Postoperatif Sıvı Tedavisi

Postoperatif sıvı tedavisinin iki fazıPostoperatif sıvı tedavisi, iki fazda değerlendirilmelidir:

• (0–48 saat): Cerrahi strese nedeniyle ADH ve aldosteron artışına bağlı sıvı tutulumu. Amaç: Euvolemiyi korumak, hipervolemi ve hiponatremiden kaçınmak.
• >48 saat: Remobilizasyon ve doğal diürez dönemi. Amaç: Negatif sıvı dengesi sağlamak ve aşırı sıvı yükünden kaçınmak.

1. Erken Postoperatif Dönem (0–48 Saat)

Fizyopatoloji: Neden Sıvı Tutuyoruz?

Bu dönemde, cerrahi travma ve anesteziye bağlı fizyopatolojik değişiklikler görülür. Hasta beklenenden daha az idrar çıkarır. Vücuttaki sıvı sekestrasyonuna bağlı olarak hasta kilo alır, yaygın ödem gelişir (vizitlerde özellikle yüz, ellerdeki ödem, klinisyenin dikkatini çeker)

• ADH ↑ → su tutulumu → oligüri + hiponatremi riski
• Aldosteron ↑ → sodyum tutulumu + potasyum kaybı
• Inflamatuvar yanıt → kapiller permeabilite ↑ → interstisyel sıvı sekestrasyonu (third-space kaybı)
• Hasta genellikle 2-4 kg kilo alır, yüzde ve ellerde ödem sık görülür.

Kullanılacak Sıvılar

Dengeli kristaloidler tercih edilir (RL, İsolyte S). Çünkü bu dönemde ADH yüksek olduğu için (su tutulumu) hipotonik sıvılar hiponatremiye neden olabilir.

• Ringer Laktat; ilk tercih
• İsolyte-S; alternatif dengeli kristaloid
• %0.9 NaCl; gerektiğinde kullanılır. Hiperkloremik asidoz riski nedeniyle kullanımı sınırlıdır.

İdame Hızı

• 1–1.5 mL/kg/saat

• 70 kg hasta → 70–100 mL/saat ( ~1700-2500 ml/24 saat, ortalama 2000 ml /24 saat)

• Ancak cerrahinin büyüklüğü, sıvı açığı, yaş, böbrek fonksiyonuna göre bu miktar artırılır ya da azaltılır.

• • Örneğin, major abdominal cerrahide ilk 24 saat biraz daha yüksek olabilir.

• Hedefler

• • idrar çıkışı: ≥ 0.5 mL/kg/saat (iyi renal perfüzyon göstergesi)
  • Laktat: < 2 mmol/L (doku hipoperfüzyonu yok)
  • SVV (stroke volume variation): < %12 (İnvaziv monitörizasyon varsa)

Devam Eden Kayıpların Replasmanı (1:1 yerine koyma)

• NG aspirasyon: %0.9 NaCl + gerekirse KCl
• Safra, ince bağırsak fistülü: Dengeli kristaloid (Ringer Laktat veya İsolyte-S)
• Pankreas drenajı: Dengeli kristaloid
• Kolonik Kayıplar: İzotonik kristalloid (%0.9 NaCl)
• Hemovak/seröz drenaj: İzotonik kristalloid (Genellikle düşük volüm, replasman gerekmez)

Potasyum Replasmanı

• İlk 24 saatte rutin KCl eklenmez (hiperkalemi riski, doku yıkımı, renal fonksiyon?)

• KCl eklemek için iki şart:
  • İdrar çıkışı başlamış olmalı (≥0.5 mL/kg/saat)
  • Serum K⁺ normal alt sınırında veya düşük olmalı
• Hastaya 48. saatten sonra da oral gıda başlanamayacaksa
  • Günlük 40-60 mEq potasyum sıvılarına eklenir

Monitorizasyon (Erken Dönem)

• Saatlik idrar çıkışı: ≥0.5 mL/kg/saat (70 kg → ≥35 mL/saat)
• Vital bulgular: Taşikardi, hipotansiyon, nabız basıncında düşme (filiform nabız), kapiller dolum süresinde uzama → hipovolemi belirtisi.
• Serum elektrolitleri: Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻, Laktat (hipoperfüzyon göstergesi)
• Günlük kilo takibi: 1 kg artış = 1 L sıvı sekestrasyonu
• Akciğer oskültasyonu: Ral, dispne, ortopne → sıvı yüklenmesi beirtileridir

2. Geç Postoperatif Dönem (>48 Saat – Remobilizasyon Fazı)

Fizyopatoloji: Sıvılar Geri Dönüyor

Bu dönemde third-space’e sekestre olmuş (hapsolmuş) sıvılar dolaşıma geri döner. Hastada doğal bir diürez görülür. Bu dönem çoğu klinikte yanlış yönetilir.

• ADH ve aldosteron seviyeleri (dolayısıyla etkileri) azalır
• Kapiller geçirgenlik normale döner
• Third-space’te sekestre sıvı dolaşıma geri döner → doğal diürez başlar
• Hasta aldığı sıvıdan daha fazla idrar çıkarır → Bu normaldir!
• Postop ödem çözülmeye başlar

Eğer bu dönemde sıvı verilmeye devam edilirse → Akciğer ödemi, hipertansiyon, hiyalinizasyon, abdominal kompartman sendromu gelişebilir.

Kullanılacak Sıvılar

Dengeli Kristaloidler tercih edilir.

• Ringer Laktat; birinci tercih,
• İsolyte-S; alternatif dengeli kristaloid
• %0.9 NaCl; izotonik kristaloid (gerektiğinde)

İdame Sıvı Miktarı Azaltılır

• 1 mL/kg/saat → 0.5–0.8 mL/kg/saat
• 70 kg → 40–60 mL/saat ( ~1000-1500 ml/24 saat)

• Hasta oral sıvı-gıda almaya başlayınca, IV sıvı azaltılır, oral alımı yeterli ise IV sıvı kesilir.
• İdrar çıkışı bu dönemde artmıştır (fizyolojik diürez), idrar çıkışının arkasından koşulmaz. Yani hasta çok idrar çıkarıyor diye IV sıvısı artırılmaz.
  • Negatif sıvı dengesi hedeflenir (-500 ila -1000 mL/gün) → pulmoner ödem ve yara iyileşmesi sorunlarını azaltır.

Potasyum Replasmanı

• Hasta oral almaya başlamışsa potasyum verilmez
• Oral alım yoksa; günlük 40-60 mEq potasyum idame sıvılarına eklenir.

Postoperatif İdame Sıvısında Dekstroz İçeren Kristalloidlerin Yeri

Klasik öğretilerde (20-30 yıl önce) postoperatif idame sıvısı olarak %5 Dekstroz ± yarı-izotonik/izotonik salin kombinasyonları çok sık kullanılırdı.

Günümüzde ise özellikle ERAS protokolleri, büyük randomize çalışmalar (RELIEF, FLASH, POSE vb.) ve uluslararası kılavuzlar (ESAIC 2022, ASA 2023, GIFTASUP 2024 güncellemeleri) ışığında bu solüsyonların rutin idame sıvısı olarak kullanımı çok büyük oranda terk edilmiştir.

Başlıca sorunlar

• Hiperglisemi: Cerrahi stres + kortizol + dekstroz yükü → insülin direnci → 180-250 mg/dL glukoz çok sık görülür → yara enfeksiyonu ↑, anastomoz kaçağı ↑, mortalite ↑ (NICE-SUGAR, Leuven çalışmaları).
• Hiponatremi: Dekstroz metabolize olduktan sonra solüsyon “serbest su” haline gelir + ADH ↑ (postop normal) → dilüsyonel hiponatremi (özellikle %5D + %0.45 NaCl ile çok ağır).

Endikasyon (Kullanılacak Özel Durumlar):

• Hipoglisemi riski yüksek hastalar (malnütrisyon, karaciğer yetmezliği, alkolizm): %5 veya %10 Dekstroz + izotonik salin veya RL
• Glifozin (SGLT2 inhibitörü) türü oral antidiyabetik kullananlar (öglisemik ketoasidoz riski): %5-%10 Dekstroz içeren kristalloid
• Pediatrik hastalar (<16 yaş): Klasik idame solüsyonları (%5D + %0.2-0.45 NaCl)
• Total parenteral beslenme geçiş dönemi: %5-10 Dekstroz içeren solüsyonlar

Özet