumdur).

İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları

İnflamatuar bağırsak hastalıkları, (İBH, inflammatory bowel disease, IBD), sindirim sisteminin kronik inflamasyonunu (iltihabi reaksiyon) içeren bozukluklarını tanımlamak için kullanılan şemsiye bir terimdir. Ancak inflamatuar bağırsak hastalıkları denince hemen her zaman Crohn hastalığı ve Ülseratif koliti kast edilir.

Crohn Hastalığı (Terminal İleitis)

Crohn hastalığı, en çok terminal ileumda hastalık yapar (terminal ileitis, bunun dışında tüm gastrointestinal sistem tutulabilir). Kadınlarda daha sıktır. 30’lu yaşlarda başlar. Tipik hastalık fokal (bölgesel), transmural (tam kat) inflamasyondur. Hastalığın iki ana özelliği vardır.
  1. Bağırsak mukozasında aftöz ülser olarak başlar, bu ülserler birbirleriyle birleşir (yarıklar), ortada sağlam mukoza adacıkları kalır ve tipik arnavut kaldırımı görünümü (cobblestone) oluşur (ilerlemiş Crohn hastalığı). Bu görünümün nasıl olduğunu merak ediyorsanız “cobblestone ve cobblestone Crohn” yazıp google’da görselleri inceleyin.
  2. Bağırsakta nonkazeifiye granülomlar vardır. Hastalıklı ya da normal bağırsakta bulunabilir, bağırsak duvarı ya da lenf nodu içinde bulunabilir.
Crohn ataklarında (alevlenmelerinde) belirgin bulgu karın ağrısı ve ishaldir, kanama genellikle olmaz.

Ülseratif Kolit

Ülseratif kolit alevlenme-gerileme ile karekterize bir hastalıktır. Kanlı ishale neden olur. Hastalık hemen her zaman rektumdan başlar, rektoskopla bile tanı konabilir. Ülseratif kolitli bağırsak mukozasında ödem, frajilite, pü, mukus, vasküler yapının silinmesi görülebilir. Ülseratif kolit mukozayı tuttuğu için striktür (daralma) nadirdir. Kolonun haustraları silindiğinde kurşun boru gibi düz görülür ve kolon kısalmıştır.

Divertikülizos Koli

Divertikülozis koli (kolon divertikülleri), kolonda pek çok divertiküllerin bulunmasıdır. Divertiküler hastalık, kolon divertiküllerinin belirti vermesidir (divertikülit, apse, fistül, perforasyon, obstrüksiyon, kanama) Kolon divertikülleri yalancı divertiküldür, yani sadece mukoza (ve muskularis mukoza) kolon duvarından dışarı fıtıklaşır (pörtler, pulsiyon divertikülüdürler). Divertikülozis koli, az lifli beslenmeye bağlı olarak Avrupa ve Amerika’da oldukça sıktır (50 yaşın üstünde kişilerin yarısında kolon divertikülü bulunur). Az lifli beslenme, gaita hacminin az olmasına neden olur. Bu yüzden gaitayı itebilmek için kolon içi basınç artar, kolon kasları hipertrofiye uğrar ve divertikül denen mukoza fıtıklaşmaları olur (fıtık zayıf bölgelerden gelişir. Buradaki zayıf bölge damarların kolon duvarına giriş-çıkış yaptıkları noktalardır, apendiks epiploikaların da yapıştığı bölgedir. Bu yüzden kolon divertikülleri apendiks epiploikaların içinde kalır ve çıplak gözle seçilemez).

Divertikülit

Divertikülozis kolisi olan bireylerin %10-25’inde divertikülit gelişir. Divertikülit denen hastalıkta, divertikülde mikro ya da makroperforasyon gelişmiştir ve peridivertiküler-perikolik infeksiyon vardır. Divertikülit genellikle sigmoid ve sol kolondaki divertikülozise bağlıdır. Divertikülitte Hinchey Sınıflaması (Klasifikayonu, Classification)
  • Evre 1a: Flegmon (inflamasyon)
  • Evre 1b: Divertikülit + perikolik veya mezenterik apse
  • Evre 2: Divertikülit + pelvik apse (apse pelviste sınırlandırılmış)
  • Evre 3: Divertikülit + süpüratif peritonit (bağırsak lümeni ile ilişkisi olamayan peritonit)
  • Evre 4: Divertikülit + fekal peritonit (bağırsak lümeni ile ilişkili peritonit)
Divertikülitin Belirtileri: Yukarıdaki Hinchey sınıflamasından da anlaşılacağı gibi, şikayetler sol alt kadranda ağrı, hassasiyet ve defanstan başlar, palpabl kitle (apse), tahta karın (peritonit) ve kolon obstrüksiyonu bulgularına kadar gider. Divertikülitin Tanısı: Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografide (BT) divertikülozis görülür, kolon duvarı kalınlaşmıştır, hastalıklı divertikülün çevresindeki yağ dokuda kirlenme (heterojenite) görülür (Hinchey 1a). Divertikülitin safhaları ya da evrelerine göre yeni bulgular eklenir (Hinchey sınıflaması) Divertikülitin Tedavisi: Sadece flegmon ve perikolik inflamasyonda (2 cm den küçük perikolik apseler dahil), 7-10 günlük antibiyotik tedavisi yeterlidir. Antibiyotik ile tedavi edilebilen ilk divertikülit atağından sonra cerrahi gerekmez, çünkü divertikülit %50-70 ihtimalle tekrar nüks etmez. İkinci divertikülit atağında ya da çok genç yaşta birinci ataktan sonra elektif sigmoid rezeksiyon + primer anastomoz en uygun yaklaşımdır. Perikolik 2 cm den büyük apse yada pelvik apse varsa, perkütan drenaj en uygun tedavidir. Drenaj sonrası tek aşamalı cerrahi yapılabilir (sigmoid rezeksiyon + primer anastomoz). Peritonitte laparotomi + Hartman prosedürü en uygun tedavidir, daha sonra kolostomi kapatılır (iki aşamalı tedavi).

Divertiküler Kanama

Kanama, peridivertiküler arteriolün erozyonu yüzünden damarın açılması (delinmesi) ile olur. Arteriel kanama masiftir. Divertiküler kanama ile anjiodisplaziye bağlı kanamayı birbirinden ayırmak zor olabilir. Kolonoskopi ile kanayan divertikül görülebilirse skleroterapi (adrenalin) uygulanabilir, ama kanamanın görülmesi zordur. Anjiografi ile kanamanın yeri hem tespit edilip hem de tedavi edilebilir (coil embolizasyon ile kanayan damar tıkanır).

Sigmoid Volvulus

Sigmoid volvulus, sigmoid kolonun kendi mezenteri (sigmoid mezokolon) etrafında dönmesi ile oluşur, bu da kolon obstrüksiyonuna neden olur (kalın bağırsak tıkanıklığı). Uzun sigmoid kolon, dar mezo, sigmoid volvulusu kolaylaştırır. Genellikle düşkün, yaşlı erkeklerde görülür (ortalama yaş 70). Sigmoid volvulus, gastrointestinal sistemde görülen volvulusların en sık görülenidir. Sigmoid volvulus, tüm bağırsak obstrüksiyonlarının %8’inin nedenidir . Sigmoid Volvulusun Belirtileri: Genellikle sinisi bir başlangıç olur; yavaş ilerleyen karın ağrısı, bulantı, abdominal distansiyon, gaz ve gaita çıkaramama ile karakterizedir. Kusma genellikle ağrıdan birkaç gün sonra ortaya çıkar. Sigmoid volvulusta karın ağrısı süreklidir, peristaltizmle beraber ağrı daha da artar ya da azalır. Sinsi prezentasyon nedeniyle, hastaların çoğu semptomların başlamasından üç ila dört gün sonra hastaneye başvurur. Sigmoid Volvulusun Tanısı: Abdominal radyografilerde genişlemiş bir kolon loopu ve birkaç hava-sıvı seviyesi görülür. Bilgisayarlı tomografi, hem sigmoid volvulus tanısı koyar hemde diğer nedenleri gösterir (örneğin kolon kanseri). Sigmoid Volvulusta Direkt Karın Grafilerinde Görülen Özel Bulgular;
  • Kahve Çekirdeği İşareti (Coffe Bean Sign): Kidney bean sign (barbunya) veya bent inner tube sign (iç lastik, şambrel, şambriyel işareti) olarak da bilinir. Caecal volvulus ve sigmoid volvulus karıştırılabilir. Caecal volvulusda tek hava seviyesi görülür sigmoid volvulusta birden fazla hava-sıvı seviyesi görülür.
  • Frimann-Dahl Sign: Sigmoid volvulusa doğru yaklaşan üç çizgi (volvlusa maruz kalan sigmoid kolonun ödemli duvarlarıdır. Ortadaki çizgi daha kalındır çünkü sigmoid kolon loopunun iki kolu burada birbirine değmektedir (çift cidar)).
  • Rektumda gaz görülmemesi
Sigmoid Volvulusta Bilgisayarlı Tomografide (BT) Görülen Özel Bulgular;
  • Hausturası olmayan gazla dolu bağırsak loopu (kapalı loop obstrüksiyonu)
  • Whirl Sign (Dönüş, burgu, burulma): Mezenterin dönmesi
  • Kuş Gagası İşareti (Bird’s Beak Sign): Rektal kontrast uygulandığında görülür
Sigmoid Volvulusun Tedavisi: İki hedef vardır; sigmoid volvulusun açılması ve tekrarlamasının önlenmesidir (%70 tekrarlar). Sigmoid volvulusun rektosigmoidoskop ya da kolonoskop ile açıldıktan sonra (%75-90 açılır) bağırsak temizliği yapılarak elektif olarak sigmoidektomi uygulanması uygun bir yaklaşımdır. Kolonoskopik detorsiyon başarısız olursa ya da peritonit bulguları varsa beklenmeden cerrahi uygulanır. Gangren ya da peritonit varsa Hartmann prosedürü uygulanır (Proksimal uç kolostomi açılır + distal, güdük olarak gömülür).

Çekal Volvulus

Çekal volvulus, çıkan kolonun mobil olmasından kaynaklanır, bağırsak obstrüksiyonuna neden olur. Rotasyon, ilekolik damarların çevresinde gelişir, bu yüzden kolayca gangren gelişir. Çekal volvulus, tüm intestinal volvulusların %10’unu oluşturur. Çekal Volvulus Tipleri
  • Tip I: Aksiyel çekal volvulus, çekum uzun ekseni etrafında saat yönünde döner, çekum sağ alt kadrandadır.
  • Tip II: Loop çekal volvulus. Çekum ve terminal ileum birlikte saat yönünün tersine döner, çekum sağ üst kadrandadır.
  • Tip III: Çekal baskül. Çekum yukarıya doğru katlanır.
Tip 1+2 %80 sıklıkta, Tip 3 %20 sıklıkta görülür. Çekal volvulus tipleri klinik olarak birbirinden ayrılamaz. Çekal Volvulusun Belirtileri: Kliniği çok değişken olabilir. Ara sıra olan karın ağrısı ataklarından, obstrüksiyon > gangren > perforasyon > fekal peritonite kadar katastrofik tablolar görülebilir. Çekal Volvulusun Tanısı: Yukarıdaki belirtilerle beraber, bilgisayarlı tomografi (BT) ile %90 tanı konur, diğerlerinde laparotomide tanı konur. Çekal Volvulusun Tedavisi: Çekal volvulusun tedavisi cerrahidir. Baryumla ya da endoskopik redüksiyonun başarısı %5’in altındadır, perforasyona neden olabilirler, bu yüzden yapılmamalıdır. Çekum nekrozu varsa sağ hemikolektomi yapılır. Çekumda nekroz yoksa ve hastanın durumu iyiyse sağ hemikolektomi yapılır, hastanın hemodinamisi bozuksa ameliyatı hızlı bitirmek için çekopeksi yapılır.

Transvers Kolon Volvulusu

Son derece nadirdir. Radyolojik görüntüsü, sigmoid kolon volvulusuna benzer. Rektal yoldan suda eriyen opakla film çekilirse, volvulusun (obstrüksiyonun), sigmoid kolondakinden daha proksimalde olduğu görülür. Kolonoskopik detorsiyon nadiren başarılı olur, cerrahi tedavi gerekir.

Megakolon

Megakolon (megarektum), kolonda mekanik bir obstrüksiyon olmadan kolonun genişlemesi (dilatasyonu) demektir. Çap vermek gerekirse; çekum > 12 cm, inen kolon > 8 cm, rektosigmoid kolon > 6.5 cm. Megakolon deyince başlıca 3 çeşit hastalık akla gelir.
  • Akut megakolon (psödoobstrüksiyon)
  • Kronik megakolon
  • Toksik megakolon
Kronik Megakolon: Kolonun kronik olarak dilate olması (geniş), uzaması (doligo) ve hipertrofiye olmasıdır (duvarı kalınlaşmış). Doligomegakolon da denir. En çok kronik konstipasyona bağlı olarak gelişir. Chagas hastalığında, trypanosoma cruzi, ganglion hücrelerine zarar verir ve megakolon bazan megaözofagusa neden olur (Güney Amerika’da görülür, seyahat hastalığıdır). Kronik Megakolonun Belirtileri: Çok uzun süren kabızlık (1-2 hafta), karında şişkinlik, karın ağrısı, rektal muayenede sert (taşlaşmış) gaita tespit edilir. Kronik Megakolonun Tanısı: Kolonik transit time ölçülür: Hastaya radyoopak PVC ip parçaları içirilerek, günlük grafiler çekilir (1-3-5 gün gibi atlanarak da çekilebilir). İp parçalarının bağırsakta oyalandığı görülür. Mekanik obstrüksiyon varsa, ip parçaları obstrüksüyonun olduğu tek bir bölgede birikir. Kronik Megakolonun Tedavisi: Önce medikal tedavi yani lifli gıdalar ile diyet ve laksatifler denenir. Kronik megakolonda bazan saptırıcı ileostomi (diversiyon ileostomisi) ya da subtotal kolektomi + ileorektostomi gerekebilir.

Kolonik Psödo Obstrüksiyon (Ogilvie Sendromu)

Akut kolonik psödoobstrüksiyon da denir. Fonksiyonel bir hastalıktır, kolonda mekanik bir obstrüksiyon olmadığı halde, kolonun aşırı derecede dilatasyonudur. Genellikle hastanede yatan, travmalı yada ameliyat geçirmiş, düşkün, yaşlı hastalarda görülür. Cerrahiler içinde en çok sezeryan ve kalça ameliyatlarından sonra görülür. Kolonik Psödoobstrüksiyonun Belirtileri: Ciddi abdominal distansiyon (karında şişkinlik) görülür. Distansiyon genellikle 3-7 günde oluşsa da 24-48 saat içinde hızlıca da gelişebilir. Karın distansiyonuna karın ağrısı (%80) ve bulantı-kusma da (%60) eşlik eder. Muayenede karın timpaniktir, hafif hassasiyet bulunur ancak bağırsak sesleri duyulur (%90). Kolonik Psödoobstrüksiyonun Tanısı: Grafilerde rektosigmoid de dahil tüm kolonda dilatasyon ve gaz görülür (özellikle de sağ hemikolon daha dilatedir). BT ve kolonoskopide mekanik obstrüksiyon tespit edilemez. Kolonik Psödoobstrüksiyonun Tedavisi: Mekanik obstrüksiyon olmadığı ve Ogilvie sendromu olduğu kesinleştikten sonra
  • Medikal Tedavi
    • Kolon motilitesini bozan hastalıkların tedavisi yapılır
    • Kolon motilitesini bozan ilaçlar kesilir (Narkotikler, antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, fenotiazidler, antiparkinson ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, klonidin).
    • Nazogastrik takılır
    • IV sıvı elektrolit tedavisi uygulanır
    • Neostigmin 2-2.5 mg IV infüzyon (> 3 dk), 3-4 saatte bir tekrarlanabilir. Bir çalışmaya göre 11 hastanın onu neostigmin tedavisine yanıt vermiştir (ortalama 4 dk da). Neostigmin semptomatik bradikardiye neden olursa atropin uygulanır.
    • Kolonoskopik dekompresyon (%85 etkilidir), gerekirse tekrarlanabilir
  • Cerrahi tedavi
    • Perforasyon ya da kolon iskemi varsa sağ hemikolektomi yapılır.
    • Perforasyon ya da iskemi yoksa tüp çekostomi yapılır.

Enterokolit (Enfeksiyöz Kolit, Koloenterit)

Hem ince bağırsak hem de kolonun özellikle mukozalarının infeksiyonudur. İnfeksiyona, bakteri, virüs, mantar, parazit neden olabilir. Enterokolitin belirtileri diyare, bulantı-kusma, karın ağrısı ve ateştir. Enterokolit Tipleri
  • Nekrotizan Enterokolit
  • Antibiyotiğe Bağlı Enterokolit
  • Psödomembranöz Enterokolit
  • Hemorajik Enterokolit

İskemik Kolit (Kolonik İskemi)

İskemik kolit kolonun tümünün ya da bir kısmının kan akımının bozulması (iskemi) ile ortaya çıkar. İskeminin ağırlığına göre değişik klinik sendromlar ortaya çıkar. İnce bağırsak iskemisinden farklı olarak genellikle ana damarlarda tıkanma olmaz. Daha küçük damarlarda tıkanma olur. Tüm kolon bölgelerinde iskemi gelişebilir ancak iskemik kolit en çok splenik fleksurada görülür. İskemik kolit en az rektumda görülür (zengin kollateraller (damar ağı)). İskemik Kolitin Nedenleri
  • Nonoklüzif Kolonik İskemi (%95): Genellikle geçicidir, uzun sürerse transmural nekroza neden olabilir. En çok splenik fleksura ve sigmoid kolonda görülür (kollateral az)
  • Embolik ve Trombotik Arteryal Oklüzyon: Genellikle ince bağırsak iskemisi ile beraber olur.
  • Mezenterik Ven Trombozu: Nadirdir
Kolonik İskemi Tipleri Akut Kolonik İskemi: Genellikle sol kolonda gelişir. Karın sol tarafında ağrı vardır ve yaklaşık 24 saat sonra rektal kanama ya da kanlı ishal ortaya çıkar. Karın ağrısı olmadan rektal kanama ya da tersi de görülebilir. Kronik İskemik Kolit: İskemi daha hafiftir ancak daha uzun sürer ya da iskemik ataklar şeklinde görülebilir. Bu tür hastalarda tekrarlayan karın ağrısı, kanlı ishal atakları, zayıflama, kolonik ülserler ve kolonda darlık (striktür) görülebilir.
Aşağıda farklı bir sınıflama daha var. Kolonik iskeminin klinink çeşitleri hakkında bilgi vermesi bakımından buraya aldık (Shackelford’s Surgery of The Alimentary Tract, 4. Baskı, Cit IV, Sayfa:87). Kolonik iskemi reversibl ya da irreversibl olabilir.

Kolonik İskemi Tipleri

  • Reversible iskemik kolopati (submukozal ya da intramural kanama)
  • Reversible ya da transient (geçici) iskemik kolit
  • Kronik ülseratif iskemik kolit
  • İskemik kolonik striktür
  • Fulminan kolit

Kolon Polipleri

Kolon polipleri (kolorektal polipler), kolonun içini kaplayan mukozasından doğan kabartılardır. Kolon polipleri nadiren şikayete neden olurlar (asemptomatiktirler). Ancak bazen kolon poliplerinin üzerinde ülserler gelişebilir, kanayabilir. Kolon poliplerinin asıl önemi, kolon kanserine dönüşmeleridir (%1-5). %1 düşük bir oran gibi görünse de, kolon poliplerinin toplumda sık görülmesi ve yaşla beraber de hızlıca sıklığının artması nedeniyle, bu oran önemli hale gelir. Kolon Poliplerinin Tipleri (Çeşitleri)
  • Neoplastik Polipler (Adenomatöz Polipler, tüm kolon poliplerinin ⅔’ü)
    • Tübüler Adenom
    • Villöz Adenom
    • Tübülovillöz Adenom
    • Adenomatöz Polipozis Koli Sendromları
      • FAP (binlerce polip bulunur, mukoza poliple kaplıdır, APC gen mutasyonu %75)
      • Attenuated FAP (Zayıf FAP, genellikle 10-100 polip bulunur)
      • Gardner Sendromu (FAP + ince bağırsak polipleri + desmoid tümörler + osteomlar)
      • Turcot Sendromu (FAP + beyin tümörleri)
  • Hamartomlar (Hamartomatöz Polipler)
    • Sporadik (Soliter) Jüvenil Polipler (10 yaş altı genelde tek polip vardır (soliter), karsinoma dönüşmez)
    • Jüvenil Polipozis Sendromu (OD, tüm GİS’te bulunur (mide dahil), karsinoma dönüşür)
    • Peutz-Jeghers Sendromu (İnce bağırsak kolon polipleri + yanak ve dudak mokozasında pigmente lekeler)
    • Cronkite-Canada Sendromu (GİS polipleri + alopesi + ciltte pigmentasyon + tırnaklarda atrofi (onychodystrophy) + protein loosing enteropati)
    • Cowden Hastalığı (Sendromu, Multipl Hamartom Sendromu; cilt (%90-100) ve mukoza, GİS, kemikler, MSS, tiroid (%66), göz ve genitoüriner sistemde hamartomlar + mukokutanöz özellikler (trichilemmomas, oral mukozal papillomatozis, akral keratoz ve palmoplantar keratoz)
    • PTEN Hamartom Tümör Sendromu
  • İnflamatuar Polipler
    • Psödopolip (ÜK ve Crohn’da görülür; ülserlerin arasındaki sağlam mukoza adacıkları polip gibi görünür)
    • Prolapsus Tipi inflamatuar polip
    • Lenfoid Polip
  • Hiperplastik Polipler (En sık görülen non-neoplastik poliplerdir. Kolonda çok sık bulunurlar, genelde < 5 mm, iperplazi vardır displazi yoktur, premalgin değillerdir, görünüşleri adenomatöz polibten ayırt edilemez)
Tüm kolon poliplerinin ⅔’ü adenomdur. Adenomların %30-50’si birden çoktur. Yaşla beraber adonomların (adenomatöz poliplerin) sıklığı artar (50 yaşında %25-30, 70 yaşında %50) (2). Bu yüzden adenomatöz polipleri belirtileri, tanısı ve tedavisinden bahsedelim. Kolon Poliplerinin (Adenomatöz) Belirtileri: Kolon polipleri genellikle belirti vermezler. Başka nedenlerle ya da kolon kanseri taraması sırasında yapılan kolonoskopiler sırasında saptanır. Küçük adenomlar her sene yaklaşık 0.5 mm büyürler. Adenomatöz poliplerin %1-5’inde, 7-10 sene içinde kolon kanseri gelişir. Çoğu adenomatöz polip 1 cm den küçüktür (%60-75). Kolon Poliplerinin (Adenomatöz) Tanısı: Adenomatöz polipler kolonoskopide 3 türlü görünür Görünümlerine Göre Adenomatöz Polip Çeşitleri (Tipleri)
  • Saplı Polip (pedunculated)
  • Sapsız - Sesil Polip (Sessile): Lezyon ile tabanının çapı aynıdır
  • Düz Lezyonlar (Flat): Lezyonun yüksekliği, lezyonun çapının yarısından daha kısadır (%27-36).
  • Çukur Lezyonlar (Depressed): (%1, Malignite riski yüksek)
Histolojisine Göre Adenomatöz Polip Çeşitleri (Tipleri)
  • Tübüler Adenom (%80)
  • Villöz Adenom (%5-15)
  • Tübülovillöz Adenom (%25-75)
Displazi Derecesine Göre Adenomatöz Polip Çeşitleri (Tipleri)
  • Low-grade displazi
  • High-grade displazi (intraepitelyal karsinom)
Kolon Poliplerinin (Adenomatöz) Tedavisi:
  • Polipektomi
  • Polipektomi yapılamıyorsa cerrahi
    • Polipektomi (örneğin rektum)
    • Segmenter rezeksiyon (laparoskopik, açık)

Kolon Kanseri

Kolorektal kanserler kalın bağırsağın en iç tabakası olan mukoza tabakasında ortaya çıkar. Kolon kanserinin gelişme riski 50 yaşından sonra artar. Kolorektal polip, ailede kolorektal kanser öyküsü, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı, yağlı beslenme ve sigara kullanımı varsa risk artmıştır. Hem Türkiye'de hem de dünyada gastrointestinal sistemin en sık görülen kanseridir. Türkiye’de tüm kanserler içinde erkelerde 4., kadınlarda 3. Sıradadır. Vakaların %90’ı 50 yaşından büyüktür. Normal riske sahip hastalarda tarama yaşının 50 oluşunun sebebi budur. Kolorektal kanserlerin %80’i sporadik, %20 si kalıtsaldır. Kolon ve Rektum Kanseri Tipleri
  1. Polip zemininde gelişenler
  2. Kalıtsal kolorektal kanserler
    • Familyal adenomatöz polipozis (FAP) zemininde gelişenler
    • Zayıf FAP (Attenuated FAP) zemininde gelişenler
    • Familial kolorektal kanser (Lynch I Sendromu)
    • Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (Lynch II Sendromu)
Kolon Kanserinin Belirtileri: Bağırsak alışkanlığında değişme görülür. Daha çok kabızlık şeklindedir. Büyük villöz adenomu olan hastalarda ishal de görülebilir. Diğer bulgular rektal kanama, karın ağrısı, şişkinlik, tenesmus, demir eksikliği anemisi ve buna bağlı halsizlik, iştahsızlık zayıflama görülebilir. Kolorektal kanserlerde gaitada gizli kan genellikle pozitiftir. Kolon Kanserinin Tanısı: Kolorektal kanserlerinin %10-30’u parmak mesafesindedir. Bu yüzden rektal muayenenin önemi büyüktür. Kolonoskopi ile kitle görülür ve biyopsi alınır. Çift kontrastlı kolon grafisi ve sanal kolonoskopide de kitle görülür, biyopsi alınamaz. Kolon Kanserlerinde Tarama: Kolon ve rektum kanserlerinin hemen tamamı adenomatöz polibin kansere dönüşmesi şeklinde gelişir. O yüzden taramanın iki amacı vardır. Birinci amaç poliplerin tespit edilmesidir. İkinci amaç kanser gelişmişse erken evrede yakalamaktır. Farklı risk gruplarına göre farklı tarama programları vardır. Normal risk gurubunda, herhangi bir şikayeti olmayan 50 yaş üstü erişkinlerde 5 yılda bir rektosigmoidoskopi + gaitada gizli kan, 10 yılda bir kolonoskopi önerilir. Kolon Kanserinin Tedavisi: Burada hedef tümörü ve tümörü besleyen bütün lenfovasküler yapının çıkarılmasıdır. Senkron tümör ya da adenom, ya da aile öyküsü varsa tüm kolon risk altındadır ve subtotal ya da total kolektomi düşünülmelidir. Hastanın genel durumu iyi ise ve bağırsak sağlıklı ise, peritonitis karsinomatoza yoksa primer anastomoz yapılır. Eğer tümör anrezektabl ise palyatif bir işlem yapılır (kolostomi ya da bypass). Eğer tümör hem çıkarılamıyor hem de kanıyorsa anjiografik embolizasyon yapılmalıdır. Kolon kanserinde lenf nodu tutulumu varsa adjuvan kemoterapi de eklenir. Karaciğer metastazlarında, karaciğer rezeksiyonu sürviyi uzatır. Kolon Kanserinde Yapılan Ameliyatlar: Tümörün yerine göre aşağıdaki ameliyatlar yapılır
  • Sağ Hemikolektomi
  • Genişletilmiş (Extended) Sağ Hemikolektomi
  • Transvers Kolektomi
  • Sol Hemikolektomi
  • Sigmoidektomi
  • Subtotal Kolektomi + İleosigmoidostomi
  • Total Kolektomi + İleorektostomi
  • Proktokolektomi + İleal poş Anal anostomoz (J, S, W poş)
  • Proktokolektomi + kalıcı ileostomi
Rektum Kanserinde Yapılan Ameliyatlar:
  • Lokal (transanal) rezeksiyon
  • Anterior rezeksiyon
  • Low Anterior rezeksiyon
  • Genişletilmiş Aşağı Anterior Rezeksiyon (Extended (Ultra) Low Anterior Resection)
  • Hartman Prosedürü
  • Müküs Fistülü (Mukoz Fistül, Mucus Fistula)
     Daha detaylı bilgi için Kolon ve Rektum Kanseri başlıklı yazımıza göz atın.

Rektal Prolapsus (Procidentia)

Rektal prolapsus dendiğinde total rektal prolapsus kast edilir. Total rektal prolapsusta tüm rektum tabakaları anüsten protrüde olur (dışarı çıkar). Rektal mukozal prolapsusta ise sadece mukoza prolabe olur ve genellikle ilerlemiş hemoroidal hastalığa bağlıdır. Total rektal prolapsus en çok yaşlı kadınlarda görülür. Rektal Prolapsusun Belirtileri: Hasta makatta sarkma şikayeti ile başvurabilir. Mukus akıntısı, rektal kanama, gaita inkontinansı (gaita kaçırma) şikayetleri de olabilir. Rektal Prolapsusun Tanısı: Rektumun tam kat prolabe olduğu görülür (rektum teleskop gibi prolabe olur, mokozada dairesel çizgilenmeler vardır). Rektal mokozal prolapsusta ise prolabe hemoroid pakeleri görülür (yonca yaprağı gibi, sağ anterior, sağ posterior ve sol lateralde) (prolabe mukoza parçalarının arasında uzunlamasına çizgilenmeler vardır). Rektal Prolapsusun Tedavisi: Total rektal prolapsusun tedavisi cerrahidir. Perineal ya da abdominal (açık ya da laparoskopik) yolla uygulanan cerrahi birçok teknik vardır.
  • Perineal Ameliyatlar
    • Anal Serklaj (Encircling)
      • Thiersch Wire Ameliyatı: Anüsün çevresinde bir tünel oluşturularak, serklaj teli (çelik tel, Thiersch teli) geçirilir ve bağlanır.
      • Naylon Şerit
      • Silikon Tüp
      • Gracilis kası
    • Mukozal Redüksiyon Ameliyatları
      • Delorme Prosedürü: Fazla mokoza çıkarılır (rektal mukozektomi), rektum duvarı ise plike edilerek dikilir.
      • Gant-Miwa Plikasyonu
    • Perineal Rektosigmoidektomi (Altemeier Operasyonu)
    • Pelvik Taban onarımı
    • Perineal Rektopeksi
  • Abdominal Ameliyatlar
    • Sigmoid Exclusion Prosedürü (Lahaut Ameliyatı): İlginç bir ameliyattır. Rektum çepeçevre serbestlenir ve rektus kası arka kılıfına dikilir, sigmoid rektus kılıfı arkası ya da periton arkasında bir kılıf hazırlanarak buraya yerleştirilir.
    • Pelvik Taban Onarımı
    • Anterior Rektopeksi (Ripstein): Rektum serbestlenir. Rektumun önünden bir yama geçirilir, rektum önden yamanın ortasına dikilir, yamanın iki ucu promontoriumun sağ ve soluna dikilir.
    • Posterior Rektopeksi (Sütürle): Rektum sütürlerle promontoriuma asılarak tespit edilir.
    • Posterior Rektopeksi (Prolene Yamayla, Notaras Ameliyatı): Rektum serbestlenir. Dikdörtgen şeklinde bir yama, uzunlamasına promontoriuma dikilir. Rektum bu yamaya dikilir (Yama en fazla rektumu 270 derece sarar, rektumun önü çıplak kalır böylece kronik konstipasyonun önüne geçilir).
    • Sigmoid Rezeksiyon + Rektopeksi

Soliter Rektal Ülser Sendromu

Soliter rektal ülser, rektumda tek bir (soliter) ülser olması anlamına gelmekle beraber bazan birden çok ülser de olabilir (genellikle rektumun anteriorunda). Bu sendromun diğer öğeleri rektal kanama, ıkınarak defekasyon yapma ve tam boşalamama hissidir. Oldukça nadir görülür (1/100 bin). Soliter rektal ülserin neden oluştuğu hala tam anlaşılamamıştır. En çok kabul edilen görüş şudur; bu hastalarda internal rektal prolapsus ve puborektal kasın paradoksal kontraksiyonu yüzünden, katlanan rektum mukozasında travma ve iskemi gelişmektedir. Soliter Rektal Ülser Sendromunun Belirtileri: Konstipasyon (kabızlık), rektal kanama, gaita yaparkan ıkınmak, pelviste ağrı ve dolgunluk hissi, mukus akıntısı, gaita kaçırma, rektal ağrı. Soliter Rektal Ülser Sendromunun Tanısı: Endoskopide tek ülser (%35), multipl ülserler (%22) ya da ülser olmaksızın nodüler lezyon (%43) görülebilir. Defekografide internal ve eksternal rektal prolapsus ve gecikmiş rektal boşalma tespit edilir. Soliter Rektal Ülser Sendromunun Tedavisi: Hafif semptomları olanlarda laksatifler ve lifli diyet verilir. Ciddi şikayeti ve rektal prolapsusu olanlarda cerrahi tedavi uygulanır. Defakografide rektal prolapsus saptanmamışsa ülsere lokal eksizyon uygulanabilir ancak uzun dönemde nüks edebilir. Rektal prolapsus varsa, rektopeksi uygun cerrahidir. Bu iki cerrahi tedavi işe yaramazsa fekal diversiyon (kolostomi açılması) gerekebilir.

Hemoroid

Aslında hemoroidler anal kanalda gaita kontrolüne yardımcı olan yastıkçıklardır (yastıkçıklar damarsal yapılardır). 3 hemoroidal yastıkçık bulunur, sağ anterior, sağ posterior ve sol lateral. Bunlar şiştiği ya da inflame olduğu zaman hemoroidal hastalık gelişmiştir. Ama hemoroid dendiğinde genellikle bahsedilen şey bu yapının hastalığıdır yani hemoroidal hastalıktır. Eksternal (Dış) Hemoroidler: Dentat line’ın distalinde bulunur ve üzeri anodermle kaplıdır. Diğer bir deyişle anüs çevresindeki cilt altında gelişir. Anodermin innervasyonu zengin olduğu için dış hemoroidlerin trombozu ciddi ağrıya neden olur. İnternal (İç) Hemoroidler: Dentat line’ın proksimalinde bulunur ve üzeri hissiz anorektal mukoza ile kaplıdır. Yani rektumun içindedirler. İç hemoroidler prolabe olabilir, kanayabilir ve ağrıya neden olmazlar. Evre 4 internal hemoroidlerde beslenme bozukluğu geliştiği için ciddi ağrı gelişir. Kombine İç ve Dış Hemoroidler: Dentat çizginin üzerinde ve altında ata biner gibi hem iç hem dış hemoroidlerin olmasıdır. Hemoroidin Belirtileri: Büyük tuvaletten sonra ağrısız kanama en sık şikayettir. Anal bölgede kaşıntı, anüs kenarında şişlikler, gaita kaçırma görülebilir. Hemoroidin Tanısı: Muayenede dış hemoroidler kolayca görülür. İç hemoroidlerin ise rektal tuşede hissedilmesi zordur çünkü oldukça yumuşaktırlar, kitle olup olmadığı incelenir. Anoskopi, Rektoskopi, Fleksibl Rektosigmoidoskopi, Kolonoskopi ile internal hemoroidler görülebilir. Hemoroidin Medikal Tedavisi: Hemoroidlerin büyük çoğunluğu ameliyatsız tedavi edilebilirler. Birinci ve ikinci derece kanayan iç hemororidler lifli diyet, gaita yumuşatıcı ilaçlar, bol sıvı alımı ile ıkınmanın engellenmesi ve oturma banyosu sayesinde tedavi edilirler. Minimal İnvazif İşlemler: Bu yöntemlerin yan etkisi az olmakla beraber nüks oranları lastik banttan oldukça yüksektir. Hemoroidektomiler: Başlıca 3 çeşit hemoroidektomi tekniği bulunur
  • Kapalı hemoroidektomi (Ferguson); Fazla hemoroid pakesi eliptik bir insizyonla çıkarılır. Sonra yara devamlı emilebilir bir sütürle kapatılır.
  • Submukuzal hemoroidektomi (Parks); Açık ile kapalı hemoroidektomi arası bir işlemdir. Daha az mukoza çıkarılır. Yara tamamen kapatılmaz, birkaç yere dikiş konur.
  • Açık Hemoroidektomi (Milligan and Morgan); Hemoroid pakesi ayrıldıktan sonra apeksine dikiş konarak bağlanır ve yara açık bırakılır.
  • Whitehead Hemoroidektomi: Hemoroid pakeleri diğer tekniklerdeki gibi dikine değil dairesel olarak, dentat çizginin üzerinde çıkarılır. Sonra kalan mukoza dentat çizgiye diklir.
  • Stapler ile Hemoroidektomi (Longo Tekniği): Diğer hemoroidektomilerin aksine fazla hemoroid pakesinin çıkarılması amaçlanmaz. Bunun yerine, sirküler stapler ile dentat çizginin üzerinden, halka şeklinde ince bir rektal mukoza kısmı çıkarılır. Bu işlem hemoroid pakelerine giden damarları da bağlar ve keser, sarkan mukozayı yukarı çeker.
   Daha detaylı bilgi için Hemoroid başlıklı yazımıza göz atın.

Anal Fissür (Akut - Kronik)

Anal fissür (makatta çatlak, yırtık), dentat line’ın distalinde, anodermdeki yırtılmalardır. Anal ağrı ve kanamanın en sık görülen nedenlerindendir. Anal fissürü başlatan şey katı gaitanın anüsten geçerken yaptığı travma-yırtıktır. Fissür ciddi ağrıya neden olur. Ağrı nedeniyle ortaya çıkan anal sfinkter spazmı, fissürün devam etmesine ve kronikleşmesine neden olur Sfinkter spazmı mukozada iskemiye ve gaita geçerken daha fazla travmaya neden olur. Fissür iyileşmeyince de daha çok ağrıya yol açar, hasta tuvalete gitmek istemez, bu da kabızlığın artmasına neden olur. Böylece bir kısır döngü ve kronik anal fissür ortaya çıkar (fissür ↔ ağrı ↔ spazmiskemi ↔ fissür). Anal fissürler primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Yukarıda anlatılan ve sertleşmiş gaita (kabızlık) ile oluşan anal fissür, primer anal fissürdür. Sekonder anal fissür başka bir hastalığa bağlı gelişir (hemen her zaman Crohn hastalığı). Primer anal fissürler %85-95 orta hat posteriorda, %5-15 orta hat anteriorda, %1 den azı orta hat dışında olur. Crohn’a bağlı fissürler multipldir ve orta hat dışındadır. Anal Fissürün Tanısı: Akut anal fissür inspeksiyonda kolayca görülür. Eğer kronikleşmişse 3 bulgu görülür (kronik anal fissür): 1) Fissürün kenarları kabarıktır ve fissür tabanında internal anal sfinkter lifleri beyaz beyaz görünür. 2) Fissürün dış ucunda skin tag görülür (cilt flaması). 3) Fissürün iç ucunda hipertrofik anal papilla görülür. Anal fissürlü hastalara ağrı nedeniyle genellikle tuşe yapılamaz, yapılmaya çalışılırsa da ileri derecede ağrılıdır. Anal fissürün tedavisi şu şekilde başarıya ulaşır; anal sfinkter spazmı bozulur (oturma banyosu veya sfinterotomi), anal mukozanın yırtılması önlenir (gaita yumuşatıcılar). Anal Fissürün Medikal Tedavisi
  • Lifli gıdalar (Bol lifli bazı gıdalar; elma, kuru erik, yeşil fasülye, bezelye, patetes, baklagiller, fıstık, badem)
  • Gaita yumuşatıcı ilaçlar
  • Oturma Banyosu
  • Topikal analjezik
  • Topikal vazodilatatör
    • Nifedipin (jel formları yut dışında bulunur, Türkiye’de yok)
    • Nitrogliserin (gliseril trinitrat) (Rectoderm, Rectogesic rektal merhem %0.4 30g tüp)
Anal Fissürün Cerrahi Tedavisi: Altın standart lateral internal sfinkterotomidir (LİS). Medikal tedaviye cevap alınamayan hastalara uygulanır. Lateral internal sfinkterotomi (LİS) sağdan ya da soldan yapılabilir. Sağ tarafta ana hemoroid pakesi olmadığı için sağ LİS tercih edilir. Parmakla ya da (4 parmak) ya da spekulum ile zorlu sfinkter dilatasyonu, sfinkter yırtılması ve inkontinansa (gaita kaçırma) neden olduğu için yapılması önerilmez.

Perianal, Perirektal (Anorektal) Apse (Abse)

Anal kriptlere açılan anal gland kanallarının tıkanması nedeniyle (bakteri-gaita tıkacı), anal bezde oluşan infeksiyon (kriptoglandüler apse), perianal apseye yol açar. Apse de kendiliğinden ya da cerrahi olarak drene olduktan sonra fistüle yol açar. Yani perianal apse ve fistülü, bir hastalığın iki ayrı safhası olarak kabul edebiliriz (apse= akut faz, fistül= kronik faz). Anal glandlar internal sfinkter ile eksternal sfinkter arasında bulunurlar (intersfinkterik). Anal glandlar, anal kript denen derin çukurlara açılır. Her anal kript iki anal kolonun arasında yer alır (Morgagni kolonları). Anal kriptin eş anlamlıları; Morgagni sinusu, Morgagni kripti, anal sinüs, rektal sinüstür. Anal kriptin ağzı dentat line hizasındadır. 8-10 anal kript glandı vardır. Perianal apse oluştuktan sonra çeşitli perirektal boşluk ve planlara yayılabilir. Her ne kadar “boşluk” dense de bu boşluklar yağ dokusu ile doludur. Anüs ve Rektum Çevresindeki Boşluk ve Planlar
  • Perianal Boşluk: Çepeçevre anüsün etrafı, lateralde kalçadaki yağ dokusuna ilerler. Üst sınırı transvers septumdur.
  • İntersfinkterik Boşluk: İnternal ve eksternal sfinkter arasındaki alan, distalde perianal boşluğa uzanır, proksimalde rektum duvarı boyunca ilerler
  • İskiorektal Boşluk-Fossa: Anüsün lateral ve posteriorunda kalır, medial sınırı eksternal anal sfinkter, lateral sınırı ischium, üst sınırı levatör ani kası, alt sınırı transvers septumdur.
  • Deep Postanal Space: İki iskiorektal fossa, rektumun arkasında, anokoksigeal ligamanın üzerinde, levatör kasın altında birleşir. Buraya derin postanal boşluk denir.
  • Supralevator Boşluk: Levatör ani kasının üzerinde, rektumun her iki tarafındaki boşluktur, arkada birleşir.
Perianal - Perirektal Apse (Abse) Sınıflaması
  • Perianal Apse (Abse): En sık görülen apsedir. Anal verge kenarında şişlik ile kendini gösterir
  • İntersfinkterik Apse (Abse): Tuşe ile palpe edilebilir, perianal ciltten fark edilmez.
  • İskiorektal (İskioanal) Apse (Abse): İntersfinkterik alandaki infeksiyon eksternal sfinkteri delip, iskiorektal boşluğa yayılmıştır. Çok büyük hacimlere ulaşabilir, buna rağmen perineden görülemez.
  • Supralevator (Pelvik) Apse (Abse): Çok nadirdir. İntersfinkterik ya da iskiorektal apsenin yukarı çıkması ile ya da Crohn hastalığında oluşur.
  • At Nalı Apse (Abse): İki taraflı (rektum arkasından birleşmiş) iskiorektal apsedir.
Perianal, Perirektal (Anorektal) Apse (Abse) Belirtileri: Anal ya da rektal bölgede devamlı, ciddi ağrı vardır. Ateş ve halsizlik sıktır. Apse kendiliğinden drene olmaya başladıysa pürülan akıntı da görülür. Perianal, Perirektal (Anorektal) Apse (Abse) Tanısı: Perianal apsede, perianal bölgede şişlik ve kızarıklık görülür ve palpe edilir. İntersfinkterik apseler, rektal tuşe ile palpe edilebilir (ağrılıdır). Daha kompleks vakalarda transrektal ultrasonografi, pelvik MR ve BT oldukça faydalıdır. Perianal, Perirektal (Anorektal) Apse (Abse) Tedavisi: Anorektal apselerin tedavisi drenajdır. Drenajdan sonra genellikle içeriye gazlı bez ucu bırakılır ama bırakılmasa da sorun olmadığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Fistül zemininde gelişmiş anorektal apselerde aynı seansta fistülotomi önerilmez, apse tedavisi yapılıp o bölgedeki ödem ve inflamasyon geriledikten sonra fistülotomi yapılmalıdır. Fistül çevresinde sellülit varsa, diyabet, kapak hastalığı ve immunosupresyonu olanlarda antibiyotik önerilir.

Anal Fistül

Anorektal apse drenajı yapılanların yarısı iyileşir, diğer yarısında anal fistül gelişir. Fistül genellikle enfekte anal kriptten başlar (iç ağız) ve dışarı açılır (dış ağız, genellikle önceki drenaj bölgesi). Anal fistüllerin içi epitelle kaplıdır. Anal Fistüllerin Sınıflandırılması (Çeşitleri) (Parks Sınıflaması)
  • İntersfinkterik Fistül: Fistül dentat line hizasından (kriptten) başlar, intersfinkterik alandan perianal cilde açılır.
  • Transsfinkterik Fistül:Fistül dentat line hizasından (kriptten) başlar, eksternal anal sfinkteri deler ve iskiorektal boşluğa girer buradan aşağı iner kalça cildine açılır.
  • Suprasfinkterik Fistül: Fistül dentat line hizasından (kriptten) başlar, intersfinkterik alanda önce yukarı çıkar, sonra sfinkter kompleksinin üzerinden atlayarak iskiorektal boşluğa girer buradan aşağı iner kalça cildine açılır.
  • Ekstrasfinkterik Fistül: Fistül genellikle kript kökenli değildir, daha yukarıdan başlar (levatörden de yukarıda), levatorü delerek iskiorektal fossaya girer oradan kalça cildine açılır.
  • Süperfisyal (yüzeyel, submukozal) Fistül: Parks sınıflamasında yer almaz. Yüzeyeldir, sfinkterler ile alakası yoktur.
Goodsall Kanunu (Goodsall Salmon Kanunu): Fistül dış ağzının yerine bağlı olarak, fistül iç ağzının nereye açılacağını gösteren kurallardır. Anüse transvers bir çizgi çekilir, çizginin önü (anterior) ve arkasına (posterior) göre konuşulur.
  1. Fistülün dış ağzı anteriorda ise, fistül radial olarak (kısa, düz bir hatla) direkt olarak anüse açılır (iç ağız).
  2. Fistülün dış ağzı posteriorda ise, fistül bir kavis çizerek içeride arka orta hatta açılır.
  3. Fistülün dış ağzı anteriorda ancak anüsten 3 cm den daha uzakta ise, bu fistüllerde bir kavis çizerek arka orta hatta açılırlar.
Anal Fistülün Belirtileri: Apse drenajından sonra geçmeyen akıntı en sık rastlanan kliniktir. Ağrı ve prurit (kaşıntı) görülebilir. Anal Fistülün Tanısı: Muayenede fistülün kabarık dış ağzı görülür. Tuşede fistül traktüsü sert olarak hissedilip (cilt ve mukoza altında) takip edilebilir. Fistül stile denen özel bir telle incelenebilir, iç ağzı stile yardımı ile palpe edilebilir ya da anoskopla görülebilir. Fistülün iç ağzı reksigmoidoskop ile de görülebilir. Kompleks fistüllerde pelvik MR oldukça faydalıdır. EUS, BT, fistülografi de yapılabilir. Anal Fistülün Tedavisi: Anal fistülü tedavi ederken iki ana hedef şudur; fistül nüks etmeyecek şekilde tedavi edilmeli anal kontinens (gaz gaita tutma) korunmalıdır.
  • İntersfinkterik Fistül: Fistülotomi + küretaj
  • Transsfinkterik Fistül: Fistül sfinkterin %30 ya da daha azını içeriyorsa sfinkterotomi yapılabilir. Yüksek trassfinkterik fistüllerde seton konmalıdır.
  • Suprasfinkterik Fistül: Her zaman seton konmalıdır
  • Ekstrasfinkterik Fistül: Fistül ağzı açılarak küretaj yapılır, gerekirse seton konur
  • Süperfisyal (yüzeyel, submukozal) Fistül: Fistülotomi + küretaj
Seton: Sfinkterin çevresi sarılarak hem bu bölgede fibrozis ile iyileşme hem de drenaj amaçlanır. İki çeşit uygulama vardır, kesici (gevşek) seton ve kesici olmayan (sıkı) seton. Bu amaçla ipek, lastik damar askıları, çelik tel vb kullanılmaktadır.

Pilonidal Sinüs (Pilonidal Hastalık, Kist)

Pilonidal sinus, intergluteal (iki kalçanın arası) aralıkta kıl içeren bir sinus ya da apse olmasıdır. Pilonidal sinüs erkeklerde kadınlardan 4 kat sık görülür, ortalama görülme yaşı 20’dir. Pilonidal sinüsün konjenital (doğuştan) olduğunu iddia edenler olsa da genel kabul gören görüş edinsel (sonradan) olduğudur. İntergluteal sulkusta bir girdap etkisi ile kıllar cilde batar (çekilir) ve cilt altında bir kıl yuvası oluşur. Bu hastalık kıllı erkeklerde, intergluteal sulkusu derin olanlarda, çok oturanlarda sık görülür, bu da pilonidal sinusun sonradan oluştuğunu gösterir. Pilonidal Sinusun Belirtileri: İntergluteal bölgede ağrı, şişlik, oturamama (apse), ara sıra akıntı. Pilonidal Sinusun Tanısı: Muayenede intergluteal sulkustaki sinus ağızları görülür, apse varsa üzerinde şişlik, kızarıklık ve hassasiyet vardır. Pilonidal Sinusun Tedavisi: Apse varsa drene edilir. Pilonidal sinusta birçok cerrahi yöntem uygulanmaktadır
  • Sinüslerin Açılıp Küretajı + Marsupiyelizasyon: Yara aylarca iyileşmez, belki de hiç iyileşmez, hastalıkatan daha kötü bir durum ortaya çıkabilir.
  • Orta Hattan Eksizyon + Primer Kapama: Nüksü oldukça yüksektir. Nüks olmadan iyileşirse hasta şanslı demektir.
  • İntergluteal Sulkusun Yanından Eksizyon + Sinüz Ağızlarının Eksizyonu: Nüksü yüksek
  • Flepli Ameliyatlar
    • Rombik Eksizyon Limberg Flep İle Kapama (RELFK): Nüksü düşük, birçok hastaya uygulanabilir, nükslerde uygulanabilir
    • Gluteus Maksimus üzerinden Fasyokutanöz Rotasyon flebi
    • Z plasti
    • V-Y Flep

Pruritus Ani (Anal Kaşıntı)

Pruitis ani (anal kaşıntı) toplumun %1-5’inde görülür, ancak bu oran daha yüksek olabilir çünkü bazı hastalar şikayetlerinden bahsetmezler. 40-60 yaş arası ve erkeklerde daha sıktır. Anal kaşıntının çoğunda altta yatan neden tam olarak anlaşılamaz (primer, idiopatik pruritis ani). İdiyopatik anal kaşıntı, muhtemelen perianal fekal kontaminasyon (anal bölgede dışkı bulaşığı kalması) ve sonuçta ortaya çıkan silme ve kaşınma sonucu travmaya nedeniyle ortaya çıkar. İdiyopatik anal prurituslu hastalarda istemsiz bir fekal kaçak olduğu düşünülür. Fekal kaçak (soiling, seepage), rektoanal inhibitör refleks anormalliği yüzünden internal anal sfinkterin kolayca gevşemesi ya da ara ara gereksiz yere gevşemesi (relaksasyonu) yüzünden oluşan sızıntıya bağlıdır. Sekonder Pruritus Ani: Başka nedenler-hastalıklar yüzünden gelişen pruritis ani (anal kaşıntı) nadir görülse de oldukça uzun bir liste bulunur.
  • Anorektal Hastalıklar: Fissür, fistül, hemoroid, proktit, anal siğil (kondilom), hidradenit, mukozal ve total rektal prolapsus, villöz adenom, kanser.
  • Gıdalar: Kahve, domates, bira, kola, çay, yer fıstığı, süt ürünleri, turunçgiller, çikolata, üzüm.
  • Allerji: Krem, fitil vb
  • Anal Bölgeyi Tutan Cilt Hastalıkları: Psöryazis, egzema, lichen planus, lichen simplex,
  • Bakteriyel İnfeksiyon: Anal sifiliz, corynebacterium minutissimum, impetigo, fronkül, karbünkül
  • Mantar: Candida albicans
  • Viral: Anal siğil (Condyloma acuminata)
  • Parazit: Enterobius vermicularis (kıl kurdu), uyuz (sarcoptes scabei)
  • Diyare: Sıvı gaitayı temizlemesi zordur. Bu yüzden inflamatuar bağırsak hastalıklarında sık karşılaşılr.
  • Anal Kaçak (Anal Soiling, Anal Seepage): Cilt sürekli temiz tutulamaz. En çok anal fissür, fistül ve hemoroid ameliyatının komplikasyonu olarak gelişir. Hasta sürekli kilotunda kirlenme görür (hafif kaçırma olur).
  • Diyabet: Özellikle kontrolsüz diyabet. Ayrıca diyabetlilerde anal kandidiasis daha sık görülür (mantar infeksiyonu).
  • Eşcinsellerde: Gay bowel syndrome: Herpes simplex, molluscum contagiosum, shigellosis, camoylobacter, cryptosporidium, chlamidia, amebiasis, giardiasis, enterobius vermicularis, candidiasis, tüberküloz, strongyleideus, salmonella, yersinia, uyuz, sifiliz, viral hepatit, anal kondilom (siğil). Sfinkter yetmezliği (nöropati) de kaçırmaya neden olur.
Pruritis Aninin (Anal Kaşıntı) Tanısı: Hastanın şikayetleri dinlenir, muayene edilir ve anoskopi yapılır. Bunlara göre ilave laboratuvar testleri ya da kolonoskopi istenir. Pruritis Aninin (Anal Kaşıntı) Tedavisi: Anal kaşıntıya neden olan bir hastalık bulunursa buna yönelik tedavi yapılır. İdiyopatik Pruritis Ani (Anal Kaşıntı) düşünülenlerde tedavi: Anal hijyen artırılır.
  • Bunun için anal bölge nemli kalmamalı, temiz tutulmalıdır. Temizlik yapılırken kaliteli tuvalet kağıdı kullanılmalı, aşırı silmemelidir. Daha da iyisi yıkamak ve sürtmeden kurulamak, ılık-soğuk saç kurutma makinesi kullanmaktır.
  • Nemliliğe sebep olacak dar giysiler giyilmemeli, pamuklu iç çamaşır tercih edilmelidir.
  • Anal cildi korumak yani ciltte bir bariyer oluşturmak için çinko oksit’li kremler kullanılabilir (Çinko oksit %15 pomad).
  • Ciddi kaşıntılarda hidrokortizolu kremler kullanılabilir (Kortos krem, Hipokort forte krem-pomad %1).
  • Gece, kaşıntısı artan hastalara antihistaminik (örneğin difenhidramin) verilebilir.
  • Topikal düşük doz kapsaisinin kullanıldığı bir çalışmada (%0,006), %70 hastada kaşıntının azaldığı görülmüştür. Bu çalışmada pomad hastane eczanesinde özel olarak hazırlanmıştır. Piyasadaki pomadlar bu şekilde bir kullanıma uygun değildir.
  • Kaşıntıya neden olduğu düşünülen gıdalar kısıtlanabilir (Kahve, domates, bira, kola, çay, yer fıstığı, süt ürünleri, turunçgiller, çikolata, üzüm).
  • Gaita kaçağı tespit edilmişse (fecal soiling, soilage, seepage) diyete lif eklenir gerekirse antidiyareik ilaçlar kullanılır.
  • Cerrahi: Radial anal cilt katlantıları (skin creases, ridges) oluşmuşsa ve temizliğe engel oluyorsa, bu katlantılar yüzeyel olarak çıkarılabilir. Hasta yukarıdaki tedavi (anal hijyen) ile rahatlamışsa, cilt katlantılarının çıkarılması gereksizdir.

Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa, kronik inflamatuar bir cilt hastalığıdır. Ciltteki “apokrin” ter bezlerinden kaynaklanır. Hidradenitis suppurativa, Verneuil hastalığı (1854 de tanımlamış) ya da akne inversa olarak da adlandırılır. Hidradenitis suppurativa, genellikle aksilla (koltuk altı), inguinal bölge (kasıklar), anüs çevresi (perianal) ve perinede görülür. Bu bölgede birçok ağrılı çıbanlar çıkar, apse olur, sonra delinir ve bir daha iyileşmezler, sürekli akıntıya neden olurlar. Bu çıbanlar köstebek yuvası gibi birbirlerine tünellerle bağlanırlar. Hastalık ciltte (dermis) sınırlıdır, cilt altı yağlı doku ya da kas tabakasına uzanmaz. Lezyonlar kronikleştiğinde bile ağrılıdır ve hastanın yaşam kalitesini bozar. Hidradenitis suppurativa bulaşıcı değildir, yetersiz hijyenin neden olduğu enfeksiyondan kaynaklanan bir hastalık değildir. Peki nedir ? Başlıca üç tip ter bezi bulunur. Ekrin (eccrine), apokrin (apocrine) ve apoekrin (apoeccrine) ter bezleri. Ekrin ter bezleri vücudun hemen her yerinde bulunur, apokrin ter bezlerinin 10’da biri büyüklüğündedir, cildin yüzeyine yakında bulunur ve direkt olarak cilde açılır. Ekrin ter bezlerinin ürettiği ter kokusuzdur, hafif tuzludur. Ekrin ter bezleri vücudun sıcaklığını düzenler (termoregülasyon), sıvı ve elektrolit atılımını sağlar (excretion) ve ciltte asit bir manto oluşturarak zararlı bakterilerden korur (protection). Apokrin ter bezleri şuralarda bulunur; aksilla (koltuk altı), kasıklar, perine (anogenital bölge), areola, meme altı katlantısı, kulak, göz kapakları. Ekrin ter bezlerinden farklı olarak direkt cilde açılmak yerine, apokrin bezler kıl folikülünün kıl kanalına açılırlar (pilary canal). Puberte öncesi apokrin ter bezleri küçük ve inaktiftirler (çalışmazlar). Apokrin ter bezlerinin teri kokuludur, ekrin bezlerdekinden daha yoğundur ve cilt florasındaki bakteriler için besin içerir. Bu terin kokmasının sebebi bakterilerdir. Eskiden hidradenitis suppurativanın nedeninin, ter bezi kanalının tıkanması olduğu düşünülürdü. Günümüzde hidradenitis suppurativanın, apokrin ter bezlerinin açıldığı kıl follikülünün tıkanmasına bağlı olduğu gösterilmiştir. Hidradenitis Suppurativanın Belirtileri: Hastalık ciltte ilk olarak bir infeksiyon, karbonkül (çıban), fronkül (birsürü çıban) gibi başlar. Daha sonra bu lezyonlar patlar, püden daha az yoğun ve beyaz bir sıvı drene olur. Bu lezyonlar iyileşmez ve aralarında birçok sinuslar oluşur, iyileşemeyen yaralarda skar dokusu (nedbeleşme) ortaya çıkar. Hastalık, oldukça geniş bir bölgeyi tutabilir; örneğin tüm aksilla, kasığın tamamı, hem aksilla hem kasıklarda beraber hastalık görülebilir. Lezyonlar ağrılıdır, hastanın hareket etmesini zorlaştırır. Hidradenitis Suppurativanın Tanısı: Hastalığın 3 tipik özelliği vardır.
  • Tipik Lezyonlar: Multipl, inflame, derin nodüller, bunları birbirine bağlayan sinuslar, fibrotik yapılar.
  • Tipik Bölgeler (Lokasyonlar): Aksilla (koltuk altı), kasık, perianal, perine, inframammarian (meme altı) katlantı.
  • Nüksler ve Kroniklik
Hidradenitis suppurativanın Tedavisi: Her ne kadar antibiyotik tedavisi, topikal antiseptikler, fenol injeksiyonu, kriyoterapiden bahsedilmekte ise de hidradenitis suppurativada altın standart cerrahidir. Akut apseler, üzeri açılarak drene edilir, tüm kronik fistüller kanülüze edilip üzerleri açılır ve granülasyon dokuları, fistülün kenarları debride edilir ve açık yara bakımı yapılır. Debridman yapılırken cilt altı yağlı dokuya inilmesi gerekmez, inilmemelidir de. Çünkü hastalık ciltte sınırlıdır. Debridman aralarında kalan sağlam cilt adacıklarından, zamanla epitelizasyon ilerler. Eğer hastalık sınırlı bir alanda ise ve eksizyona uygunsa, lezyon eksize edilip primer olarak kapatılması gayet uygun bir yaklaşımdır.

Hemoroid >