Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan
Antidiüretik Hormon (ADH) veya diğer adıyla Arjinin Vazopressin (AVP), böbreklerden suyun geri emilimini artırarak sıvı dengesini korumaya çalışır.
Cerrahi hastalarda ADH’nin anormal salınımı sıkça karşılaşılan bir durumdur (Uygunsuz ADH Sendromu, Syndrome of Inappropriate ADH Secretion - SIADH). Bu tür hastalarda İdrar çıkışı azalır, idrar konsantrasyonu (osmolaritesi) artar, vücutta su tutulur (hasta kilo alır), plazma osmolaritesi azalır.
1. ADH'nin Yapısı ve Salgılanması
ADH Hipotalamusta sentezlenir (supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerde), aksonda anterograd taşınır ve nörohipofizden (hipofiz arka lobu) kana salgılanır. Peptit yapılı bir hormonudur.
ADH Salınımını Uyaranlar
- Osmotik Uyaran (En Duyarlı): Hipotalamustaki osmoreseptörler çok hassastır; Plazma osmolaritesinde ~%1'lik (≈3 mOsm/kg) artış bile belirgin ADH salınımına yol açar.
- Volümetrik/Uyaran (Güçlü): Kan hacminde veya kan basıncında belirgin (%5-10) düşüş. Baroreseptörler (aortik ark, karotis sinüs, kalp) ve RAAS (Anjiotensin II) aracılığıyla uyarılır. Osmotik uyarana göre daha az hassas ama çok daha güçlü bir
- Diğer güçlü uyaranlar: Bulantı-kusma, ağrı, stres, hipoksi, hiperkapni, nikotin, opioidler, cerrahi stres
2. ADH'nin Böbreklerdeki Etki Mekanizması
ADH'nin başlıca hedef organı böbreklerin toplama kanallarıdır (collecting ducts). ADH ya bağlı, suyun geri emilimi (antidiürez) enteresan bir mekanizmayla olur. Normalde hücre içinde veziküllerde depolanan aquaporin-2 (AQP2) su kanalları, ADH uyarısıyla collecting duct hücrelerinin luminal (idrar tarafındaki) membranına taşınarak monte edilir. Bu kanallar olmadan toplama kanalı suya geçirgen değildir. Ancak AQP2’ler membrana yerleştirildiğinde, adeta su boruları gibi işlev görür. İdrar hipertonik renal medulladan geçerken, su osmozla geri emilir.
Sonuç olarak; idrar çıkışı (diürez) azalır, idrar osmolalitesi artar (koyu renkli, konsantre idrar), vücutta su tutulur, plazma osmolaritesi azalır (seyrelir).
3. ADH Salınımının İnhibisyonu
Plazma osmolaritesinin düşmesi veya kan hacminin artması durumunda ADH salınımı baskılanır. Bu durumda aquaporin-2 kanalları internalize edilerek (hücre zarından ayrılıp sitoplazmadaki veziküllere geri dönerek) toplama kanallarının suya geçirgenliği azalır.
Sonuç olarak; idrar çıkışı artar, idrar osmolaritesi (konsantrasyonu) düşer (açık renkli, dilute idrar çıkar), plazma osmolaritesi ise normale döner.
4. Postoperatif Dönemde ADH Davranışı ve Klinik Sonuçları
Cerrahi stres, ağrı, bulantı-kusma, opioid kullanımı ve volüm kaybı, ADH salınımını fizyolojik olmayan bir şekilde maksimum düzeyde uyarır.
Postop dönemde artan ADH, sıvının tutulmasına, idrar çıkışının azalmasına ve ekstrasellüler alanda birikmesine neden olmaktadır. Bu durum genellikle 48-72 saat sürer. 72 saatten sonra ADH düzeyleri normale döner ve interstitiel alandaki sıvı damar içine döner böylece idrar çıkışı artar (beklenenden daha fazla idrar çıkar). Buna 3. gün fenomeni de denir.
Bu geçiş safhasında, hastada susama hissi de artmıştır. Hasta idrar çıkamıyor diye sıvı yüklemeye devam etmek yüklenme ve akciğer ödemine neden olur. Bu, en önemli ve en sık yapılan klinik hatadır. Yaşlı hastalarda bu duruma daha da dikkat etmek gerekir çünkü hem cerrahiye bağlı ADH artışı gençlere göre daha fazla olur hemde sıvı yüklenmesine karşı duyarlılık daha fazladır.
Yukarıda bahsedilen fenomen fizyolojik bir süreçtir. Eğer sıvı açığı olmadığından eminsek, 72 saat sonra artacak idrar çıkışını sabırla beklemek gerekir. Diüretikler, bu doğal süreci hızlandırmak için rutin olarak kullanılmamalıdır. Ancak, altta yatan kalp yetmezliği veya belirgin hipervolemi/akciğer ödemi bulguları varsa, diüretikler dikkatlice kullanılabilir.
Postop Erken Dönemde İdame Sıvı Replasmanı: Bu dönemde aşırı hipotonik sıvı (örn. %5 Dekstroz) verilirse, ADH'nin etkisiyle su vücutta tutulur ve postoperatif hiponatremi riski çok yükselir. Postoperatif ilk 24-48 saatte, temel sıvı replasmanı için hipotonik olmayan, izotonik sıvıların (%0.9 Salin, Ringer Laktat) kullanılması bu riski azaltır.
5. Uygunsuz ADH Sendromu (SIADH - Syndrome of Inappropriate ADH Secretion)
Uygunsuz ADH Sendromu, osmolarite düşük, volüm normal veya artmış olduğu halde ADH salınımının devam etmesi veya aşırı olması durumudur.
Nedenleri; MSS hastalıkları (beyin kanaması, travma, enfeksiyon), akciğer hastalıkları (pnömoni), maligniteler (küçük hücreli akciğer ca.), ilaçlar (opioidler, SSRI'lar, kemoterapötikler) ve postoperatif stresdir. Sonuç olarak su retansiyonu hipervolemik (seyreltim) hiponatremiye neden olur (en sık görülen hiponatremi nedenidir.
Uygunsuz ADH Sendromunda sıvı kısıtlaması temel tedavidir. Ağır vakalarda hipertonik salin ve vaptanlar (ADH antagonistleri) kullanılır.
6. Diabetes İnsipidus (DI)
Diabetes insipidus iki türlü olabilir
- Santral DI
- Etyoloji: Hipofiz cerrahisi ya da kafa travması dır
- Patofizyoloji: ADH düşük ya da yoktur.
- Tedavi: Desmopressin (Minirin, DDAVP)
- Nefrojenik DI
- Etyoloji: Lityum, hiperkalsemi, demeclocycline vb
- Patofizyoloji: Böbreğin ADH'ye yanıtsızlığında ortaya çıkar. ADH Normal veya yüksektir.
- Tedavi: Altta nedenin tedavisi + tiazid + amilorid + bol sıvı
İdrar konsantre edilemediği için, idrar çıkışı artar (poliüri), bu da hipernatremik dehidratasyona neden olur.
7. Özet
- İlk 48-72 saatte oligüri + su tutulması → beklenen fizyolojik ADH yanıtıdır
- Aşırı sıvı yüklemek en tehlikeli hatadır
- 72 saat sonrasında ani diürez → fizyolojik, diüretik genellikle gereksiz
- Postoperatif hiponatremi çoğunlukla ADH fazlalığına bağlıdır
Bir sonraki bölümde ADH ile yakın etkileşim içinde çalışan Renin-Anjiotensin-Aldosteron Sistemi (RAAS) ele alınacaktır.