ARDS

1. Tanım

ARDS (akut respiratuar distres sendromu), hipoksemiye neden olan, oksijen tedavisine dirençli, akut gelişen bir akciğer inflamasyonunun neden olduğu, mortalitesi yüksek bir akciğer hastalığıdır. Klasik klinik triadı nefes darlığı (dispne), oksijen tedavisine dirençli hipoksemi ve PA akciğer grafisinde her iki akciğerde yaygın infiltrasyonlardır.

2. İsimlendirme , ALI ve ARDS

ARDS tarihte farklı isimlerle tanımlanmıştır; şok akciğeri, Da Nang akciğeri (Vietnam Savaşı'ndan), sert akciğer sendromu (stiff lung syndrome), sızdıran kılcal akciğer ödemi (leaky capillary pulmonary edema), nonkardiyojenik akciğer ödemi, akut akciğer hasarı (acute lung injury – ALI) ve yetişkin solunum sıkıntısı sendromu (adult respiratory distress syndrome). Günümüzde ise 'akut solunum sıkıntısı sendromu' (ARDS – acute respiratory distress syndrome) terimi benimsenmiştir. Bu farklı isimlendirmeleri bilmek önemlidir; çünkü bir hastalığa verilen ad, çoğu zaman hastalığın kısa ve öz bir tanımını da yansıtır.

3. ARDS Tanısı

ALI ve ARDS, Amerikan/Avrupa Konsensüs Konferansı (AECC) tarafından 1994 yılında tanımlanmıştır. Ancak, bu sınıflamalar 2012 yılında Berlin Tanımlaması ile revize edilmiştir. Berlin Tanımlaması sonrası ALI terimi kullanılmamaya başlamış, ARDS şiddet derecelerine ayrılmıştır (hafif, orta, şiddetli).

Belirti ve Bulgular

ARDS sağlıklı bireylerde görülen bir hastalık değildir, başka bir hastalığın veya durumun neden olduğu ikincil (sekonder) bir sendromdur (septik şok, gastrik aspirasyon gibi). Bu yüzden ARDS gelişmeden önce asıl hastalığa bağlı belirtiler zaten vardır.

ARDS gelişimi ile beraber, ani başlayan şiddetli nefes darlığı (dispne), taşipne, hipoksi belirtileri (dudaklarda siyanoz, ajitasyon, bilinç değişiklikleri), hipotansiyon ve şok belirtileri ortaya çıkar.

Muayenede; akciğer oskültasyonunda yaygın raller (ıslak sesler), siyanoz ve parmak uçlarında soğukluk, solunum kaslarının kullanımı ve interkostal çekilmeler tespit edilir.

Berlin Kriterleri (2012)

  1. Akut başlangıçlı dır.
  2. PA akciğer grafisinde bilateral infiltratlar bulunur.
  3. PaO2/FIO2 ≤ 300 mm Hg
    • Hafif ARDS: PaO2/FiO2 200-300 mmHg. (Eski tanımlamaya göre ALI)
    • Orta ARDS: PaO2/FiO2 100-200 mmHg.
    • Şiddetli ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.
  4. Sol kalp yetmezliği veya sıvı yüklenmesine dair kanıt yoktur.
  5. Altta yatan (ARDS’ye neden olan) bir durum vardır.
    • Enfeksiyon kaynaklı: Pnömoni, septisemi, ağır sepsis, septik şok
    • Noninfeksiyöz: Gastrik Aspirasyon, kan transfüzyonları, multisistem travma, pankreatit, ilaç aşırı dozu

Sağlıklı bir bireyde PaO2/FiO2 oranı (oksijenasyon indeksi olarak da bilinir) genellikle 400-500 mmHg arasındadır. Örneğin

  • PaO2: 100 mmHg
  • FiO2: 0.21 (oda havası)
  • PaO2/FiO2 = 100 / 0.21 ≈ 476 mmHg bulunur.

Ayırıcı Tanı

ARDS ayirici tanisi
ARDS ayırıcı tanısı
ARDS Ayırıcı Tanısı
Hastalık Benzer Özellikler Ayırt Edici Özellikler
ARDS Bilateral infiltratlar, hipoksi, dispne PaO₂/FiO₂ oranı <300, akut başlangıç (<1 hafta), kalp yetmezliği veya sıvı yüklenmesine bağlı olmaması, bilateral opasiteler
Kardiyojenik Ödem Nefes darlığı, hipoksi ve bilateral infiltratlar Sol kalp yetmezliği öyküsü sık görülü, ekokardiyografide sol ventrikül disfonksiyonu, plevral efüzyon ve kardiyomegali sıktır.
Pnömoni Ateş, öksürük, balgam, bilateral infiltratlar Genellikle tek taraflı infiltratlar, lokalize raller ve konsolidasyon, antibiyotik tedavisiyle hızlı iyileşir
Pulmoner Emboli Ani başlayan nefes darlığı ve hipoksi, oksijen tedavisine rağmen hipokseminin düzelmemesi Göğüs ağrısı, bacaklarda şişlik (DVT) sık görülür, D-dimer yüksektir ve BT anjiyografi ile tanı konur, akciğer grafisi normal olabilir, ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu sık
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Diffüz akciğer infiltratları Kronik seyirli solunum sıkıntısı, bal peteği görünümü, pulmoner fibrozis bulguları, inflamasyon daha az belirgin
Diffüz Alveolar Hemoraji Bilateral infiltratlar ve hipoksi, ani başlayan nefes darlığı Hemoptizi (kanlı balgam) sık görülür, bronkoalveoler lavajda (BAL) kanlı sıvı görülür (ARDS'de proteinöz sıvı ve inflamatuar hücreler görülür), otoimmün hastalıklarla ilişkilidir
İlaç-Toksin Akut veya subakut nefes darlığı ve infiltratlar İlaç öyküsü önemlidir, subakut gelişir, eozinofili görülebilir (ARDS'de eozinofili görülmez)
ARDS’nin en sık karıştırıldığı hastalıklar; kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödemi, pnömoni, pulmoner emboli, interstisyel akciğer hastalıkları, difüz alveolar hemoraji ile ilaç ve toksine bağlı akciğer hasarıdır.

4. Tedavi

Akciğeri Koruyucu Mekanik Ventilasyon (Lung Protective Ventilation)

Düşük tidal volüm ve yüksek PEEP (pozitif end-ekspiratuar basınç) stratejisi. Bu düşük tidal volüm, akciğerlerdeki karbondioksit (CO2) atılımını azaltır. Ancak, düşük tidal volümün sağladığı yararlar (akciğer hasarını önlemek) hiperkapniye kıyasla daha önemli olduğundan, kanda CO2'nin yükselmesine (Arteriyel pCO2: 60-70 mmHg ye kadar) ve respiratuar asidoza (Arteriyel pH: 7.2–7.25’e kadar) bilinçli olarak izin verilir. Bu yaklaşım "Permissive Hypercapnia" (İzin Verilen Hiperkapni) olarak adlandırılır.

Oksijen Tedavisi

Yüksek akışlı oksijen veya invaziv / noninvaziv ventilasyon.

Altta Yatan Nedenin Tedavisi

Enfeksiyon varsa antibiyotik, travma veya diğer nedenlere yönelik spesifik tedaviler.

Sıvı Yönetimi

ARDS'de hücreler arası ve alveol içindeki inflamatuar eksüda (konsolidasyon) diüretiklerle temizlenemez. Bununla birlikte pozitif sıvı dengesinden de kaçınılmalıdır (vücuda verilen sıvıların, vücuttan atılan sıvılardan fazla olması). Bu yaklaşım, mekanik ventilasyon süresini kısaltır, mortaliteyi azaltır. Ancak aşırı sıvı kısıtlaması da tehlikelidir. Mekanik ventilasyon sırasında göğüs içi basınç artışı, azalmış damar içi hacmiyle birleşince kalp debisini (cardiac output) daha da düşürür. Bu da vücut perfüzyonunun bozulmasına neden olur.

Steroid Tedavisi

Her ARDS hastasında rutin steroid tedavisi uygulamanın faydası gösterilmemiştir. İki durumda steroid tedavisi faydalıdır: 1) Ağır ARDS lerde baştan itibaren (PaO2/FIO2 < 200 mm Hg), 2) 7 gündür düzelmeyen ARDS lerde steroid kullanımı faydalıdır (14. günden sonra başlanan tedavide fayda görülememiştir). Bu şekilde seçilmiş hastalarda, steroidler enflamasyonu baskılayarak; akciğer ödemini azaltır, fibrozisi önler, pulmoner kompliyansı artırarak mekanik ventilasyonu süresini kısaltır, mortaliteyi düşürür.

Prone Pozisyonu

Her ne kadar mekanik ventilatöre bağlı hastayı yüzüstü (yüzükoyun) yatırarak takip etmek havayolu ve hemşirelik bakımlarını zorlaştırsa da, orta-ağır ARDS hastaları (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) fayda görebilir. Pron pozisyon günlük 12-16 saat uygulanır. Supine pozisyonda yatan (sırt üstü) ARDS hastaların BTleri incelendiğinde, akciğerin posteriorunda, konsolidasyon ve atelektazi ile karşılaşırsınız (google'da “ARDS CT images” yazıp aratın). Hastayı prone pozisyona çevrilince, kan akımını ön tarafa yönlenir (yerçekimi) böylece şant oranını ve atelektaziler azalır. Sonuç olarak oksijenlenme düzelir.

ECMO

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO), ağır solunum yetmezliği ve konvansiyonel mekanik ventilasyon tedavisine rağmen düzelmeyen hipoksemik hastalarda son çare olarak kullanılan bir destek tedavisidir. Endikasyonlar

  • Şiddetli Hipoksemi (Refrakter Hipoksemi):
    • PaO2/FiO2 < 50 mmHg (3 saatten uzun süreyle)
    • PaO2/FiO2 < 80 mmHg (6 saatten uzun süreyle)
  • Şiddetli Hiperkapni:
    • pH < 7.25 ve PaCO2 > 60 mmHg (6 saatten uzun süreyle)
  • Mekanik ventilasyona bağlı barotravma ve hemodinamik instabilite:
    • Pplat (Plateau basıncı) > 35 cmH₂O
    • FiO2 %100 olmasına rağmen oksijenlenme düzelmiyorsa
  • Kritik Oksijenasyon İndeksi (OI) ≥ 40

5. Prognoz

Genel ARDS mortalitesi %30-50 civarındadır. ARDS’nin ağırlığına göre mortalite:

  • Hafif ARDS: %20-30 (PaO2/FiO2 200-300 mmHg)
  • Orta ARDS: %30-40 (PaO2/FiO2 100-200 mmHg)
  • Şiddetli ARDS: %50-70 (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg)

Şunu iyi anlamak gerekir, ARDS de mortaliteyi tek etkileyen faktör ARDS nin ağırlığı değil ARDS ye neden olan olayın tedavi edilebilir olup olmadığıdır (örneğin septik şok, çoklu organ yetmezliği).

6. Kaynaklar

  1. Respiratory physiology: VQ mismatch and shunt. Dr Lelanie Lambrechts. Part I Anaesthesia Refresher Course – 2022 University of Cape Town
  2. Differentiating Between V/Q Mismatch, Shunt, and Deadspace (Youtube Kanalı: Respiratory HQ)
  3. Acute Respiratory Distress Syndrome (Chapter: 23). Marino's The ICU Book (4th Ed). Paul L Marino. Page: 447-467
  4. Hypoxemia and Hypercapnia (Chapter: 20). Marino's The ICU Book. Paul L Marino (4th Ed). Page: 391-407
  5. Fraction of Inspired Oxygen (FiO2). University of Louisville, School of Medicine, Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Physician Resources

< Hipoksemi

Kan Gazının Yorumlanması >