Ülseratif Kolit Tedavisi

Ülseratif kolitin tedavisinde iki aşama bulunur, hastalığın remisyona sokulması (başlangıç tedavisi) ve sonrada remisyonun devam etmesinin sağlanmasıdır (idame tedavisi). Tedavi, yukarıda bahsedilen hastalığın ciddiyetine ve komplikasyonlara göre seçilir.

Remisyon, hastalığın kontrol altına alınması demektir. Ülseratif kolitin de içinde olduğu kronik hastalıklarda, hastalığın tamamen yok edilmesi mümkün olmayabilir.

Ülseratif Kolit Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

  • Topikal (Rektal) Mesalamine (5-ASA türevidir)
  • Topikal (Rektal) Glukokortikoidler
  • Oral 5-ASA (5-amino salisilik asit) Türevleri
    • Sülfasalazin tablet
    • Mesalamine tablet
  • Oral Glukokortikoidler
    • Budesonid
    • Prednizon, prednizolon
  • Sistemik glukokortikoidler
  • Anti tümör nekrozis faktör (TNF) ajanlar (infliximab)
  • Siklosporin
  • Vedolizumab (Biyolojik ilaç grubudur (Monoklonal Antikordur (MAb))
  • Geniş spektrumlu antibiyotikler

Ülseratif Proktit - Proktosigmoidit Tedavisi

  • Hafif hastalıkta ilk seçenek topikal (rektal) mesalamine
  • 4 haftalık rektal mesalamine yetmezse, rektal glukokortikoid, oral 5-ASA, oral glukokortikoid eklenir.

Orta Şiddette Ülseratif Kolit Tedavisi

  • Vedolizumab (MAb). Buna azatioprin (immünomodülatör) ve/veya glukokortikoid eklenir
  • Diğer bir seçenek; anti TNF alfa bir ilaçtır. Buna azatioprin (immünomodülatör) eklenebilir.

Ciddi (Şiddetli) Ülseratif Kolit Tedavisi

  • Hastaneye yatış gerekir
  • Oral gıdayı tolere edebiliyorsa, oral beslenmeye devam edilebilir. Toksik megakolon şüphesi varsa oral gıda kesilmelidir.
  • Parenteral sıvı ve elektrolit tedavisi gereklidir. Oral beslenme yetersiz ise TPN de eklenmelidir.
  • Gerekirse (Hb < 9 g/dl) kan verilir
  • Antibiyotik: Peritonit bulgusu varsa, ateş > 37,8, fulminan kolit ya da toksik megakolon şüphesi varsa parenteral geniş spekturumlu antibiyotik verilmelidir (örneğin siprofloksasin + metranidazol).
  • Verilmemesi gereken ilaçlar;  5-ASA ve NSAID (nonsteroid antienflematuar) ilaçlardır. 5-ASA nın şiddetli ülseratif kolit atağında faydası yoktur. NSAID kullanımının ise şiddetli ülseratif kolit gelişimini kolaylaştırdığı düşünülmektedir.
  • Sistemik Glukokortikoid. 3-5 gün sonra düzelmezse infliksimab veya siklosporin eklenir. Yine de düzelme olmazsa acil cerrahi uygulanır (total-subtotal kolektomi + uç ileostomi).

Fulminan (Ülseratif) Kolit Tedavisi

  • Ciddi (şiddetli) ülseratif kolit tedavisi gibidir
  • Hastaneye (yoğun bakıma) yatış
  • Oral gıda kesilir, intravenöz sıvı verilir, geniş spektrumlu antibiyotik verilir, sistemik glukokortikoid başlanır
  • 3-5 günde sistemik glukokortikoide cevap alınmazsa infliksimab veya siklosporin eklenir.
  • Yine de düzelme olmazsa acil cerrahi uygulanır (total-subtotal kolektomi + uç ileostomi).

Toksik Megakolon Tedavisi

  • Ciddi (şiddetli) ülseratif kolit tedavisi gibidir
  • Hastaneye (yoğun bakıma) yatış
  • Oral gıda kesilir, intravenöz sıvı verilir, geniş spektrumlu antibiyotik verilir, sistemik glukokortikoid başlanır
  • 3-5 günde sistemik glukokortikoide cevap alınmazsa infliksimab veya siklosporin eklenir.
  • Yine de düzelme olmazsa acil cerrahi uygulanır (total-subtotal kolektomi + uç ileostomi).

Kolon Perforasyonu Tedavisi

  • Acil cerrahi uygulanır (total-subtotal kolektomi + uç ileostomi)
  • Ülseratif Kolitte Acil Cerrahi Tedavi

Acil Cerrahi Endikasyonları

  • Kolonik perforasyon
  • Ciddi kolorektal kanama
  • Toksik megakolon
  • Medikal tedaviye cevap vermeyen fulminan kolit

Hatırlatma

  • Subtotal Kolektomi: Çıkan kolon + transvers kolon + inen kolon çıkarılır (sigmoid kolon, rektum ve anal kanal kalır)
  • Total Kolektomi: Çıkan kolon + transvers kolon + inen kolon + sigmoid kolon çıkarılır (rektum ve anal kanal kalır)
  • Total Proktokolektomi: Çıkan kolon + transvers kolon + inen kolon + sigmoid kolon + rektum çıkarılır (sadece anal kanal kalır)

Ülseratif kolitte günümüzde uygulanan klasik acil cerrahi girişim; total-subtotal kolektomi + uç ileostomi dir. Kalan sigmoid kolon ya da rektum gömülebilir (Hartmann prosedürü) ya da mukus fistülü uygulanabilir. Sigmoid kolon ve rektum her zaman hasta olsa da, cerrahiden sonra hızlı bir düzelme gözlenir. Bu nedenle total proktokolektomi yapma zorunluluğu bulunmaz.

1950’li yıllardan önce, fulminan kolit ve toksik megakolonda en sık uygulanan cerrahi, sadece diversiyon ileostomisiydi. Ancak ileostomiye rağmen, bırakılan kolonda perforasyon oranı ve dolayısıyla mortalite yüksekti. Bu nedenle subtotal-total kolektomi + ileostomiye geçiş oldu. Ancak subtotal-total kolektomi sırasında meydana gelen (iatrojenik) kolon perforasyonları nedeniyle, Turnbull 1971 yılında yayınlattığı yazısında daha basit bir işlem önerdi. Turnbull, laparotomi yapmaksızın, epigastrik bölgeden bir orta hat insizyonu ile transvers kolonun ön yüzünü cilde ağızlaştırarak transvers kolostomi ve sağ alt kadranda yaptığı paramedian bir insizyonla loop ileostomi uyguladı. Turnbull’un amacı kolonun dekompresyonu sağlamak, ve total kolektomiyi elektif olarak yapmaktı. Kolonun dekompresyonunun yanı sıra kendi deyimi ile bonus olarak toksik megakolonun da birçok hastada hızlıca gerilediğine şahit oldu. Ancak Turnbull prosedürünün kanama riskini artırdığı ve gelişen cerrahi tecrübe ile beraber mortalitesinin subtotal-total kolektomiden fazla olması nedeniyle günümüzde sadece gebe ve komorbiditesi yüksek olan hastalarda tercih edilebilmektedir. Turnbull prosedüründe uygulanan kolostomi tekniğine blowhole kolostomi denir. Kolonun sadece ön yüzü sırasıyla peritona, fasyaya dikilir, sonra kolon açılarak cilde ağızlaştırılır. Klasik loop kolostomide olduğu gibi tüm kolon cilt seviyesinin üzerine çekilmez, zaten istense de çekilemez.

Ülseratif Kolitte Elektif Cerrahi Tedavi

Ülseratif kolitin 2 ana tedavisi bulunur. Uzun süreli medikal tedavi (ilaç) ve elektif cerrahi tedavi. Başlıca 4 tip elektif cerrahi tedavi bulunur ve bu cerrahilerin hepsi açık, laparoskopik ve robotik olarak uygulanabilir.

Elektif Cerrahinin Türleri

  1. Proktokolektomi + rektal mukozektomi + ileal poş anal anastomoz
  2. Proktokolektomi + ileal poş distal rektal anastomoz
  3. Total kolektomi + ileorektal anastomoz
  4. Total proktokolektomi + uç ileostomi (Brooke (kalıcı, formal) uç ileostomi)
  5. Total proktokolektomi + uç ileostomi (Kock (kontinent) ileostomi)

Elektif Cerrahi Endikasyonları

  • Medikal tedaviye rağmen semptomların devam etmesi
  • Hastanın medikal tedaviyi tolere edememesi
  • Displastik ve adenomatöz poliplerin gelişmesi
  • Hastalığın süresi; 8-10 yıldan sonra, her sene kanser riski %0,5-1 artar.

Elektif Cerrahinin Komplikasyonları

  • Anal darlık
  • Poş yetmezliği (pouch failure, çeşitli nedenlerle poşun kullanılamaması ve eksize edilmesi)
  • Fekal inkontinans
  • Poşta ve rektum güdüğünde kanser gelişmesi
  • Erkekte impotans ve retrograd ejakülasyon
  • Kadında infertilite (pelvik adezyonlar, yapışıklıklar)
Ülseratif Kolitte Uygulanan Cerrahi Metodların Avantaj ve Dezavantajları
Cerrahi Metod Avantajları Dezavantajları
Proktokolektomi + rektal mukozektomi + ileal poş anal anastomoz - Anal defekasyon (+)
- Rektum mukozası dahil tüm hastalıklı bağırsak (doku) çıkarılmışun2
- Karmaşık ameliyat
- Transanal elle anastomoz
- Genellikle iki ameliyat (koruyucu ilostomi açılırsa)
- Erkekte impotans ve retrograd ejakülasyon (pelvik sinir yaralanması)
- Kadında infertilite riski (pelvik adezyon)
- Poşit riski (+)
- Günlük defekasyon sayısı fazla
- Fekal inkontinans riski var
Proktokolektomi + ileal poş distal rektal anastomoz - Anal defekasyon (+)
- Rektum mukozası hariç tüm hastalıklı kolon (doku) çıkarılmış
- Daha kolay ameliyat (Staplerle anastomoz, elle anal anastomoz dan daha kolay)
- Fekal inkontinans riski düşük
- Genellikle iki ameliyat (koruyucu ilostomi açılırsa)
- Erkekte impotans ve retrograd ejakülasyon (pelvik sinir yaralanması)
- Kadında infertilite riski (pelvik adezyon)
- Poşit riski (+)
- Günlük defekasyon sayısı fazla
- Kalan rektum mukozasında kanser riski var
- Rektoskopi takibi gerekir
Total kolektomi + ileorektal anastomoz - Anal defekasyon (+)
- Kolay ameliyat (Staplerle ya da elle anal anastomoz)
- Fekal inkontinans riski yok
- Günlük defekasyon sayısı anal anastomozlardan daha azdır
- Geride bırakılan rektumda ülseratif kolit devam edebilir
- Rektum kanseri gelişebilir
- Rektoskopi takibi gerekir
Total proktokolektomi + uç ileostomi (Brooke (kalıcı, formal) uç ileostomi) - Tüm hastalıklı kolon çıkarılır
- Tek ameliyat
- Kolay ameliyat
- Stoma (ilestomi) mevcut
- İleostomi kontinent değil (torba takmak zorunludur)
Total proktokolektomi + uç ileostomi (Kock (kontinent) ileostomi) - Tüm hastalıklı kolon çıkarılır
- Tek ameliyat
- İleostomi kontinent (poş mevcut, torba takmak gerekmez)
- Zor ameliyat (kontinent poşun oluşturulması)
- Stoma (ileostomi) mevcut
- İleostomi kontinent ancak poşu entübe ederek boşaltmak gerekir
- Poşit gelişebilir