Apendiks Hastalıkları (Özet)

Apendiks Anatomisi ve Fonksiyonu

Apendiks çekumun solucan şeklinde (vermiform) bir uzantısıdır (ince kör bir tüptür). Çekum, karın sağ alt tarafında bulunan, kese şeklinde, kolonun (kalın bağırsağın) ilk bölümüdür. Çekum kese şeklinde olduğu için kör bağırsak da denir. Apendiksin diğer adları; appendix vermiformis (vermiform appendiks), cecal (caecal) apendix, vermix ve vermiform process dir. Uzunluğu yaklaşık 5-10 cm kadardır (1-25 cm olabilir). Sağlıklı apendiks çapı 6 mm'yi geçmez. Apendiküler arter isminde ayrı bir arteri vardır (ileokolik arterden gelir). Venleri ileokolik vene o da superior mezenterik vene dökülür. Eskiden apendiks neredeyse her karın ameliyatında gerekli olsun olmasın çıkarılırdı (apendektomi, ya hasta ileride apandisit olursa!). Günümüzde aşağıdaki nedenlerden dolayı apendiks artık gerekmediği sürece çıkarılmamaktadır. Apendiksin Görevleri (Apendiks Ne İşe Yarar)

• Bazılarına göre kalıntı (artık, vestigial) gibi kabul edilse de apendiksin bazı işlevleri olduğu gösterilmiştir
• Fetüste, apendiks biyolojik amin ve peptid yapılı hormonlar salgılar ve vücut dengesine (homeostazis) katkıda bulunur.
• Bağırsak florasının bir rezervuarıdır. Bir hastalık nedeniyle bağırsak florası bozulduğunda (dizenteri, kolera, clostridium difficile gibi), faydalı bakteriler apendiksten tekrar çoğalırlar.
• Apendiks lenfoid bir organdır ve B lenfositlerinin olgunlaşmasına ve antikor (Ig A) üretimine katkıda bulunur. Bu fonksiyon gençlerde en fazladır, yaşlılıkla beraber dereceli olarak azalır.
• Apendiks, bağırsaktan yapılan yeni mesane ile cilt arasında idrar tutmaya yarayan bir köprü gibi kullanılabilir. Yine üreter için, yedek parça gibi kullanılabilir.

Akut apandisit akut karının en sık nedenidir. Bireylerin yaşamı boyunca akut apandisit nedeni ile ameliyat edilme oranı %7’dir.

Apandisit ve Apendektominin Tarihçesi

İlk apendektomiyi 1736 yılında Claudius Amyand yaptı (Fransız kökenli İngiliz Cerrah1660-1740). Amyand, 11 yaşında bir erkek çocuğunu, skrotal herni ve fekal fistül nedeni ile ameliyat etti. Herni kesesinin içinde ucundan delinmiş apendiks bulunuyordu. Amyand apendiksi aldı, herniyi onardı. Bu yüzden günümüzde de herni kesesinin içinde apendiks bulunmasına Amyand hernisi denmektedir. Bundan sonra yaklaşık 150 sene apendiksin ve akut apandisitin önemi anlaşılamadı. 1824 ve 1827 yıllarında iki ayrı Fransız doktor yaptıkları otopsilerde akut apandisitin önemini vurgulamaya çalıştılarsa da, hafife alındılar. Asıl problemin çekumdan kaynaklandığı düşünüldü ve Baron Guillaume Dupuytren bu durumu typhlitis, perityphlitis olarak adlandırdı (Kendisi Napolyon Bonapart’ın hemoroidlerini tedavi etmesiyle meşhur Fransız cerrah - anatomisttir). Tiflit ve peritiflit kelime anlamı olarak çekumun inflamasyonu demektir. Eskiden, zaman zaman yanlış bir biçimde akut apandisit anlamında da kullanılmıştır. Reginald Heber Fitz (1843–1913, Amerikalı patolojik anatomist) 1886'da akut apandisitte çığır açan uzun bir bildiri sundu “Vermiform Apendiksin Perforan İnflamasyonunu; Özel Erken Tanı ve Tedavi Kaynakçası” (“Perforating Inflammation of the Vermiform Appendix; With Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment” Transactions of the Association of American Physicians, June 18, 1886.) Bu bildiride, apendiks ile ilgili 466 karın ameliyatı analiz edilmiş ve “akut apandisit” terimi kullanılmıştır. Bu bildiri daha sonra 31 sayfalık bir kitap olarak basıldı. Bu linkten kitabı inceleyebilirsiniz ve ne denli kaliteli bir bilimsel çalışma olduğunu görebilirsiniz. Mc Burney: Akut apandisitin cerrahi tedavisi önceleri, perfore apandisite bağlı gelişen sağ alt kadran apselerini drene etmek şeklindeydi. Charles McBurney (1845-1913), apandisit cerrahisine belki de en büyük katkıyı sağlamıştır. 1889 yılında McBurney’in "Vermiform apendiks hastalığı vakalarında erken ameliyat deneyimi" isimli bir makalesi yayımlandı. (Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix, NY Med J. 50: 676–684). Bu yazıda McBurney noktasını da tanımladı (maximal point of tenderness). McBurney, 1894 de apandisitte kullandığı insizyonu tanımladı (McBurney insizyonu). McBurney daha sonra bu insizyonu ilk Lois L McArthur’un tanımladığını belirtti. Genel cerrahideki büyük atılımlardan birisi de laparoskopik cerrahidir. Bu tekniğin gelişimi Alman kadın doğumcu Kurt Karl Stephan Semm’in 1960’lı yıllardaki jinekolojik girişimleriyle başlar (1927-2003). İlk laparoskopik apendektomiyi de 1981’de kendisi yapar, meslektaşları bu çalışmaları sebebiyle kendisinde beyin hasarı olabileceğini söyleyerek bir beyin taraması yaptırmasını tavsiye ederler.

Akut Apandisit

Akut apandisit, apendiksin lümeninin tıkanması yüzünden gelişen inflamasyondur (en sık sertleşmiş gaita, nadiren lenfoid hiperplazi ve yabancı cisim). En sık akut karın yapan hastalıktır. 10-30 yaşlar arası sıktır. Tedavi edilmezse önce gangren sonra perforasyon gelişir. Akut Apandisitin Belirtileri: Genellikle hastalar sağ alt kadran ağrısı, bulantı, kusma ve iştah kaybı ile başvurur. Akut Apandisitin Tanısı: Muayenede sağ alt kadranda hassasiyet, rebound, defans saptanır. Ayrıca obtrator sign, psoas sign ve Rovsing sign akut apandisitte görülen özel muayene bulgularıdır. Laboratuvarda genellikle ılımlı lökositoz (10-18 bin) görülür. Ultrasonografi ve tomografide apendiks çapının 6 mm’nin üzerinde olması ve periapendiküler yağlı dokularda inflamasyon (kirlenme, heterojenite) görülür. Akut Apandisitin Tedavisi:

• Komplikasyonsuz Apandisit: Apendektomi yapılır.
• Plastrone Apandisit: Antibiyotik tedavisini takiben 6-8 hafta sonra elektif apendektomi yapılır.
• Periapendiküler Apse: Perkütan drenaj + antibiyotik uygulanır. 6-8 hafta sonra elektif apendektomi yapılır.
• Perfore Apandist ve Peritonit: Median laparotomi yapılır.
• Normal Görünümlü Apendiks: Meckel divertikülü aranır ve apendektomi yapılır.

Kronik ve Rekürren Apandisit

Kronik apandisit diye bir hastalığın var olup olmadığı uzun süre tartışılmıştır. Ancak günümüzde kronik apandisitin nadir de olsa görülebildiği kabul edilir. Bazı vakalarda, kronik apandisit, akut apandisit olana kadar teşhis edilemez. Kronik apandisit uzun süren daha hafif semptomlara sahip olabilir ve ortadan kaybolup tekrar ortaya çıkabilir (rekürren apandisit). Kronik apandisit, haftalarca-aylarca-yıllarca teşhis edilemeyebilir. Akut apandisit, 24 ila 48 saat içinde aniden ortaya çıkan daha şiddetli semptomlara sahiptir. Akut apandisit acil tedavi gerektirir. Kronik Apandisitin Belirtileri: Hastalarda yine sağ alt kadran ağrısı olur ancak ağrı daha hafiftir ve daha uzun sürer. Nadiren bulantı, kusma görülür. İştah kaybı sıktır. Kronik Apandisitin Tanısı: Lökositoz genellikle oluşmaz, BT de apendiks genellikle normal görülür. Ameliyat sırasında apandist olduğu kesinleşir. Kronik Apandisitin Tedavisi: Apendektomi küratiftir.

Apendiks Tümörleri

Tüm apendektomilerin yaklaşık %1’inde apendiks tümörü görülür. Bazı serilerde karsinoid tümör en sık görülür (%50), bazı serilerde ise en sık müsinöz adenokarsinom (%37), ikinci sıklıkta karsinoid tümör (%33) görülür.

Apendiks Nöroendokrin (Karsinoid) Tümörleri

Apendikste sert, sarı, yuvarlak bir kitle karsinoid tümörü düşündürmelidir. Apendiks gastrointestinal karsinoidlerin en sık görüldüğü yerdir, sonra ince bağırsak ve rektum gelir. Apendiks karsinoidlerinde, karsinoid sendrom gelişebilir (%3, karaciğer metastazı vardır). Çoğu karsinoid tümör apendiksin distal ⅓’ünde görülür; %10 civarında karsinoid tümör apendiks tabanındadır. Apendiks Karsinoid Tümör Belirtileri: Tümörlerin çoğu apendiks distalinde olduğu için belirti vermezler. Apendiks tabanındaki karsinoidler obstrüksiyona neden olabilir. Apendiks Karsinoid Tümör Tedavisi:

• 1 cm’den küçük karsinoidlerde, mezo invazyonu olsa bile apendektomi yeterlidir
• 1-2 cm arasındaki karsinoidlerde mezo invazyonu yoksa apendektomi yeterlidir.
• Daha büyük karsinoidlerde sağ hemikolektomi yapılmalıdır

Apendiksin Epitelial Tümörleri

• Mukosel
• Pseudomyxoma peritonei
• Adenokarsinom
  • Müsinöz adenokarsinom
  • Kolonik adenokarsinom
  • Adenokarsinoid (Goblet Cell Karsinom)

Mukosel

Apendiks mukoseli, mukus dolu, distandü (şiş) apendiks anlamına gelir. Aşağıdaki benign ya da malign nedenler apendiks mukoseli yapabilir.

• Mukozal hiperplazi
• Retansiyon kistleri (fekalit ile obstrüksiyon)
• Müsinöz kistadenom
• Müsinöz kistadenokarsinom

Apendiks Mukoselinin Tedavisi: Apendiks mukoselleri tespit edildiklerinde malign ya da benign olmalarına bakılmaksızın rezeke edilmelidir. Yukarıdaki ilk iki durumda apendektomi yapmak yeterlidir. Malign olanlarda ve ileum-çekum tutulumu olanlarda sağ hemikolektomi yapılmalıdır. Mukosel çıkarılırken patlatılmamalı ve bulaştırılmamalıdır.

Pseudomyxoma Peritonei (Psödomiksoma Peritonei, PMP)

Miksoma (myxoma) iyi huylu bir kalp tümörüdür, %75 sol atriumda bulunur (sol atrial miksoma, left atrial myxoma). Tipik miksomaların jelatinöz-müsinöz bir görünümü vardır. Psödomiksoma peritonei’de periton ve omentum yüzeylerinde, müsinöz implantlar bulunur, bu yüzden miksoma denen kalp tümörüne benzetilir ve bu adı alır. Psödomiksoma peritonei’de müsinöz implantların yanı sıra karında ve pelviste müsinöz-jelatinöz sıvı koleksiyonları (birikintileri) bulunur (jelatinöz asit, müsinöz asit). Eskiden psödomiksoma peritonei’nin kadınlarda overden mi yoksa apendiksten mi kaynaklandığı tartışma konusuydu. Ancak günümüzde psödomiksoma peritonei’nin apendiks kökenli (müsinöz kistadenom yani apendiks mukoseli) olduğu gösterilmiştir ve bir over tümörü olarak kabul edilmezler (immünohistokimyasal boyamalar bunu göstermiştir). Psödomiksoma Peritoneinin Gelişimi: Apendiks kistaedenomu büyür ve apendiks lümeni tıkanır, sonunda apendiks perfore olur (delinir). Böylece peritona mukus üreten hücreler bulaşır ve peritonda tabiri caizse çimlenirler. Bol miktarda müsinöz-jelatinöz sıvı, periton (karın) boşluğunda birikir. İlerleyen birikim tüm karını doldurur, şişirir ve karakteristik “jöle göbeği” ortaya çıkar. Psödomiksoma peritonei’nin kendisi organ disfonksiyonu yapmaz ama bağırsak obstrüksiyonu, üreter obstrüksiyonu ve venöz dönüşte bozulmalara neden olur. Apendiks, kolon, ince bağırsaklar, akciğer, meme, pankreas, mide, safra yolları, safra kesesi ve fallop tüpleri / overin mukus üreten invaziv adenokarsinomlarının peritoneal yayılımlarında da psödomiksoma peritonei’ye (PMP) benzeyen bir tablo oluşur ama bunlar ayrı bir grup hastalık olarak değerlendirilmelidir (disseminated peritoneal adenomucinosis, dissemine peritoneal adenomüsinözis (DPAM)). Doğal olarak DPAM’ın prognozu PMP’den daha kötüdür. Psödomiksoma Peritonei’nin Belirtileri: Bu hastalar karın ağrısı, karında şişkinlik (distansiyon) ve karında kitle şikayeti ile başvurabilirler. Kadınlarda 2-3 kat daha sık görülür. Laparotomilerde tesadüfen de saptanabilir (2/10 bin). Psödomiksoma Peritonei’nin Tanısı: BT’de tüm karını dolduran heterojen müsinöz sıvı görülür (dansitesi su ile aynıdır). Karaciğer ve dalak yüzeylerinde ondülasyon görülür ve sıvı içinde yaygın kalsifikasyon vardır. Ultrasonografideki bulgular da BT ile benzerdir. Kalsifikasyonlar direkt grafilerde de görülür. Hastalığın başlangıcında, periferik yerleşimli tümör, bağırsakları merkeze iter buna “redistirbüsyon fenomeni” denir. Psödomiksoma Peritonei’nin Tedavisi: Debulking cerrahisi ana tedavidir (mümkün olduğunca tüm görülen tümörlerin çıkarılması). Apendektomi her zaman yapılır. Kadınlarda TAH + BSO da eklenir (total abdominal histerektomi + bilateral salpingooforektomi). Böylece müsinöz asitin de önüne geçilmiş olur. Nüks ortaya çıktıkça hasta tekrar ameliyat edilir (periodic surgical debulking). Diğer bir yaklaşım agresif sitoredüksiyon + intraperitoneal kemoterapidir.

Apendiks Adenokarsinomu

Apendiks adenokarsinomları oldukça nadir görülür, üç histolojik alt tipi vardır; 1) Müsinöz adenokarsinom, 2) Kolonik adenokarsinom, 3) Adenokarsinoid (Goblet Cell Karsinom). Apendiks adenokarsinomları akut apandisite neden olur ve bu şekilde tanı konur. Asit, kitle nedeniyle ya da başka bir ameliyat sırasında da tanı konabilir. Önerilen tedavi sağ hemikolektomidir. Apendiks Adenokarsinoidi (Goblet Cell Karsinom): Apendiks adenokarsinoidi (Goblet Cell Karsinom) hem adenokarsinom hem de karsinoid özellikleri taşır. Prognoz adenokarsinomdan daha iyi, malign karsinoidden daha kötüdür.

Akut Apandisit >