Laparoskopik Sağ Hemikolektomi

Çekum Kanseri

Ameliyat Notu (Raporu)

Yaş ve Cinsiyet 65-E
Preoperatif Tanı Çekum adenokarsinom
Postoperatif Tanı Aynı
Anestezi Endotrakeal Genel Anestezi (İntratrakeal Genel Anestezi, İTGA)
Yapılan Ameliyat Laparoskopik Sağ Hemikolektomi + İleotransversostomi (intrakorporeal)
Antibiyotik Proflaksisi Seftriakson 1 gr IV+ Ornidazol 500
mg IV
DVT Proflaksisi DMAH + Varis çorabı
Transfüzyon Yapılmadı
Dren Sağ parakolikten anostomoza uzanan 1 adet soft dren
Spesimen Sağ kolon

 

Endikasyon

65 Yaşında erkek hastaya, 6 aydır mevcut olan karın ağrısı nedeniyle yapılan kolonoskopide, çekumda yaklaşık 3 cm lik ülserovejetan kitle saptanmış. Alınan biyopsi sonucu adenokarsinom olarak rapor edilmiş. Metastaz taraması sonrası hastaya laparoskopik sağ hemikolektomi planlandı.

Hasta Pozisyonu

Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda, bacaklar aralanarak yatırıldı. Masa hafif Trendelenburg alındı ve sola çevrildi. Endotrakeal genel anesteziyi takiben 16F Foley kateter takıldı . Karın boyandı ve steril olarak örtüldü.

Trokar Giriş Yerleri

10 mm trokar suprapubik (optik, spesimenin de çıkarılacağı bölge), 10-12 mm trokar göbeğin 4-5 cm üzerine (GIA satpler), 5’er mm lik iki trokar sağ ve sol inguinal bölgeye (çalışma portları), 5 mm trokar midklaviküler hatta sol subkostal (hepatik fleksura ekartasyonu).

Yapılan İşlem

Sol subkostal trokardan girilen ince dişli tutucu ile, omentum transvers kolonun üzerine alındı ve ekartasyonu sağlandı. Aynı aletle heparik fleksura, mezosundan tutularak, laterale ve yukarıya ekarte edildi. İleokolik arter trasesi görüldü. İleokolik arterin altından başlanarak, çıkan kolon mezosu medialden açıldı (sağ ve sol alt kadrandaki 5 mm portlar, harmonik kesici). İleokolik arter askıya alındı, hemolok XL ile çift kliplenerek kesildi. Transvers kolona ulaşıldığında, önden ve arkadan çalışarak gastrokolik ligament açıldı, omentum aynı doğrultuda bölündü. Transvers kolon askıya alınarak, transvers kolon, mavi kartuş yüklü Endo GIA 60 mm ile bölündü. Daha sonra terminal ileum ve mezosu, ileoçekal valvden 10 cm proksimalde yine mavi kartuş yüklü endoskopik lineer kesici stapler (Endo GIA 60 mm) ile bölündü. Bölünen ile ileum mezosından itibaren diseksiyona devam edilerek, çekum ve çıkan kolon laterali açıldı ve çekum ve çıkan kolon mobilize edildi. En son hepatik fleksuradaki bağlantılarda kesilerek kolon tamamen serbest kaldı, karaciğer üzerine kondu.

Anastomoz karın içinde yapıldı: Terminal ileum ile transvers kolon güdükleri, izoperistaltik olacak şekilde 2 sütürle yan yana tespit edildi. Sonra kolon ve ileuma birer delik açılarak, mavi kartuş yüklü Endo GIA 60 mm staplerin uçları deliklerden sokuldu ve anostomoz yapıldı (Göbek üzerindeki 12 mm’lik port). Anastomoz hattında kanama olmadığı görüldü. Kalan açıklık 3/0 maxon ile iki taraftan başlanarak kapatıldı, sütürler birbirine bağlandı (kontinü, kitlemeden, mukozayı inverte ederek). Mezo açık bırakıldı.

Daha sonra teleskop supraumbilikal porta alındı, suprapubik porttan organ torbası gönderilerek spesimen torbanın içine kondu. Sonra suprapubik port insizyonu, horizontal olarak 5-6 cm’ye genişletilerek, spesimen torbayla birlikte dışarıya alındı. Buradaki fasya 0 PDS ile kontinü, cilt 3_0 prolene ile tek tek kapatıldı. Sağ parakolik alan, sub ve suprahepatik alanlar yıkandı. Sağ parakolik alandan anostomoza uzanan bir adet soft dren kondu. 5 mm’lik girişlerde sadece cilt, 10 mm lik girişlerde hem cilt hem fasya kapatıldı (0 Vicryl ve 3/0 prolene ile). Pansuman yapılarak ameliyat sonlandırıldı. Spanç, ped, iğne ve alet sayımları tamdı. Hasta sorunsuz ekstübe edildi, hemodinamisi stabil olarak uyanma odasına alındı.

Klinik Seyir

Açık cerrahiye göre daha az ağrılı ve konforlu bir süreç geçiren hasta postoperatif 5. günde sorunsuz taburcu edilmiştir.

Laparoskopik sağ hemikolektomide başlıca 4 yaklaşım bulunur.

  1. Medial to lateral: Bu videoda bizim de uyguladığımız yöntemdir. Cerrah hastanın bacaklarının arasından çalışır. Önce ileokolik damarlar bağlanır. Sonra transvers kolon ve ardından ileum 60 mm lik laparoskopik lineer stapler (cutter) ile bölünür. Kolonda mavi, ileumda beyaz ya da mavi kartuş tercih edilir. Çekum, çıkan kolon (laterali Toldt fasiası açılarak) ve hepatik fleksura serbestlenir. Kalan ileum ve transvers kolon arasında yine 60 mm (mavi) lineer stapler ile anostomoz yapılır.
  2. Inferior to superior (Aşağıdan yukarıya): Yine bacak arasından çalışılır, trokar yerleşimleri de bir önceki yöntemle aynıdır. Önce çekum ve çıkan kolon laterali serbestlenir.
  3. Lateral to medial: Hastanın sol tarafından çalışılır. Açık cerrahideki gibi çıkan kolon lateralinden başlanır.
  4. Top Down: Hatsanın solundan çalışılır. Önce gastrokolik ligaman açılır. Transvers kolon, duodenumdan ayrılır, hepatik fleksura dan açaşağıya doğru devam edilir. Sonra sağ kolon mezosu ve ileokolik damarlar bölünür.

Rezeksiyon sonrası kolon anostomozu karın dışında da yapılabilir ancak rezeksiyon sınırlarının daralmasına neden olur, günümüzde tecrübenin de artmasıyla beraber daha az tercih edilmektedir. Bizim de burada uyguladığımız gibi karın içinde lineer staplerle yan yana ileokolik anostomoz sonrası staplerden arta kalan defekt manuel olarak kapatılır.

Herniler

laparoskopik bilateral inguinal herni onarimi-tapp

Laparoskopik İnguinal Herni Onarımı
Bilateral TAPP (Total Aabdominal PrePeritoneal)

laparoskopik insizyonel herni onarimi

Laparoskopik İnsizyonel Herni Onarımı
McBurney (apandektomi) insizyonunda

diyafragma hernisi

Laparoskopik diyfram hernisi onarımı
Travmatik diyafragma rüptürü

Mide

laparoskopik total gastrektomi-gist

Laparoskopik Total Gastrektomi
Midede Gastrointestinal Stromal Tümör (GİST)

laparoskopik nissen fundoplikasyonu

Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu
İlaç tedavisine dirençli ve aspirasyona neden olan gastroözefageal reflü

laparoskopik mide wedge rezeksiyon

Laparoskopik Mide Wedge Rezeksiyon
Mide Fundusunda GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tümör)

Safra Kesesi - Safra Yolları ve Karaciğer

Kolon Rektum ve Anüs

laparoskopik sol hemikolektomi

Laparoskopik Sol Hemikolektomi
İnen Kolon-Sigmoid Kolonda Villöz Adenom

Apendiks

laparoskopik apendektomi-hemolok

Laparoskopik Apendektomi
Flegmanöz Apandisit

laparoskopik apendektomi-roeder knot

Laparoskopik Apendektomi
Roeder's Knot

Laparoskopik Apendektomi (Lineer Stapler)

Laparoskopik Apendektomi
Granülomatüz apandisit-Lineer Stapler