PA Akciğer Grafisi

1. PA Akciğer Grafisi Nedir?

Posteroanterior (PA) akciğer grafisi, toraks boşluğunun görüntülenmesinde en sık kullanılan ve altın standart olan radyolojik yöntemdir. Bu teknikte hasta göğüs ön duvarını kasete yaslar, X-ışını tüpü ise hastanın arkasından (posteriordan) yaklaşık 180 cm mesafeden ışın gönderir.

PA ve AP Grafi Farkları

• PA grafi: Hasta ayakta, ön duvar kasete yaslı, ışın arkadan öne. Kalp ve mediasten gerçek boyuta yakın görünür.
• AP (Anteroposterior) grafi: Hasta yatarken (genellikle portable), kaset arkada, ışın önden arkaya. Büyütme etkisi (magnifikasyon) nedeniyle kalp ve mediasten daha büyük görünür (kasetten uzaklaşan yapılar büyür). Ayakta duramayan - oturamayan hastalarda tercih edilir.
• Klinik öneri: Mümkün olan her durumda ayakta PA grafi tercih edilmelidir.

2. Teknik Kalite Kriterleri (RIP Analizi)

I. Rotasyon (Dönme) Kontrolü

Hastanın dönük çekilip çekilmediği şu kriterlerle değerlendirilir:

• Klavikula simetrisi: Her iki klavikulanın sternoklaviküler eklemlere olan mesafesi eşit olmalıdır.
• Spinöz proçesler: Orta hattaki spinöz proçesler, iki klavikula başı arasında tam orta hatta olmalıdır.
• Dönme durumunda: Hangi taraf kasete daha yakın çekilmişse, o akciğer daha koyu (siyah) görünür.

II. İnspiryum (Nefes alma) Yeterliliği

PA akciğer grafisi tam inspiryumda (derin nefes alınmış halde) çekilmelidir.

• Yeterli inspiryum kriteri: Ön tarafta 6. kosta diyaframı en yüksek noktada kesmelidir (veya 7-8. arkada).
• Yetersiz inspiryumda: Akciğerlerde hava azalacağı için parankim daha dense (beyaz) görünür ve diffüz akciğer hastalığını taklit edebilir. Ayrıca kalp ve mediasten daha geniş görünür.

III. Penetrasyon (Işın Dozu)

• Optimal penetrasyon: Kalbe süperpoze (üst üste binen) intervertebral disk mesafeleri görülebilmeli, ancak kemik detayları (vertebra korpusu) seçilememelidir.
• Yüksek penetrasyon (fazla doz): Akciğerler çok siyah görünür, patolojik dansiteler (nodüller, konsolidasyonlar) atlanabilir.
• Düşük penetrasyon (az doz): Akciğerler çok beyaz görünür, yalancı opasiteler oluşur.

3. Filmin Yönü (Sağ/Sol Tayini)

PA akciğer grafisinde filmin yönü (R/L) mutlaka belirtilmelidir. Belirtilmemişse aşağıdaki anatomik ipuçları kullanılır:

• Mide fundus gazı (sol tarafta, diyafram altında)
• Aort topuzu (sol tarafta)
• Kalbin sivri ucu (sol ventrikül, sola bakar)
• Karaciğer gölgesi nedeniyle sağ diyafram genellikle soldan yukarıdadır (1-2 cm)

4. Değerlendirme: Sistematik Yaklaşım

PA akciğer grafisi değerlendirilirken sistematik bir sıra izlenmelidir:

I. Trakea

• Orta hat ile ilişkisi: Trakea normalde hafif sağa deviye olabilir (aortik ark nedeniyle). Belirgin deviasyon (özellikle tiroid kitlesi, mediastinal kitle) patolojiktir.
• Çapı: Trakeal daralma (subglottik stenoz, guatr basısı, tümör) değerlendirilir.

II. Kardiyotorasik Oran

• Normal: Kalp genişliği / toraks genişliği < 1/2 (%50).
• Artmış oran: Kardiomegali (kalp yetmezliği, kardiyomyopati, perikardiyal efüzyon).

III. Aorta ve Pulmoner Arterler

• Aort: Aort topuzu belirginliği, aort duvarında kalsifikasyon, koarktasyonda indentation.
• Pulmoner arterler: Pulmoner hipertansiyonda (genişlemiş pulmoner arter, periferik pruning).

IV. Hiluslar (Her iki)

• Genişlikleri: Simetrik olmalıdır. Asimetrik hilus genişlemesi → lenfadenopati (sarkoidoz, tbc, lenfoma, akciğer kanseri).
• Kitle varlığı: Hilus kitleleri (bronkojenik karsinom, lenfadenopati).

V. Akciğer Parankimi

• Opasiteler (konsolidasyon, nodül, kitle, atelektazi) veya radyolüsen alanlar (büller, amfizem, kistler, pnömotoraks) incelenir.
• Zonlar: Apikal, mid-zon ve bazal alanlar ayrı ayrı değerlendirilir.

VI. Pnömotoraks

• Görünüm: Ayakta PA grafide hava miktarına göre apeksten başlayarak, lateralden aşağı uzanan ince bir viseral plevra hattı şeklinde görülür.
• Ayırt edici özellik: Pnömotorakstaki hava homojen, radyolüsen (siyah) olup, içinde bronkovasküler yapılar görülmez (akciğer dokusundan farkı budur).
• Derin sulkus belirtisi (deep sulcus sign): Supin grafide, yan kostofrenik sulkusun derinleşmesi ve radyolüsen görünmesi.

VII. Plevral Efüzyon ve Hemotoraks

• Erken bulgu: Kostofrenik açının kapanması.
• İlerlemiş bulgu: Menisküs işareti (konkav üst sınır), homojen dansite artışı.
• Ayakta PA grafi: Az miktarda (200-300 ml) efüzyon bile kostofrenik açıda kapanma ile görülebilir.

VIII. Diyafram ve Diyafram Altı Serbest Hava

• Diyafram seviyesi: Sağ diyafram genellikle soldan 1-2 cm yukarıda (karaciğer basısı).
• Serbest hava (pnömoperitoneum): Ayakta PA akciğer grafisinde, diyafram altında hilal (yarım ay) şeklinde radyolüsen görünüm. Bu bulgu ayakta direkt karın grafisinden (ADKG) daha erken ve net görülebilir. Önce sağda, sonra her iki tarafta belirir.

IX. Kemik Yapılar ve Meme Gölgesi

• Değerlendirme zamanı: Genellikle son aşamada yapılır (diğer bulguları kaçırmamak için).
• Kostalar: Kırık, osteolitik lezyon, kosta serisinde kaynama (callus) kontrolü.
• Vertebralar: Skolyoz, kompresyon fraktürü, osteoporoz.
• Meme gölgesi: Kadınlarda alt zonlarda opasite oluşturabilir, aksi karşılaştırılır.

5. Özet: PA Akciğer Grafisi Yorumlama Algoritması

1. Kalite kontrol: İnspiryum (6. kosta), penetrasyon (disk mesafeleri), rotasyon (klavikula simetrisi).
2. Yön tayini: Mide gazı, aort topuzu, kalp, diyafram.
3. Sistematik değerlendirme: Trakea → Kalp → Aorta → Hiluslar → Parankim → Pleura → Diyafram → Kemikler.
4. Patolojik bulguları not al: Pnömotoraks (viseral plevra hattı), plevral efüzyon (kostofrenik açı kapanması), diyafram altı serbest hava (hilal işareti).
5. Klinik korelasyon: Radyolojik bulguları hasta hikayesi ve fizik muayene ile birleştir.

6. Kaynaklar

1. Çimşit NÇ, Ergelen R. Posteroanterior Akciğer Grafisi: Optimal Teknik ve Yorumlama. Bulletin of Thoracic Surgery / Toraks Cerrahisi Bülteni. 2013;4(3):122-126.
2. StatPearls – Lung Imaging