Tiroid Anatomisi, Fizyolojisi, Hormonları

Tiroid Bezi
Tiroid bezi
Tiroidin Arter ve Sinirleri
Tiroidin Arter ve Sinirleri: Süperior tiroid arter (arteria thyroidea superior), inferior tiroid arter (arteria thyroidea inferior), süperior laringeal sinir (nervus laryngeus superior), inferior laringeal sinir (nervus laryngeus inferior-recurrens)
Hipotalamus - hipofiz - tiroid aksı (hypothalamic-pituitary-thyroid axis)
Hipotalamus - hipofiz - tiroid aksı (hypothalamic-pituitary-thyroid axis)

Tiroid Anatomisi

Tiroid bezi (ya da tiroid), boyun ön kısmında, bir isthmus (kıstak) ile bağlanmış iki lobdan oluşan endokrin bir bezdir (hormon üretir). Boynun önünde adem elma’sının altında bulunur (2-4 trakeal kıkırdaklar arasında). Her bir lob yaklaşık 5x3x2 cm dir (yükseklik, genişlik, derinlik). Tiroid Latince kalkan demektir (Latince “thyroides”, İngilizce “thyroid”). Türkçe’de kalkan bezi olarak adlandırılır.

Piramidal Lob: İstmustan yukarıya doğru uzanan piramidal lob insanların %50 sinde bulunur. Piramidal lob ya da ince bir epitelyal tüp, fibröz bir kord ya da tiroglossal kanal, dil kökündeki foramen çekuma kadar uzanabilir. Çünkü tiroid bezi embriyolojik olarak dil kökü yakınında, farinks tabanından gelişir ve aşağı iner (ductus thyroglossus boyunca). Ductus thyroglossus doğumdan sonra kaybolur (normalde). Ancak tam kaybolamazsa tiroglossal kist ya da foramen çekuma bir fistül şeklinde de kalabilir (tiroglassal fistül).

Lingual Tiroid: Tiroid bezinin dil kökü civarından oluştuğunu söylemiştik. Tiroid bezi dil ile bağlantılı kalırsa buna lingual tiroid denir.

Zuckerkandl’s Tubercule: Tiroid loblarının posteriorunda (arka), Berry ligamanının hemen lateralinde, tiroid bezinin piramidal bir çıkıntısıdır. Bu çıkıntının önemi, inferior laringeal sinirin, Zuckerkandl tüberkülünün hemen posterior veya posteromedialinden geçmesidir. Yani Zuckerkandl tüberkülü, inferior (rekürren) laringeal siniri bulmak için bir işaret (hatta bazılarına göre bir ok) gibidir. Bulunma yüzdesi kadavra çalımalarında %84, cerrahi çalışmalarda %69 olarak görülmüştür (ortalama %76,5).

(Review of surgical anatomy of tubercle of Zuckerkandl and its importance in thyroid surgery, S Viveka, Year : 2018 | Volume : 5 | Issue : 2 | Page : 91-95, Chrismed Journal of Health and Research)

Tiroid Bezinin Kapsülleri

Tiroidin Gerçek Kapsülü (Anatomik Kapsül, İçte); tiroid bezini örten, ona yapışık, septaların arasına giren, hatta tiroidin stromasını oluşturan bir bağ dokusu yapısıdır.

Tiroidin Yalancı Kapsülü (Cerrahi Kapsül, Dışta); anatomik kapsülün dışında , tiroidi saran daha gevşek bir bağ dokusudur. Derin servikal fasyanın uzantısıdır.

Berry Ligamanı (Suspensory Ligament of Berry): Yalancı (cerrahi, dış) kapsül, kalınlaşarak, tiroid lobunu (medialinden), krikoid kıkırdağa sağlam bir biçimde bağlar. Tiroid bezinin yutkunmakla hareket etmesinin nedeni bu ligamandır ve güçlü bağlantıdır. Bu ligamentin asıl önemi ise; inferior (rekürren) laringeal sinirin, Berry ligamentine 1-2 mm uzaklıktan larinkse girmesidir. Ayrıca Berry ligamentinin içinden birkaç ince (milimetrik) arter tiroid bezine girer. Bu küçük arterlerin mosquito pens ile tutulup bağlanması gerekir. Damarlar bağlanmadan kesilirse, kanar ve kesik damar ucu dokunun içine kaçar. Sonuç olarak da lobektomi - total tiroidektomi yaparken sinir yaralanması en çok bu son aşamada oluşur.

Tiroidin Arterleri

Tiroid bezinin sağlı sollu iki çift arteri vardır.

Arteria Thyroidea Superior: Arteria carotis externanın ilk dalıdır. Süperior tiroid arterin orjini, karotisin dallanması civarındadır (hizası, biraz üstü, biraz altı). Tiroidin üst polüne ulaştığında iki dala ayrılır (ramus glandularis anterior - posterior). Anterior dal tiroid bezinin üst kısmından devam eder diğer tarafla birleşir (anastomoz yapar). Arka dal, üst paratiroid beze dal verir ve a. tiroidea inferioer ile anastomoz yapar.

Arteria Thyroidea İnferior: A. subclavia > truncus thyrocervicalis > 1. A. suprascapularis, 2. A transversa cervicalis, 3. A. thyroidea inferior (uç dal). İnferior tiroid arter, tiroid lobunun orta posteriorunda, 2-3 dala ayrılır. İnferior (rekürren) laringeal sinir, inferior tiroid arterin dallarının arkasından, önünden veya arasından geçer. Ameliyat sırasında rekürren laringeal sinir bu bölgede aranır - bulunur. İnferior tiroidin en alt dalı, inferior paratiroid bezi besler.

Arteria Thyroidea İma: %3-10 görülen bir varyasyondur. Tektir (çift değildir). Orijini, brakiosefalik arter, arkus aorta ya da sol common carotis arteridir. Trakeanın önünde seyredip istmus civarında tiroide girer. Önemi trakeostomi açarken kanayabilmesidir.

Tiroidin Venleri

Tiroid bezini üç ven çifti drene eder, a. thyroidea superior, media, inferior

  • A.Thyroidea Superior: İnternal jugular vene dökülür
  • A.Thyroidea Media: İnternal jugular vene dökülür
  • A.Thyroidea İnferior: Sağ ve sol brakiosefalik venlere dökülür

Tiroidin Sinirleri

Hem süperior laringeal sinir hem de inferior (rekürren) laringeal sinir, nervus vagusun dallarıdır.

N. vagus 10. Kranial sinirdir (kafa çiftidir). Spinal aksesuar nukleus (medulla oblobgata) > foramen jugulare > carotid sheath (boyun; internel karotis arter ve internal juguler ven arasında) > güğüs > abdomen

Süperor Laringeal Sinir

Superior laringeal sinir vagusun bir dalıdır. Krikotiroid kaslar, superior laringeal sinir tarafından innerve edilir (eksternal dalı). Tüm diğer intrinsik laringeal kaslar, inferior (rekürren) laringeal sinir tarafından innerve edilir.
Superior laringeal sinirin iki dalı vardır

  • Superior Laringeal Sinirin Eksternal Dalı (=Eksternal Laringeal Sinir): Motor sinirdir, krikotiroid kası innerve eder.
  • Superior Laringeal Sinirin İnternal Dalı (=İnternal Laringeal Sinir): Duyusal sinirdir, laringeal mukozayadan delen duyusal liflerden oluşur.

Süperior laringeal sinir, farenksin iki yanında, internal karotid arterin arkasından aşağı ilerler ve iki dala ayrılır. İnternal laringeal sinir, tirohiyoid membrandan larinks içine girer ve mukozada dağılır. Eksternal laringeal sinir krikotiroid kas içinde dağılır (bu kası innerve eder).

Eksternal dal, krikotiroid kas vasıtası ile vokal kordları gerginleştirerek ses perdesini yükseltir.
Tiroidektomilerden sonra superior laringeal sinir yaralanması oranı %4 civarında bildirilmektedir.
Eksternal laringeal sinir tek taraflı yaralandığında sesin perdesinde düşme (ince seslerde sorun olması, bağıramama), patlayıcı seslerde soruna neden olur (P, T sesleri)
Eksternal laringeal sinir iki taraflı yaralandığında; seste yorulma ve kısılmaya neden olur. (hoarseness). İki taraflı yaralanmalarda vokal kordlar birbirlerinden bir miktar uzakta kalır aspirasyona neden olabilir (özellikle sıvı gıdalar içilirken).

İnferior (Rekürren) Laringeal Sinir

İnferiror laringeal sinire rekürren (geri dönen) denmesinin nedeni; vagus aşağı inerken, inferior laringeal sinirin, vagustan ayrıldıktan sonra yukarı çıkmasıdır.

Sağ inferior (rekürren) laringeal sinir, sağ subklavyan arter hizasında vagustan çıkar > sağ subklavyan arterin önünden geçer ve > hemen arterin, önce altından sonra arkasından geri döner > trakeaözofageal oluktan yukarı çıkar > inferior konstriktör kasın altından larinkse girer (krikotiroid bileşkenin arkasından).

Sol inferior (rekürren) laringeal sinir, arkus aorta hizasında vagustan çıkar > arkus aortanın önünden geçer ve > hemen arkusun, önce altından sonra arkasından geri döner > trakeaözofageal oluktan yukarı çıkar > inferior konstriktör kasın altından larinkse girer (krikotiroid bileşkenin arkasından). Sol rekürren laringeal sinir, arkus aortanın altından döndüğü için, sağdakinden daha uzundur.

İnferior (rekürren) laringeal sinirler; larinksin tüm intrinsik kaslarını innerve eder (Krikotiroid kas hariç. Krikotiroid kası superior laringeal sinir innerve eder). Larinksin intrinsik kasları, sesin oluşmasını sağlar. Bu yüzden rekürren laringeal sinirin yaralanması, ipsilateral (aynı taraftaki) vokal kordun paralizi (felç) ya da parezisine (güçsüzlük) neden olur.

Paratiroid Bezler

Paratiroid bezler 4 tanedir (iki çift), tiroid bezinin lateral loblarının arkasında bulunur. Tiroid bezin dışında, tiroid kapsülünün içindedir. Kirli sarı, yassı ve oval şekillidir (mercimek gibi).

  • Süperior (Üst) Paratiroid Bezler: Embriyolojik olarak dördüncü faringeal poştan (pouch) oluşur ve sonra aşağı iner. Yerleri nisbeten sabittir; inferior tiroid arterlerin, tiroid bezine girişinden yaklaşık 1 cm daha yukarıdadır (krikoid kıkırdağın alt kenarı).
  • İnferior (Alt) Paratiroid Bezler: Embriyolojik olarak dördüncü faringeal poştan (pouch) oluşur ve sonra aşağı iner. İnferior paratiroid bezlerinin yeri daha değişkendir, genellikle tiroid bezinin alt kutuplarına yakın bulunur. Nadiren, bezler üst mediastene kadar inebilir.

Paratiroid bezler, renk ve yapı olarak yağ dokusuna benzer. Bazan çıkarılan dokunun paratiroid bez mi yoksa yağ dokusu mu olduğundan emin olunamaz. Cerrah, dokuyu serum fizyolojiğin içine atar. Doku yüzme biliyorsa (batmıyorsa) yağ dokusudur, doku yüzme bilmiyorsa (batıyorsa) paratiroid bezidir ve genellikle sternokleidomastoid kas içine, bıçak kıyması şeklinde reimplante edilir.

Paratiroid bezler, paratiroid hormonu salgılar (PTH). PTH kan kalsiyumunu yükselten bir hormondur. Tiroid bezi çıkarılırken, paratiroid bezlerinin de çıkarılması hipoparatiroidi’ye, o da hipokalsemiye neden olur (kan kalsiyumunda düşme).

Tiroid Hormonları

Tiroid bezinin görevi tiroid hormonlarını üretmektir.

  • Tiroid hormonları metabolizma hızını artırır. Glikojenolizi arttırır, hepatik glukoneogenezi artırır, bağırsaktan glikoz absorbsiyonunu artırır, kolesterol sentez ve yıkımını artırır.
  • Birçok organın çalışmasına etki eder. Kalpte pozitif inotrop ve kronotropik etki eder, gastrointestinal motiliteyi artırır, kemik ve protein turnoverini (ciro) artırır. Hipertiroidi (tiroid hormonlarının fazla olması) de diyare, hipotiroidide (tiroid hormonlarının az olması) konstipasyon olur.
  • Çocuklarda büyüme ve beyin gelişimi için gereklidir (fetal dönem dahil).

Tiroid hormonları iyotlu aminoasitlerdir (tirozin den üretilir). T3: 3,5,3’-triiodotironin (üç iyotlu), T4 tiroksin (4 iyotlu). Tiroid hormonları, tiroid bezi içinde, tiroglobulin denen proteine bağlı olarak sentezlenir ve depolanır. Tiroid hormonları kanda hem tiroglobuline bağlı hem de serbest olarak bir denge içinde dolaşırlar. Ancak sadece serbest tiroid hormonları hücre içine girer ve etkilerinin gösterirler. Serbest tiroid hormonları O2 tüketimini, vücut sıcaklığını, kalp hızını ve metabolizmayı artırır (karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması hızlanır). Tiroid bezinin çalışması ve dolayısıyla tiroid hormonu salgılanması, ön hipofizden (adenohipofiz) salgılanan TSH ile kontrol edilir (tiroid stimülan hormon). TSH ise hipotalamustan salgılanan TRH ile kontrol edilir (tirotropin releasing hormon). TRH, TSH salınımına, TSH da T3, T4 salınımına neden olur. T3 ve T4 ise TSH ve TRH salınımını baskılar. Bu kontrol mekanizmasına “hipotalamus-hipofiz-tiroid aksı” denir (hypothalamic-pituitary-thyroid axis).

Ön Hipofiz (Adenohipofiz) Hormonları

  1. FSH (folikül stimulan hormon)
  2. LH (lüteinizan hormon)
  3. Prolaktin (süt salgılatıcı)
  4. Büyüme hormonu (growth hormon)
  5. ACTH (adrenokortikotropik hormon)
  6. TSH (tiroid stimülan hormon).

Arka Hipofiz Hormonları

  1. ADH (antidiüretik hormon vazopressin)
  2. Oksitosin (doğumu kolaylaştırıcı, süt salgılatıcı)