Akut Böbrek Hasarında Sıvı Tedavisi

Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan

Akut Böbrek Hasarı (ABH), cerrahi hastalarda mortalite ve morbiditenin en önemli belirleyicilerindendir. Yanlış sıvı tedavisi (özellikle hipovolemide yetersiz resüsitasyon veya oligürik/ anürik hastaya aşırı sıvı yüklenmesi) böbrek hasarını ağırlaştırabilir, akciğer ödemi, doku ödemi ve mortaliteyi belirgin artırabilir.

Akut Böbrek Yetmezliği (ABY) veya güncel adıyla Akut Böbrek Hasarı (ABH), Acute Kidney Injury (AKI), böbrek fonksiyonlarında saatler–günler içinde gelişen ani bozulma ile karakterizedir. Böbrekler sıvı-elektrolit dengesi, asit-baz regülasyonu ve metabolik atıkların atılımı gibi temel işlevleri yerine getiremediğinden, sıvı yönetimi tedavinin en kritik basamaklarından biridir.

ABH Türlerine Göre ve Sıvı Tedavisi

Prerenal ABH (Hipoperfüzyon)

• • Sıvı tedavisine en iyi yanıt veren gruptur.
  • Nedenler: Renal hipoperfüzyona bağlı gelişir ( hipovolemi, kanama, dehidratasyon, üçüncü boşluk kayıpları, sepsis)
  • Tedavi: Uygun ve zamanında sıvı resüsitasyonu böbrek hasarını önleyebilir veya geri döndürebilir. İzotonik kristalloidlerle volüm replasmanı yapılır. Ancak aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
    • Hızlı volüm replasmanı
    • Dengeli kristaloidler (RL, İsolyte-S): ABH’de ilk tercihtir (klor yükü düşük.
    • %0.9 NaCl (SF): Kullanılabilir (ikinci tercihtir) ancak hiperkloremik asidoz riski bulunur.

• Hedefler: MAP ≥ 65 mmHg, idrar çıkışı ≥ 0.5 mL/kg/saat 

Renal (İntrinsik) ABH

• • Nedeni: Böbrek dokusunun kendisinde hasar bulunmasıdır (Akut Tübüler Nekroz (ATN), glomerülonefrit, nefrotoksik ilaçlar, kontrast nefropatisi).
  • Sıvı Tedavisinin Yeri: Hasta oligürik/anürik ise, sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
  • Günlük sıvı hesabı: Günlük kaybedilen sıvı [idrar çıkışı + drenajlar + insensibl kayıplar (300-500 mL)] + 400 - 500 mL (metabolik su) şeklinde hesaplanmalıdır.

• Furosemid Kullanımı: Yalnızca non-oligürik veya deneme bolusu sonrası yanıt alınan hastada volüm yükünü azaltmak için kullanılabilir. Böbrek fonksiyonunu düzeltmez.

Postrenal ABH

• Nedeni: Üriner sistemde tıkanıklık (örneğin prostat hipertrofisi, mesane çıkım obstrüksiyonu, taş veya üreteral ligasyon).
• Tedavi: Engeli kaldırmak (Foley kateter, nefrostomi, üreteral stent)
• Sıvı Tedavisi Rolü: Postobstrüktif diürez gelişebilir. Bu nedenle çıkardığı idrar kadar değil, ihtiyaç (hesaplanan) kadar sıvı replasmanı yapılmalıdır.

Hiperkalemi Yönetimi (Acil Tedavi Gerektirir!)

Kardiyak Koruma (Stabilizasyon)

EKG'de hiperkalemi bulguları (sivri T, QRS genişlemesi) varsa hemen 10 mL %10 kalsiyum glukonat IV (2-3 dk içinde) verilir. Etkisi 1-3 dk'da başlar, 30-60 dk sürer.

Potasyumu Hücre İçine Kaydırma

• 10 ünite regüler insülin + 25 g glukoz IV (50 mL %50 dekstroz) (15-30 dk'da). (Kan glukozu < 250 mg/dl olmalı)
• Salbutamol nebül: Beta-2 agonist’tir. (5 mg nebül, 10-20 dk'da etki)

Potasyumu Vücuttan Uzaklaştırma

• Loop diüretikleri (Furosemid): Sadece hala idrar çıkışı olan (non-oligürik) hastalarda işe yarar.
• Potasyum bağlayıcı reçineler (Sodyum polistiren sulfonat (Örn Kayexalate ® Türkiyede bulunmaz. Juvelta ® 880 mg/1g granül, Potex ® 880 mg/1g granül Türkiye'de mevcut): Etkisi yavaş ve sınırlı. Oral kullanılır. Hasta oral alamıyorsa lavman yapılabilir.
• Hemodiyaliz:En etkili ve hızlı yöntemdir. Refrakter hiperkalemi, şiddetli hipervolemi, üremik semptomlar veya kontrol altına alınamayan metabolik asidoz varlığında birinci seçenek tedavidir.

ABH’de Diğer Elektrolit Bozukluklarının Tedavisi

• Hiponatremi: Genellikle hipervolemik (dilüsyonel) tipdedir. Tedavisi sıvı kısıtlamasıdır.
• Hiperfosfatemi: Fosfat içeren gıdalardan kaçınma, fosfat bağlayıcılar (kalsiyum asetat, sevelamer).
• Hipokalsemi: Sıklıkla asidoz ve hiperfosfatemi ile maskelenir. Asidoz düzeltilirse hipokalsemi belirginleşebilir. Semptomatik ise IV kalsiyum verilir.

Metabolik Asidozun Düzeltilmesi

• ABH'de atılamayan organik asitler birikir (sülfat, fosfat, ürat) → artmış anyon gaplı metabolik asidoza gelişir.
• Sodyum bikarbonat tedavisi tartışmalıdır. pH <7.2 ve hemodinamik instabilite varlığında düşünülebilir.
  • Riskleri: Sodyum yükü (hipervolemi), hipokalsemi (tetani), hiperosmolalite ve paradoksal intrasellüler asidoz yapabilir.
• Metabolik asidoz için kesin çözüm hemodiyalizdir.

ABH’de Nutrisyon

• ABH'li hastalar hiperkataboliktir (yıkım süreçleri hızlanmıştır).
• Yeterli kalori sağlanmalı, ancak protein kısıtlaması geleneksel olarak önerilir (0.8-1.0 g/kg/gün). Ağır katabolik durumlarda daha yüksek dozlar gerekebilir.
• Elektrolit içeriği düşük enteral/parenteral ürünler tercih edilmelidir.

ABH’de İlaç Doz Ayarlanması

• Böbrek yoluyla atılan tüm ilaçların dozları (örn. antibiyotikler, analjezikler) böbrek fonksiyonuna (GFR'ye) göre ayarlanmalıdır.
• Nefrotoksik ilaçlardan (NSAİİ, aminoglikozidler, kontrast maddeler) mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Hemodiyaliz Endikasyonları (AEIOU)

Eğer sıvı kısıtlaması, diüretik tedavisi ve elektrolit yönetimine rağmen tablodakiler devam ediyorsa diyaliz endikasyonu doğmuştur.

📝 - Özet

Kaynaklar

1. Treatment of hyperkalemia: something old, something new. Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Kidney Int. 2016 Mar;89(3):546-54. doi: 10.1016/j.kint.2015.11.018. Epub 2016 Feb 2. PMID: 26880451.