Anorektal (Anal) Manometri

Anorektal manometri, anüsten yerleştirilen bir kateterle anüs ve rektum basınçları ölçülerek yapılan bir testtir. Anorektal manometri kateterinin üzerinde basınç sensörleri ve ucunda bir balon bulunur. Test sırasında, balon belirlenmiş hacimlerde şişirilip söndürülerek, rektal ve anal basınçlar kaydedilir. Anorektal manometri sırasında, rektumun dolduğunun hissedilip hissedilmediği (rectal sensation) ve gaita yapabilmek için gerekli nöral refleksler de ölçülür.

Normal defekasyon için, rektum ve anal sfinkterler uyumlu bir şekilde çalışması gerekir. Anorektal manometri, rektum ile anal sfinkterlerin ne derece iyi ve uyumlu çalıştığını ölçer.

Anorektal Manometri Endikasyonları (Neden Yapılır ?)

  • Gaita kaçırma (fekal inkontinans),
  • Kronik kabızlık, (konstipasyon)
  • Çocuklarda Hirschsprung hastalığından şüphesi.

Testi anlamak için kısaca gaita tutma ve gaita yapma fizyolojisine bakalım.

Gaita Tutabilme (Fecal Continence) : İnsanda gaita tutulmasını sağlayan iki sfinkter bulunur (internal ve eksternal anal sfinkter). İnternal sfinkter istemsiz çalışır ve anüsün sürekli kapalı kalmasını sağlayacak şekilde kasılıdır (istirahat basıncı oluşturur, özellikle istemsiz olarak gaz ve sıvı gaitanın kaçırılmasını engeller). Eksternal sfinkter ise istemli çalışır (gaita geldiğinde istemli olarak tutabilmemizi sağlar). Gaita yaparken rektum kasılır, sfinkterler gevşer.

Gaita Yapma (Defecation): Gaita (feçes) rektumda depolanır. Rektum dolduğunda (gerildiğinde), rektum gaitayı boşaltmak için kasılır ve kısalır, internal ve eksternal anal kaslar gevşer, gaita dışarı atılır. Kişi Gaitasını istemli olarak tutar (eksternal sfinkter) ve tuvalete gitmezse, 2 dakika içinde rektum kontraksiyonu (peritaltizmi ) duru ve gaita kolane geri gider, burada gaitanın suyu absorbe olmaya devam eder ve gaita sertleşir.

Anorektal Manometri Nasıl yapılır

Anal manometri, anal fizyoloji laboratuvarı ya da motilite laboratuvarlarında yapılır. Bu laboratuvarların çalışmasını ve tetkiklerin raporlanmasını genellikle gastroenterologlar (bazan genel cerrahlar) üstlenmiştir.

Anal manometri ayaktan yapılan ve anestezi gerektirmeyen bir işlemdir, yaklaşık 20-30 dk sürer. Hasta işlem sonrası yardımcısız normal hayatına dönebilir (hastanın yanında refakatçi getirmesi gerekmez).

Anal manometride rektum temiz olmalıdır. Rektum temizliği için hasta 2 saat önce (1-4 saat önce) lavman yapar. 2 saat önce (veya bir öğün öncesi) aç kalır. Hasta muayene masasına sol yan yatarak dizlerini göğsüne çeker. Rektum içine, ince (6-7 mm) uzun bir anorektal manometri kateteri yerleştirir. Kateter, uyumlu olduğu anorektal manometri cihazına, cihazda bilgisayara bağlıdır.

Anorektal Manometride Uygulanan Testler (Ölçümler)

Anal Kanal İstirahat Basıncı (Resting Pressure, İnternal Sfinkter Kas Tonusu, 40-70 mmHg)

Prob yerleştirildikten sonra 5 dk kadar hastanın rahatlaması beklenir sonra 20 sn kadar anal kanal basıncı takip edilir (ölçülür).

Anal kanal istirahat basıncını internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve hemoroidal yastıkçıklar oluşturur (Sırasıyla %55, %30, %15).Eksternal anal sfinkter sıra dışı bir iskelet kasıdır, çünkü istirahat tonusu vardır (normalde çizgili kaslarda kasılmıyorken tonusu yoktur(kasılı kalmaz)). Eksternal anal sfinkterin oluşturduğu istirahat basıncı iki tip kas lifinden oluşmasındandır. Tip 1 kas lifleri; yorulmaya dirençli ve yavaş kasılır. Tip 2 kas lifleri; hızlı kasılır.

Artmış Basınç: Anal fissür, anal ağrı
Azalmış Basınç: Genel olarak (normalde de) anal kanal istirahat basıncı, kadınlarda daha düşüktür, yaşla beraber azalır (hem erkek hem kadında). Eksternal ve internal anal sfinkter yaralanmaları, açık anüsde basınç azalmıştır (patulous anus).

Anal Kanal Sıkma Basıncı (Squeeze Pressure, External Sfinkterin Gücü, 100-180 mmHg)

Hastadan anüsünü 30 sn boyunca sıkması istenir, 1 dakika dinlenir. 3 kez tekrarlanır. Sıkma basıncının büyük bölümü eksternal anal sfinkter tarafından sağlanır.

Artmış Basınç: Kronik pelvik ağrısı olan erkek hastalarda artış görülmüştür.
Azalmış Basınç: Anal kanal sıkma basıncı kadınlarda ve yaşlılarda daha düşüktür. Sıkma basıncı sfinkter hasarı olanlarda ve nörolojik hastalıklarda azalır. Cinsel tacize uğrayanlarda, anal sfinkterde yaralanma olmasada sıkma basıncında azalma olur.
Sıkma Süresi (Duration of Squeeze, > 10 sn): Hastadan sfinkterini olabildiğince uzun sıkması istenir. Normal bireyler 45-50 sn sıkabilir. 10 saniyeden kısa bir sıkma süresi, sıvı inkontinansına neden olur.

Öksürük Refleksi Testi (Cough Reflex Test)

Hastadan öksürmesi veya bir balonu şişirmesi istenir. Normalde, artan karın içi basınç, eksternal anal sfinkterin kasılmasına neden olur. Öksürük refleksi, inkontinanslı (gaita kaçıran) hastalarda spinal refleks yollarının bütünlüğünü değerlendirmek için önemlidir.

  • Düşük sıkma basıncı, normal öksürük refleksi; eksternal anal sfinkterde bozulmuş istemli kontrolü ve / veya omuriliğin sakral segmentlerinin üzerindeki merkezi motor yollarının hasarını yansıtabilir.
  • Düşük sıkma basıncı, anormal öksürük refleksi; sakral refleks arkında bir kusur olduğunu düşündürür.

Rectal Sensation (Rektal His, Duyu, Algılama, Duyarlılık olarak çevirebiliriz)

İlk His (1st Sensation, 30-50 ml)

Anal manometri kateterinin ucunda bulunan balon, vücut ısısındaki sıvıyla yavaş yavaş şişirilir. Hastanın balonu ilk hissettiği balon hacmi kaydedilir. Hastanın balonu hissetmemesi, fekal inkontinansda risk faktörüdür, başka bir deyişle bir bulgudur.

Artmış His: Urge fekal inkontinans (hasta gaitasının geldiğini anlar ama tuvalete yetişemez), proktit, irritable bağırsak sendromu.
Azalmış His: Pasif fekal ikontinans (hasta gaitasının geldiğini anlamadan gaitasını kaçırır).

Defekasyon Hissi Başlangıcı (Desire, Birkaç Dakika Tutabilirim, 60-80 ml)

İlk duyumdan sonra balon şişirilmeye devam edilir, hastanın ilk defekasyon duyduğu his için balon hacmi kaydedilir.

Acil Defekasyon Hissi (Urgency, Artık Tutamıyorum, 100-120 ml)

Defekasyon hissi başladıktan sonra balon şişirilmeye devam edilir, hastanın artık tutamıyorum dediği andaki balon hacmi kaydedilir.

Rektoanal İnhibitör Refleks (RAİR, Recto-anal Inhibitory Reflex)

Rektoanal inhibitör refleksin diğer adları, rectosphincteric reflex, anorectal sampling reflex dir.

Normalde rektal distansiyon, internal anal sfinkterde gevşeme yapar (RAİR, myenterik pleksus (otonom sinir sistemi) aracılığı ile). RAIR, normal defekasyonun bir parçasıdır. Balon yavaş yavaş şişirilirken anal istirahat basıncında %25 den fazla düşme olmalıdır.

Rektoanal inhibitör refleks aynı zamanda rektumdaki içeriğin, gaz - sıvı - katı ayrımı yapma yeteneğini de sağalar. RAİR böylece hem istemli defekasyonu yeteneği hem de gaita kaçırmadan gaz çıkarabilme imkanı sağlar.

Şu durumlarda rektoanal inhibitör refleks kaybolur

  • Hirschsprung hastalığı ve disganglionozis (Hirschsprung varyantı)
  • Low anterior rezeksiyon
  • Nöropatik; skleroderma, multipl skleroz
  • Meningomyelosel, kauda equina sendromu

Fonksiyonel Anal Kanal Uzunluğu (2,5-4 cm)

Anal kanal fonksiyonel uzunluğu (high-pressure zone), kateter yavaş yavaş aşağı çekilirken hesaplanabilir. Uzun fonksiyonel anal kanalın kontinansa olumlu etkisi vardır.

Tabloyu sağa - sola kaydırabilirsiniz !

Anorektal Manometri Testleri, Normal Değerler, Değerlendirdiği İşlev ve Gösterdiği Hastalık
Test Normal Değer Değerlendirdiği İşlev Hastalık
Anal Kanal İstirahat Basıncı 40-70 mmHg İnternal Anal Sfinkter Azalma: Eksternal ve internal anal sfinkter yaralanmaları, açık (patulous) anüs. Kadın ve yaşlılar.
Artma: Anal fissür, anal ağrı
Anal Kanal Sıkma Basıncı ve Süresi 100-180 mmHg
45-50 sn (> 10 sn)
Eksternal Anal Sfinkter Azalma: Eksternal anal sfinkter hasarı, nörolojik, cinsel taciz
Öksürük Refleksi Öksürünce eksternal anal sfinkter de kasılmalıdır Sakral refleks arkı Düşük Sıkma Basıncı + Normal Öksürük Refleksi: Sakral segment üzerinde nörolojik hasar

Düşük Sıkma Basıncı + Anormal Öksürük Refleksi: Sakral refleks altında nörolojik hasar

İlk His 30-50 ml Rektal hiposensivite* ya da hipersensiviteyi gösterir
*Afferent yolda ya da rektal biyomekanikte sorun vardır.
Azalmış His: Pasif fekal inkontinans

Artmış His: Urge fekal inkontinans

Defekasyon Hissi Başlangıcı 60-80 ml
Acil Defekasyon Hissi 100-120 ml
Rektoanal İnhibitör Refleks (RAIR) Rektum balonu şişirildiğinde, istirahat basıncı en az %25 azalmalıdır RAIR Hirschsprung hastalığında RAIR kaybolur (patognomoniktir).
Fonksiyonel Anal Kanal Uzunluğu 2,5-4 cm İnternal, eksternal anal sfinkter Uzun fonksiyoneael anal kanalın kontinansa katkısı vardır.

Tabloyu sağa - sola kaydırabilirsiniz !

Kaynaklar

  1. Defecation Physiology. The Editors of Encyclopedia Britannica. Biritannica (https://www.britannica.com/).
  2. Patient Information on Anorectal Manometry. American Neurogastro­enterology and Motility Society (https://motilitysociety.org/).
  3. Anorectal Manometry. Cleveland Clinic medical professional. Cleveland Clinic (https://my.clevelandclinic.org/)
  4. Anorektal Manometri. Aras Emre Canda, Cem Terzi. Turk J Colorectal Dis 2012;22(4):164-169
  5. How to Perform and Interpret a High-resolution Anorectal Manometry Test. Tae Hee Lee, and Adil E Bharucha. J Neurogastroenterol Motil 2016; 22(1): 46-59.
  6. Anorectal Patterns, Norms and Case Studies. Medspira Youtube Channel.
  7. Rectal hyposensitivity. Burgell RE, Scott SM.  J Neurogastroenterol Motil. 2012;18(4):373-384. doi:10.5056/jnm.2012.18.4.373