Preoperatif Hazırlık

Hastaya bıçağı (bistüriyi) vurana kadar yapılan her türlü hazırlık preoperatif hazırlıktır. Bu hazırlıkların amacı cerrahinin en iyi uygulanabileceği zemini hazırlayarak, cerrahi işlemi en mükemmel şekilde gerçekleştirmek (preoperatif dönem) ve ameliyat sonrası (postop dönemde) hastanın sorunsuz iyileşmesini sağlamaya yöneliktir.

Preoperatif hazırlığın iki ayağı bulunur, cerrahi ve anestezi hazırlığı. Çünkü, cerrahi işlemlerin bir çoğu anestezi ile beraber (veya anestezi sayesinde) gerçekleştirilir. Preoperatif hazırlığın amacı oluşabilecek birtakım, anestezi ve cerrahi komplikasyonların önüne geçilmesidir.

Preoperatif hazırlık sırasında periopertaif-postoperatif riskler de belirlenir, hastaya ve yakınlarına bilgi verilir.

Özetle Preoperatif Hazırlık ve Değerlendirme Şunları Kapsar

1. Preop Anestezi Hazırlığı

Aanestezi konsültasyonu > anestezi komplikasyonlarını engellemek için

• Anamnez
  • Mevcut hastalıklar
  • Geçirdiği hastalıklar ve cerrahiler
  • Anestezi komplikasyonları
  • Alerji (ilaç ve diğer alerjiler)
  • Sigara, alkol ve uyuşturucu öyküsü
  • Kardiyovasküler sistem sorgusu (Özellikle kalp yetmezliği ve iskemik kalp hastalığı açısından)
  • Solunum sistemi sorgusu (Özellikle KOAH yönünden)
• Fizik Muayene
  • Vital bulgular (ANTA; Ateş, Nabız, Tansiyon Arteriyel)
  • Hava yolu ve akciğerler (zor entübasyon?)
  • Kalp damar sistemi
• Testler (Laboratuvar, Görüntüleme vb): İstenecek tetkikler hastanın yaşına, anamnez ve muayene bulgularına ve cerrahinin büyüklüğüne göre değişir.
  • Tam kan sayımı
    • Majör cerrahi
    • Kronik kardiyovasküler, pulmoner, renal veya hepatik hastalık; veya malignite
    • Bilinen veya şüphelenilen anemi, kanama diyatezi veya miyelosupresyon
    • Bir yaşından küçük
  • INR (International Normalized Ratio), aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time)
    • Antikoagülan tedavi
    • Kanama diyatezi
    • Karaciğer hastalığı
  • Elektrolitler & Kreatinin
    • Hipertansiyon
    • Böbrek hastalığı
    • Diyabet
    • Hipofiz veya adrenal hastalık
    • Digoksin veya diüretik tedavisi veya elektrolitleri etkileyen diğer ilaç tedavileri
  • Açlık şekeri
    • Diyabet (ameliyat günü tekrarlanmalıdır)
  • Elektrokardiyograf
    • Kalp hastalığı, hipertansiyon, diyabet
    • Kalp hastalığı için diğer risk faktörleri (yaşı içerebilir)
    • Subaraknoid veya intrakranial kanama, serebrovasküler kaza, kafa travması
  • PA Akciğer Grafisi
    • Kalp veya akciğer hastalığı
    • Malignite
• Postop yoğun bakım yeri ayrılması (gerekiyorsa)

2. Preoperatif Cerrahi Hazırlık

Tanı ve cerrahi endikasyon konulduktan sonra

• Cerrahinin çeşidini belirlemek için yapılan işlemler (Laparoskopik & Açık Cerrahi, Mastektomi & Meme koruyucu cerrahi, vb)
• Yandaş hastalıkların tespiti ve gerekiyorsa tedavilerinin düzenlenmesi. Örneğin, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, diyabet, tirotoksikoz. İlgili bölümlerle konsültasyonlar yapılır preoperatif önerileri alınır
• Hastanın genel durumunun düzeltilmesi (gerekiyorsa); örneğin nütrisyon, sıvı ve elektrolit tedavisi
• DVT profilaksisi
• Açlık: Genel, spinal-epidural anestezi öncesi en az 6 saatli açlık gereklidir (elektif vakalarda)
• Ameliyata özel hazırlıklar
  • Diyet: Gastrointestinal sistem cerrahilerinden önce 2-3 günlük sulu gıda.
  • Bağırsak Temizliği: Kolon ve diğer gastrointestinal sistem ameliyatlarında
  • Lavman: Özellikle anorektal cerrahi öncesi
  • Banyo
  • Traş

3. Preoperatif risk değerlendirilmesi

• ASA Skoru: Oldukça basit sade ama değerli bir skorlamadır
• Goldman’ın Kardiyak Risk İndeksi

4. Hastanın Eğitilmesi, Bilgilendirilmesi, Onam Alınması

Riskleri, Komplikasyonları Azaltmak İçin Yapılan Preoperatif Hazırlıklar

Kardiyovasküler Hazırlık

• Gerektiğinde noninvaziv efor testi ve perkütan revaskülarizasyon
• Orta ve yüksek koroner arter hastalığı riski taşıyanlarda aspirin kullanımının devamı
• Nonkardiak cerrahinin çıplak metal stent implantasyonundan 30 ila 45 gün sonrasına, ilaç kaplı stent implantasyonundan 1 yıl sonrasına ve balon anjiyoplasti den 4 hafta sonrasına kadar ertelenmesi.

Pulmoner Hazırlık

• Postop pulmoner komplikasyonlar (pnömoni ve ventilatör bağımlılığı gibi), hastane yatış süresini ve mortaliteyi artırır.
• Aşağıdaki durumlar pulmoner komplikasyon riskini artırır
  • Düşük preop arteriyel oksijen satürasyonu
  • Yeni geçirilmiş solunum yolu enfeksiyonu
  • Yaş
  • Preop anemi
  • Toraks ya da üst abdomen cerrahisi
  • Ameliyat süresinin 2 saatten fazla olması
  • Acil cerrahi
  • Sigara (etkisinin görülmesi için sigaranın en az 1 ay önce kesilmesi gerekir)
  • Uyku apnesi ve horlama
• Gerekirse solunum fonksiyon testleri ve arteriyel kan gazı alınır
• Tedbirler
  • Sigaranın kesilmesi
  • Astım tedavisinin düzenlenmesi
  • Solunum egzersizleri (triball, balon-eldiven şişirme)
  • Solunum fizyoterapisi
  • Ağız bakımı (diş fırçalama, ağız yıkama)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesi

• DVT ve pulmoner emboli mortaliteyle sonuçlanabilen ciddi komplikasyonlardır
• Erken mobilizasyon
• IPC (Intermittent Pneumatic Compression)
• Varis çorabı
• Düşük molekül ağırlıklı heparin veya heparin

Diabetes Mellituslu Hastada Hazırlık

• Diyabetli hastaların opere olma şansları daha fazladır(daha çok opere olurlar)
• Postop hastanede kalış süreleri, komplikasyon ve mortaliteleri daha fazladır
• Postop glukoz yüksekliği ne kadar fazla ise cerrahi alan enfeksiyonu riskini o kadar artar
• Perop dönemde kan şekerinin 120-180 olması önerilir.
• Kan şekerini normal seviyelerde tutmaya çalışmak (80-110) hipoglisemi riski nedeniyle tehlikelidir.
• Oral antidiyabetikler ameliyat sabahı alınmaz, yemeye başlayınca alınır.
• İnsülin ameliyat sabahı yapılmaz, yemeye başlayınca başlanır.
• Gerektiğinde insülinli %5 dekstroz solüsyonları kullanılır

Cerrahi Alan İnfeksiyonunun Önlenmesi İçin Hazırlık

• Atravmatik cerrahi teknik
• Antibiyotik profilaksisi, perop 4 saatte bir tekrarlanır
• Yaranın perfüzyonu iyi olmalı; hemoglobin, oksijen düzeyleri düzeltilmeli, hipotermiden kaçınılmalıdır

Sıvı ve Kan Volümü

• Perop sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı
• Gereksiz kan replasmanından kaçınılmalı

Beslenme Durumu

• Hipoalbuminemi beslenme bozukluğunun bir göstergesidir
• Albumin < 3 mg/dl olması yara enfeksiyonu riskini artırır
• Malnütrisyonu olan hastalar operasyondan önce, 1 hafta boyunca beslenmelidir (tercihan gastrointestinal yolla, diğer seçenek TPN dir)
• Ciddi obezite postop mortalite, yara komplikasyonları, böbrek yetmezliği, akciğer yetmezliği, hastanede kalış ve ameliyat süresini artırır.

Endokrin Hazırlık

• Tirotoksikoz preop düzeltilmelidir, bu amaçla methimazole yada propylthiouracil ile beraber beta blokerler kullanılır
• Hipotiroidi varsa düzeltilmelidir; levothyroxine kullanılır.

Geriatrik Hastalarda Hazırlık

• Nüfus yaşlanmakta daha fazla geriatrik hasta ameliyat edilmektedir
• Geriatrik hastaların yaşları yanında pek çok komorbiditeleri bulunmaktadır

Preoperatif Uyuşturucu ve Alkol Kullanımı

• Operasyondan en az bir hafta önce uyuşturucu ve alkol kesilmelidir
• Postop dönemde hastalar yoksunluk sendromu açısından takip edilmelidir
• Bu hastalarda postop dönemde benzodiazepin kullanımı gerekebilir

Kanser Tedavisinde (Kemoterapi) Hazırlık

• Neoadjuvan kemoterapi ve biyolojik ajanların kullanımından sonra (bevacizumab gibi) 4-6 hafta içinde operasyon yapılır. Daha geç kalındığında kemoterapinin etkisi azalabilir.

Acil Cerrahi Hazırlık

• Acil cerrahilerde preoperatif hazırlık için süre kısadır
• Yine de hızlıca gerekli sıvı ve kan replasmanı yapılır
• Kemoterapi sonrası ilk 1 ay içindeki operasyonlar majör komplikasyon ve mortaliteyi artırır

Aydınlatılmış Onam Formu Alınması ve Kapsamı

• Sadece bir imzalı kağıt almak ya da başka bir deyişle formları imzalatmak değildir
• İlk muayeneden ameliyata girene kadar hasta ve yakınlarıyla veya hastanın vasisi ile iletişimde olmak gereklidir. Preop, hasta ve gerekirse yakınlarına, sözlü olarak aşağıdaki durumlar anlatılmalıdır
  • Neden ameliyat olması gerektiği (endikasyon)
  • Hastalığın doğal seyri (ameliyat-tedavi olmazsa ne olacağı)
  • Cerrahi ve diğer (medikal) tedavi seçenekleri
  • Basitçe yapılacak ameliyat
  • Oluşabilecek komplikasyonlar
  • Tahminen hastanede ne kadar kalacağı ve iyileşme süreci
  • Yoğun bakıma alınabilme konusunda bilgilendirme
  • Ameliyatın hastanın hayatını nasıl etkileyeceği (yara izi, fonksiyon vb) sözlü olarak anlatılmalıdır
  • Ameliyat sonrası ölüm riski varsa muhakkak hasta yakınları da onaya dahil edilmelidir
  • Hastanın onayı alınacak durumda değilse ve hasta yakınları yoksa acil cerrahi için tutanak tutup hastane idaresine haber vererek hasta opere edilebilir, elektif durumlarda adli yasal işlemle onay almak gerekebilir.

Açlık ve Hastanın Kullandığı ilaçlar

• Midenin boşalması için ve pH’ı artırmak için operasyon öncesi aç kalmak gerekir
• Genel, regional anestezi, sedasyondan önce
  • Çocuklar ve erişkinler en az iki saat önce sıvıyı kesmeli
  • Anne sütü alan bebekler 4 saat, bebek maması alanlar 6 saat aç bırakılmalı
  • Sulu gıdalardan sonra 6 saat katı gıdalardan sonra 8 saat açlık gerekir
• Hasta kullandığı oral tabletleri ameliyat sabahı 1 yudum su ile içebilir

Ameliyathanede Hazırlık

• İnsizyon alanındaki kılların temizlenmesi (elektrikli traş makineleri tercih edilir, jiletle yara yeri enfeksiyonu riskini artırır)
• Yaranın boyanması
• Drape kullanılması
• İdrar sondası takılması; sterilliğe önem verilmeli, postop en erken dönemde çıkarılmalıdır
• Hastaya pozisyon verilmesi. Ameliyat sırasında çekme, bası ve gözün açık kalmasına bağlı yaralanmalara engel olunmalıdır.

ASA Klasifikasyonu (ASA Physical Status Classification)

ASA klasifikasyonu, ASA’nın (American Society of Anesthesiologists, Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği), hastaların fiziksel durumunu 5 kategoriye ayırdığı bir sınıflandırmadır, ilk olarak 1963 yılında tanımlanmıştır. Sonradan 6. kategori eklenmiştir.