📝 Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan | 📅 Randevu: Isparta Meddem Hastanesi

İnce Bağırsak Hastalıkları Belirtileri, Tanısı, Tedavisi (Özet)

Giriş

İnce bağırsaklar, gıdaların sindirim ve emiliminin ana merkezidir. Bununla beraber ince bağırsaklar vücudun en büyük endokrin organı ve immun sistemin en büyük parçasıdır (Bağırsakta bolca bulunana hormon üreten hücreler ve bağışıklık sistemi hücreleri nedeniyle). İnce bağırsaklar aynı zamanda, vücudumuzun dışarıya açılan en büyük yüzeyidir.İnce bağırsakların boyunun çok uzun olmasına rağmen, ince bağırsak hastalıkları mide ve kolon hastalıklarına göre oldukça nadirdir.İnce bağırsağın sık görülen hastalıkları, adezyona (yapışıklığa-ameliyata) bağlı bağırsak obstrüksiyonları (tıkanıklıkları), inflamatuar bağırsak hastalıkları (Özellikle Crohn hastalığı), mezenter iskemidir (bağırsak iskemisi). İnce bağırsak kanserleri nadir görülür. Diğer ince bağırsak hastalıkları; intestinal fisfüller, radyasyon enteriti, Meckel divertikülü ve kısa bağırsak sendromudur.

İnce Bağırsak Anatomisi

İnce bağırsak; duodenum, jejunum ve ileumdan oluşur. Duodenum 20-30 cm uzunluğundadır.Mezenterik ince barsak 2.5 m dir (jejunum= 100 cm (%40) + ileum=150 cm (%60)). Mezenterik ince bağırsağın anlamı, canlıda ince bağırsak mezosu duruyorken ölçülen ince bağırsak uzunluğudur. İnce bağırsağın mezosu (mezenteri), ince bağırsağın kenarından çıkarılıp ince bağırsak masaya uzatılırsa boyu 6 metredir (gerçek uzunluk). Kolonun uzunluğu 135-180 cm dir.İnce bağırsak duvarı 4 kattan oluşur (seroza, muskularis, submukoza, mukoza). İnce bağırsak iç yüzünde plicae circulares ya da valvulae conniventes denen mukoza katlantıları bulunur. Pilika sirkülarisler ince bağırsak yüzey alanını genişletirler ve kalın bağırsakta bulunmazlar. İnce bağırsak mukozasında yine yüzey alnını genişleten villuslar bulunur (villi, mikroskopik parmaksı çıkıntılar). İnce bağırsak mukozasında bir de Lieberkühn kriptaları (kriptleri) denen oyuklar bulunur, burada yeni ince bağırsak mukoza hücreleri üretilir, vücudun en dinamik dokusudur.İnce bağırsakların arteri; superior mezenterik arter, veni; superior mezenterik vendir. İnce bağırsağın lenfatiği (bağırsak kenanarından merkeze doğru) şu şekildedir: Marginal (periferal lenf nodları) > intermediate lenf nodları > mezenterik (santral) lenf nodları > sisterna şili > duktus torasikus sinister.Jejunum ve İleum Arasındaki FarklarTablo

İnce Bağırsak Obstrüksiyonu (Mekanik)

Mekanik ince bağırsak obstrüksiyonlarının en sık iki nedeni posoperatif adezyonlar (önceki karın ameliyatına bağlı yapışıklıklar) ve inkarsere-strangüle (sıkışmış) hernilerdir.Obstrüksiyonun proksimalindeki ince bağırsaklar dilate olur (sıvı ve gaz birikimi), tıkanıklıktan sonraki ince bağırsak ve kolon ise boştur. Eğer ince bağırsak obstrüksiyonu devam ederse dilatasyon iyice artar, ince bağırsakta strangülasyon gelişir (perfüzyon-kanlanma bozulur). Strangülasyon nekroza, nekroz da perforasyona neden olur.Mekanik İnce Bağırsak Obstrüksiyon Nedenleri
  • İntestinal lümenin obstrüksiyonu
    • Polipoid (vejetan, egzantrik) tümör
    • Intussusception (invaginasyon)
    • Safra taşı ileusu
    • Taşlaşmış gayta, mekonyum
    • Bezoar
    • Fitobezoar (Bitki lifi)
    • Trikobezoar (Saç, kıl)
  • Bağırsak duvarı kökenli
    • Konjenital
    • Atrezi, stenoz, duplikasyon
    • Striktür (daralma)
    • Skiröz (konsantrik) tümör
    • Crohn
    • Anastomoz
    • Radyasyon
  • Bağırsak dışındaki lezyonlar
İnce Bağırsak Obstrüksiyonunun Belirtileri ve Bulguları: Klasik bulgular, ani başlayan kolik tarzda karın ağrısı, bulantı, kusma, abdominal distansiyon, gaz ve gaita çıkaramama, karında yaygın hassasiyet, bağırsak seslerinde artma ve metalik ses duyulmasıdır. 24 saat sonra hastada dehidratasyon gelişir ve buna bağlı bulgular da eklenir (taşikardi, hipotansiyon, oligürü (idrar çıkışında azalma)). Eğer bağırsağın beslenmesi (kanlanması) bozulmuşsa (strangülasyon) şu dört bulgu daha eklenir; ateş, taşikardi, lokalize hassasiyet-defans, lökositoz.İnce Bağırsak Obstrüksiyonunun Tanısı: Yukarıdaki belirti ve bulgularla ince bağırsak obstrüksiyonu ön tanısı konur. Fakat bu ön tanıyı kesinleştirmek, obstrüksiyona sebebini tespit etmek, strangülasyon (iskemi-nekroz) gelişip gelişmediğini anlamak gerekir. Bunun için direkt grafiler (en çok ayakta direkt karın grafisi (bazan yatarak ve lateral dekübit grafiler)) ve IV kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılır.İnce Bağırsak Obstrüksiyonunun Tedavisi: Birçok hastada cerrahi endikasyonu (laparotomi, laparoskopi) bulunur. İnce bağırsak obstrüksiyonlarında klasik yaklaşım; inceleme → sıvı resüsitasyonu → laparotomi (laparoskopi) şeklindedir. İncelemede 4 strangülasyon bulgusundan bir varsa beklenmeden laparotomi yapılmalıdır (Starngülasyon bulguları şunlardır: ateş, taşikardi, lokalize hassasiyet-defans, lökositoz). İnceleme aşamasında, ince bağırsak obstrüksiyonunun etyolojisi de araştırılır (tümör, adezyon, herniler vd). Sıvı resüsitasyonu; semptomlar başlangıcından itibaren 24 saat geçtiyse sıvı resüsütasyonu yapılmalıdır. Adezif parsiyel obstrüksiyon, NG ve medikal gözlemle 24 saatte düzelebilir (önce izlem yapılabilir). Karın içi maligniteye bağlı obstrüksiyonlar medikal izlemle gerilemez.Şunlarda durumlarda medikal izlem doğru değildir, laparotomi yapılmalıdır: Daha ayrıntılı bilgi için ”İntestinal Obstrksiyonlar” başlıklı yazımızı okuyabilirsiniz.

İleus (Paralitik, Adinamik İleus)

Paralitik ileus ya da sadece ileus, bağırsak kaslarının felcinden (paralizi) dolayı ortaya çıkan bağırsak tıkanıklığıdır (peristaltizm durur). Açık karın ameliyatlarının hemen hepsinde belli bir düzeyde paralitik ileus oluşur.Paralitik ileusun diğer sık görülen nedenleri, peritonit (karın zarı iltihabı), hipopotasemi, karın travması, bağırsak iskemisi, antikolinerjik ve morfin kullanımıdır.Paralitik İleus Belirtileri ve Tanısı: Mekanik bağırsak obstrüksiyonunda görüldüğü gibi bağırsaklarda distansiyon (şişme) gelişir. Mekanik bağırsak obstrüksiyonunda, tıkanıklığın distalinda gaz ve distansiyon görülmezken, paralitik ileusta kolon ve rektumda da hava görülür. Ayrıca, paralitik ileusta Bilgisayarlı tomografide (BT) mekanik bağırsak obstrüksiyonu bulgusu saptanmaz.Paralitik İleus Tedavisi: Oral gıda kesilir, nazogastrik dekompresyon (sonda) uygulanır, sıvı - elektrolit tedavisi (K+) uygulanır. Paralitik ileus peritonite bağlıysa zaten laparotomi gereklidir.

İntestinal Psödo-Obstrüksiyon

İntestinal psödo-obstrüksiyon, tekrarlayan abdominal distansiyon ile karakterize kronik bir durumdur. Abdominal distansiyona bulantı, kusma ve diyare ile eşlik edebilir. Psödoobstrüksiyon genellikle kolonda, ince bağırsaktan daha fazla görülür ve akut kolonik psödoobstrüksiyona Ogilvie sendromu denir. Hiçbir mekanik sebep bulunamaz ve sıklıkla (%70) bu hastalar daha önce nedeni bulunmayan bağırsak obstrüksiyonları yüzünden ameliyat edilmişlerdir.

Crohn Hastalığı

Crohn hastalığı, iltihabi bağırsak hastalığı denen iki hastalıktan biridir (diğeri ülseratif kolittir). Crohn hastalığı, ağızdan anüse (perineye) kadar, gastrointestinal sistemin tüm kısımlarında görülebilir. İltihabi reaksiyon transmuraldir (yani bağırsak vd duvarının tüm katmanlarında inflamasyon bulunur). Crohn hastalığına terminal ileit de denir. Crohn’luların %80 inde ince bağırsak tutulumu bulunur, sadece terminal ileum tutulumu %30 dur. %50 hatsan ileokolit bulunur (kolon +ileum tutulumu). Crohn luların %20 sinde hastalık sadece kolonla sınırlıdır.Crohn Hastalığının Belirtileri: Crohn belirtileri ortaya çıkıp kaybolan ataklar (alevlenme, hecme) şeklindedir. Crohn atağı sırasında kramp şeklinde karın ağrısı (en çok sağ alt kadranda) ve diyare görülür (genellikle kansız). Kilo kaybı ve ateş de bulunabilir.Crohn Hastalığının Tanısı: Yukarıdaki şikayetlerle Crohn ön tanısı düşünüldükten sonra ilk olarak kolonoskopiistenir. Kolonoskopide, terminal ileit ve ileokolit tanısı kolayca konur (mukozada ülsere alanlar ve sağlam alanlar görülür, ilerlemiş vakalarda arnavut kaldırımı görünümü).Crohn Hastalığının Tedavisi: Tedavinin tipi; hastalığın yeri, ağırlığı, akut atağın tedavisi ve remisyon amacına göre değişir. Başlıca kullanılan ilaçlar şunlardır:
  • Oral (ağızdan) 5-aminosalisilatlar (sülfasalazin, mesalamin)
  • Steroidler (prednizon, budenoside)
  • İmmünomodülatörler (azotiopirin, 6-merkaptopürin, metotreksat)
  • Biyolojik tedaviler (infliximab, adalimumab, certolizumab vd)
  • Antidiyaretikler (loperamid, kolestramin)
  • Probiyotikler
  • Antibiyotikler (metronidazol, siprofloksasin)

İnce Bağırsak Fistülleri (İntestinal-Enterik Fistüller)

Enterik fistül gastrointestinal ya da diğer içi boş organlar arasındaki ya da cilt, göğüs boşluğu arasındaki anormal bağlantılardır (yollardır). Fistüller ciddi hastalıklardır çünkü mortalite oranı %25 lere kadar çıkar. Çoğu fistül karın ameliyatı sonrası gelişir. İntestinal fistüllerin %20-30’u Crohn hastalığına bağlıdır (spontan ya da rezeksiyon sonrası).İntestinal (Enterik) Fistül Çeşitleri
  • Eksternal fistül (fistül cilde açılır)
  • Enteroatmosferik fistül (açık karının komplikastonudur, bırakın fistülü, fistülün olduğu bağırsağın bile üzeri açıktadır)
  • İnternal fistül (fistül gastrointestinal sistem, vajen, mesane, toraksa açılır)
  • Gastrik fistül
  • Bilier fistül
  • Pankreas fistülü
  • Üst gastrointestinal sistem (duodenal fistüller dahil)
  • Kolonik fistül
  • Aortoenterik fistül
  • Düşük debili fistül: 200 mL/gün
  • Orta debili fistül: 200-500 mL/gün
  • Yüksek debili fistül: > 500 mL/gün
  • Kontrollü fistül (peritonit ve sepsis bulguları yok)
  • Kontrolsüz fistül (peritonit ve sepsis bulguları var)
İnce Bağırsak Fistüllerinin Belirtileri: Fistül tipine göre belirtiler çok farklı olabilir
  • Drenden drenaj
  • Ameliyat yerinden (insizyondan) drenaj
  • Diyare (entero-enterik fistül, örneğin gastro-jejuno-kolik fistül)
  • Fekalüri (idrardan gaz ve gaita gelmesi, örneğin rektovezikal fistül)
  • Vajinadan gaz ve gaita gelmesi (örneğin rektovezikal fistül)
İnce Bağırsak Fistüllerinin Tedavisi: Başlangıç tedavisi, gerekirse oral gıdayı keserek sıvı elektrolit tedavisi, infeksiyon ve apsenin tedavisi (drenajı), cildin korunması şeklindedir. Fistül cerrahi ile rezeke edilebilecekse tabi ki en kesin çözümdür.Fistül rezeke edilemiyorsa ya da konservatif tedavi ile düzeleceği düşünülüyorsa: Fistülün debisini azaltmak için ilaç olarak antidiyareikler (Lopermid (loperamid), Lomotil (difenoksilat-atropin)) ve somatostatin analogları kullanılabilir. Negatif basınç tedavisi (VAC, vacuum assisted closure) cildin korunması, granülasyon dokusunun gelişiminin hızlandırılması, yaranın küçülmesi (kontraksiyonu), fistülün drenajı konularında son derece etkilidir, birçok hastada hastane yatış süresini ve mortaliteyi azaltmaktadır.

İnce Bağırsak Neoplazmları (Tümörleri)

Sık görülen ince bağırsak kanserleri; adenokarsinom, karsinoid, lenfoma ve sarkomlardır. Sık görülen iyi huylu (benign) ince bağırsak tümörleri ise; adenom, leiomiyom ve lipomdur.İnce bağırsak tümörleri oldukça nadir görüldükleri ve nonspesifik semptomlar gösterdikleri için tanı koymak zordur ve gecikmelere sık rastlanılır).İnce Bağırsak Tümörlerinin Belirtileri: Karın ağrısı (%44-90), kilo kaybı (%24-44), bulantı-kusma (%17-64), kanama (%23-41), obstrüksiyon (%22-26), perforasyon (%6-9).İnce Bağırsak Tümörlerinin Tanısı: Bilgisayarlı tomografi (BT), ince bağısak pasaj grafisi, enteroklizis, double-balloon endoskopi, kapsül endoskopi kullanılabilecek görüntüleme yöntemleridir.İnce Bağırsak Tümörlerinin Tedavisi: Adenokarsinomların tedavisi, geniş rezeksiyondur (mezo ile beraber). Duodenumdaki adenokarsinomlarda pankreatikoduodenektomi gerekir.

Radyasyon Enteriti

Gastrointestinal organlar, radyoterapi sahasına girip radyasyona maruz kaldığında bazı hasarlar oluşabilir. İki türlü radyasyon hasarı oluşur; akut radyasyon enteriti (radyoterapiden hemen sonra ortaya çıkar), kronik radyasyon enteriti (radyoterapiden 8-12 ay sonra ortaya çıkar).Radyasyon Enteritinin Belirtileri:
  • Akut radyasyon enteriti, radyasyonun bağırsak mukozasına direkt etkisine bağlıdır (epitelin dökülmesi). Akut radyasyon enteriti, kramp (kolik) şeklinde karın ağrısı, bulantı, iştahsızlık, diyareye neden olur.
  • Kronik radyasyon enteritinde, bağırsağa giden küçük arterlerde yavaş yavaş daralma gelişir (endarterit). Bunun sonucunda bağırsakta atrofi (daralma, incelme), ülserler gelişir. Bunun sonucu olarakta ince bağırsaklarda obstrüksiyon, kanama, fistül ve malabsorbsiyon gelişir.
Radyasyon Enteritinin Tedavisi:
  • Akut radyasyon enteritinin tedavisi semptomatiktir
    • Abdominal kramplar için antispazmotik ve analjezik
    • Diyare için opiat ve diğer antidiyare ilaçlar
    • İV sıvı replasmanı gerekirse oral gıdanın kesilmesi
    • Tamponlanmış aspirin
  • Kronik radyasyon enteritinin tedavisi (8-12 ay sonra).
    • En çok ince bağırsak obstrüksiyonu gelişir.
    • Oral alım kesilir, İV sıvı ve NG dekompresyon.
    • Klinik düzelme olmazsa operasyon.
    • Malabsorpsiyon.
      • Glutensiz diyet.
      • Düşük karbonhidratlı, laktozsuz, yağsız diyet.
      • Kolestramin (safra tuzlarına bağlanır ve diyareyi önler).
      • TPN.
Obstrüksiyon (en sık), fistül, perforasyon kanama operasyon endikasyonlarıdır.

Meckel Divertikülü ve Divertiküliti

Meckel divertikülü vitellin kanal (omfolomezenterik kanal) artığıdır (tam kapanamasıdır). Meckel divertikülü en sık görülen, konjenital gastrointestinal sistem anomalisidir. Gerçek bir divertiküldür (bağırsak duvarının tümn katlarını içerir). Meckel divertikülünün kendine ait bir mezosu ve damarı vardır.Meckel Divertikülünde İkiler Kuralı
  • Toplumun %2 sinde görülür.
  • Yaklaşık 2 inch (5 cm) uzunluğundadır
  • İleoçekal valve uzaklığı 2 foot dur (70 cm)
  • Erkek / Kadın = 2
  • En sık 2 yaşında semptom verir
  • Divertikülü olanların %2-4 ünde komplikasyon gelişir (ömür boyu)
  • 2 tip heterotropik mukoza sıktır; pankreas ve mide (bazan kolon)
Meckel Divertikülü Komplikasyonları
  • Kanama (mide mukozası)
  • İleus (volvulus, intussusception, Littre hernisi)
  • Meckel divertiküliti
  • Perforasyon
  • Fistül
Meckel Divertikülü Tedavisi: Komplikasyonlarda cerrahi gerekir. Divertikülitte wedge rezeksiyon yeterli iken (gerekirse segmenter ince bağırsak rezeksiyonu), kanamada ince bağırsağa segmenter rezeksiyon + anastomoz gerekir (heterotropik mide mukozasının tam olarak çıkarılması için). Laparotomide insidental (tesadüfi olarak) saptanırsa şu durumda rezeksiyon yapılmalıdır; 40 yaşından genç hasta, 2 cm den uzun divertikül, umbilikus ya da mezentere fibröz bant ile bağlantı.

Mezenterik İskemi

Mezenterik iskemi, ince bağırsak kanlanmasının kesilmesine bağlı olarak ince bağırsaklarda kangren gelişmesidir. Mezenterik iskemi ölümcüldür. Aslında iki mezenterik arter vardır (süperior ve inferior mezenterik arter). Mezenterik iskemide kast edilen arter, süperior mezenterik arterdir, tüm ince bağırsakları ve sağ hemikolonu besler (transvers kolon ortasına kadar). İnferior mezenterik arter nadiren tıkanır, tıkansa da nadiren iskemiye neden olur (asemptomatiktir).Mezenterik iskemi akut (bağırsak nekrozu) ya da kronik (angina abdominalis) olabilir.Mezenterik İskemi Nedenleri (Çeşitleri)
  • Akut süperior mezenter arter embolisi (%50)
  • Akut süperior mezenter arter trombozu (%15-25)
  • Nonoklüziv mezenterik iskemi (Kalp yetmezliği, hemodinamik bozukluk) (%20-30)
  • Mezenterik venöz tromboz (%5)
  • Kronik mezenterik iskemi
  • Kolonik iskemi
Akut mezenterik iskemide median yaş 70, hastaların çoğu kadındır.Akut mezenterik arter embolisinde, embolinin kaynağı; atrial fibrilasyon, kalp kapak hastalıkları, akinetik sol ventrikül duvarıdır (geçirilmiş akut miyokard enfarktüsü). Emboli süperior mezenterik arterin içinde genellikle middle kolik arterin çıktığı yere oturur. Bu yüzden Treitzden yaklaşık 50 cm sonra ince bağırsak iskemisi başlar, transvers kolon ortalarına kadar devam eder.Akut mezenterik arter trombozu, jeneralize aterosklerozu olan hastalarda gelişir. Bu hastalar hipertansif hastalardır. Bu hastalarda bağırsak iskemisi sinsice gelişir, öykülerinde yarısından fazlasında angina abdominalis vardır (postprandial karın ağrısı ve kilo kaybı).Akut Mezenterik İskemi Belirtileri: Hastanın aşırı ızdırabı ve şikayetleri, fizik muayene ile uyumsuzdur (akut visseral iskemi). Başlangıçta karın yumuşaktır ve hafif hassasiyet vardır. İskemi ilerleyince hassasiyet artar, defans gelişir, barsak sesleri kaybolur (tahta karın). Nekroz gelişirse hızlıca lökositoz gelişir.Akut Mezenterik İskemi Tanısı: Eskiden standart görüntüleme yöntemi anjiografi iken (aortagrafi ve selektif SMA anjiografisi), günümüzde BT anjiografi ön plandadır.Akut Mezenterik İskemi Tedavisi: Süperior mezenterik arter embolisinde embolektomi, süperior mezenterik arter trombozunda safen ven grefti veya sentetik greft kullanılarak aortomezenterik bypass yapılır.

Kısa Bağırsak Sendromu

Kısa bağırsak sendromu, adı üzerinde bağırsağın kısa olması nedeniyle ortaya çıkan bir sendromdur (gıdalar emilemez); malabsorbsiyon, malnütrisyon, diyare steatore ve elektrolit bozuklukları vardır.Kısa bağırsak sendromunun en sık nedenleri; travma, mezenterik iskemi, midgut volvulus, Crohn hastalığı, tümör, nekrotizan enterokolittir.Normalde ince bağırsağın yaklaşık uzunluğu 600 cm’dir, 200 cm’den kısa kalırsa kısa bağırsak sendromu gelişir.

İntestinal Obstrüksiyon >