Özofagus Varisleri
Özofagus varisleri, özofagus distalindeki genişlemiş ve uzamış submukozal venlerdir. Varis genişlemiş, uzamış, incelmiş damar (genellikle de toplardamar, ven) demektir. Özofagus varisleri, yemek borusunun özellikle alt ⅓ lük kesiminde ve karaciğer sirozunun bir sonucu (komplikasyonu) olarak gelişir. Özofagus varislerinin önemi, ölümcül kanamalara neden olmalarıdır.
Normalde gastrointestinal sistemin venöz kanı karaciğere akar. Bu kan karaciğerde işlendikten sonra (karaciğerden geçtikten sonra) vena kava inferiora dökülür (bu damar gövde ve bacakların tüm toplardamarlarının döküldüğü ana damardır). Kronik karaciğer hastalığında (karaciğer sirozu), karaciğer dokusunda fibrozis gelişir (nedbeleşme). Karaciğer fibrozu, gastrointestinal sistemden gelen kanın karaciğer içinde dolaştığı kılcal damar ağını da tıkar (sinüzoid; karaciğeri dokusunun kapiller sistemidir). Bunun sonucu olarak da tüm gastrointestinal sistemin venöz yapısında basınç artar, buna da portal hipertansiyon diyoruz. Portal hipertansiyon, tüm gastrointestinal sistem damarlarında genişleme ve varise neden olabilmekle birlikte, özofagus ve mide mukozasının altındaki varisler kanayabildiği için önem arz eder.
Portal ven basıncı normalde 5-10 mmHg dır. Bunun üzerindeki basınçlar portal hipertansiyon olarak kabul edilir.
Portal Hipertansiyon Nedenleri
Özofagus varislerine, portal hipertansiyon neden olduğu için, etyolojide portal hipertansiyon nedenlerini saymamız doğru olur.
Özofagus varislerine neden olan portal hipertansiyon, en sık karaciğer sirozuna bağlı olarak gelişir. Ancak, karaciğer sirozu dışında da portal hipertansiyon yapan birçok hastalık vardır. Portal hipertansiyon yapan hastalıklar karaciğerle ilişkisine göre 3 şekilde portal hipertansiyona neden olur; prehepatik, intrahepatik, posthepatik.
- Prehepatik Portal Hipertansiyon
- Portal ven trombozu (Çocukta en sık pht nedeni)
- Splenik ven trombozu (Left sided portal ht, pankreas inflam-tm, gastrik varis)
- İntrahepatik Portal Hipertansiyon
- Presinüzoidal: Şistozomiazis, bazı nonalkolik sirozlar
- Sinüzoidal: Alkolik siroz; Disse aralığına kollajen birikimi
- Postsinüzoidal: Alkolik siroz; rejanerasyon nodüllerinin küçük hepatik venlere basısı)
- Posthepatik Portal Hipertansiyon
- Budd-Chiari (hepatik ven trombozu)
- Konstriktif perikardit
- Kalp yetmezliği
Özofagus Varislerinin Belirtileri
- Özofagus varisleri kanamadıkça bir belirti vermez.
- Özofagus varisi kanadığı zaman hematemez (kanlı kusma), melena (kanlı dışkılama), kan kaybına bağlı şok gelişebilir (önce halsizlik, sonra şuur kaybı ve koma gelişebilir, ölümcül olabilir).
- Eğer varisler karaciğer sirozuna bağlı ise, siroz belirtileri de görülür (sarılık, kanama diyatezi (kolay yaralanma ve kanama), beslenme bozukluğu, zayıflama, karında assit (karında şişliğe neden olur), şuur bulanıklığı ve koma.
Özofagus Varislerinin Tanısı
- Karaciğer sirozu olan hastalarda yapılan endoskopi kontrollerinde, varisler kanamadan saptanır.
- Varis kanaması sırasında yapılan acil endoskopi sırasında varisler hem görülür hem de tedavi edilebilir (endoskopik bant ligasyonu, skleroterapi)
- Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile de splenik (dalak) ven ve portal vende genişleme görülür.
Özofagus Varis Kanamalarının Tedavisi
Özofagus varis kanamalarının tedavisini üç başlıkta toplayabiliriz: 1) Varis kanaması olmadan önlenmesi (proflaksi), 2) Kanama olmuşsa durdurulması, 3) Rekürren varis kanamaların engellenmesi
- Özofagus Varis Kanamasını Önleme (Proflaksi)
- Kronik Skleroterapi ve Bant Ligasyonu: Yapılan endoskopi kontrollerinde kanayacağı düşünülen varisler, endoskopik olarak bağlanır (endoskopik bant ligasyonu).
- Farmokoterapi: Hasta portal basıncın azaltılması için, beta bloker denen ilaçlar kullanır.
- Özofagus Varis Kanamasını Durdurma
- Endoskopi: Hem tanı konur, hem de bant ligasyonu yapılır.
- İlaç Tedavisi: Sandostatin (octreotide), portal ven akımını ve basıncı azaltır
- Sangstaken Blakemore Tüpü ile tamponad
- TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Shunt): Boyundaki internal jugular venden karaciğer venine girilir, Buradan karaciğer dokusunu delerek portal vene geçilir. Bu iki ven arasına ince bir kateter konur. Bu işlemi girişimsel radyoloji uzmanı uygular.
- Cerrahi: Diğer tedaviler başarısız olduğunda sona saklanır.
- Staplerle Özofageal Transseksiyon (Sugiura Prosedürü - Ameliyatı)
- Acil Portokaval Shunt
- Rekürren Varis Kanamasının Önlenmesi: Bir kez varis kanaması olduysa tekrarlama oranı %70 dir
- Farmakoterapi; beta bloker (propranolol)
- Kronik skleroterapi
- TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Shunt)
- Nonoperatif olması avantajdır
- Transplant adaylarına yapılmalıdır. Total portal diversiyon ensefalopatiye neden olur (sürviyi kısaltır)
- Shunt (şant) ameliyatları: Sürvi kısalır, günümüzde popülerliğini yitirmiştir.
Özofagus Varis Kanamalarında Uygulanan Tedavilerin Komplikasyonları ve Yan Etkileri
Sengstaken-Blakemore Tüpü Komplikasyonları
Endoskopik Skleroterapi Komplikasyonları
- Gastrik kanamalarda etkisiz
- Minör komplikasyonlar
- Retrosternal ağrı
- Özofagus ülserasyonu
- Ateş
- Ciddi komplikasyonlar
- Özofagus perforasyonu
- Kanamanın şiddetlenmesi
- Aspirasyon pnömonitisi
TIPS - Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant Komplikasyonları
- Balonla dilatasyon yapılıp 10 mm lik metal stent konur
- 1 sene içinde %50 sinde tıkanma olur
- Sürviyi kısaltır, kısa süre içinde karaciğer nakli yapılabilecek hastalara uygulanmalıdır
Portosistemik Shunt Ameliyatlarının Komplikasyonları
- Kanamanın tekrarlamasını önlemede oldukça etkilidirler
- İstenmeyen bir etki olarak, portal kan akımı ile birlikte hepatotrofik ajanlar, serebral toksinler de diversiyona uğrar
- Sürviyi Kısaltır