Perioperatif Sıvı Yönetimi

Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan

Perioperatif sıvı yönetimi üç temel aşamada ele alınır ve her dönemin hedefleri farklıdır:

1. Preoperatif Sıvı Tedavisi

Amaç

"Euvolemi (normovolemi)"yi sağlamak. Hem hipovolemi (doku perfüzyon bozukluğu, böbrek hasarı) hem de hipervolemi (pulmoner ödem, kalp yükünde artış, doku ödemi) komplikasyon riskini artırır.

Ön Değerlendirme

1. Hikaye
   • Mevcut hastalıklar (KKY, böbrek yetmezliği, siroz)
   • Kullanılan ilaçlar (diüretikler, ACE inhibitörleri)
   • Alerjiler (antibiyotik, kontrast)
2. Fizik Muayene
   • Volüm durumunun değerlendirilmesi (JVD, ödem, mukozalar, cilt turgoru, kapiller geri dolum)
   • Vital bulgular (kan basıncı, kalp hızı, ortostatik değişiklikler)
   • Akciğer sesleri (yüklenme bulguları, ral, wheezing)
3. Laboratuvar
   • Elektrolit paneli (Na⁺, K⁺, Cl-, Ca⁺)
   • Renal fonksiyon testleri (BUN, kreatinin)
   • Kan şekeri, albumin, hemoglobin
   • Gerekirse kan gazı ve laktat düzeyi.

Düzeltilmesi Gereken Bozukluklar

• Hipovolemi: Elektif cerrahi öncesi izotonik kristalloidler ile volüm replasmanı yapılmalıdır.
• Hipokalemi/Hipomagnezemi: Potasyum ve magnezyum düzeyleri normale getirilmelidir. K⁺ >3.0 mmol/L olacak şekilde replanse edilmelidir. Düşük K⁺, anestezi sırasında aritmi riskini artırır. Hipomagnezemi de aritmi ve refrakter hipokalemi riskini artırdığı için mutlaka düzeltilmelidir.
• Anemi: Kanama nedeniyle şok gelişmişse, en etkili resüsitasyon sıvısı kandır. Akut ve masif kanamalı hastalarda hedef hemoglobin genellikle ~10 g/dL’dir. Gerekirse masif transfüzyon protokolü (ör. 1:1:1 oranında eritrosit : TDP : trombosit) uygulanır. Hemodinamik olarak stabil ve aktif kanaması olmayan hastalarda ise (orneğin kronik anemisi olan hastalarda) Hb <7–8 g/dL olduğunda transfüzyon düşünülür.

Preoperatif Açlık

Güncel kılavuzlar (ERAS Protokolleri (Enhanced Recovery After Surgery)) berrak sıvıların ameliyattan 2 saat öncesine kadar, katı gıdaların 6-8 saat öncesine kadar tüketilebileceğini belirtir. Ancak birçok merkez aspirasyon riskini azaltmak amacıyla hâlen 6–8 saatlik açlık süresi uygulamaktadır (hem sıvı hem katı gıda için).

Eğer hastanın oral alımı tamamen kapalıysa (ileus, şiddetli kusma vb.) veya hastaneye yatışı yapılmış ve damardan hidrasyonu tercih ediliyorsa, izotonik kristaloidler (Ringer Laktat veya %0.9 NaCl) tercih edilir.Hipotonik sıvılar (%5 dekstroz gibi) damar içinde durmaz ve hücre içine kaçarak ödem riskini artırır. İzotonik sıvılar intravasküler volümü daha iyi korur.

2. İntraoperatif Sıvı Tedavisi

Amaç

Anesteziye bağlı vazodilatasyonu ve cerrahi kayıpları (kanama, evaporasyon) karşılayarak hemodinamik stabiliteyi sürdürmek.

Ameliyat Sırasındaki Kayıplar

• Kanama: Görülebilir kan kaybında hemodinamik bozulma var ise eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Aktif-masif kanamalarda masif transfüzyon protokolü (1:1:1 ES:TDP:Trombosit) uygulanabilir.
• Third Space Kaybı: Cerrahi manipülasyon nedeniyle sıvının interstisyel alana sekestrasyonudur (dolaşım dışına kaçmasıdır). Major abdominal cerrahide 4-8 mL/kg/saat kadar olabilir. Bu kayıp, laparoskopik cerrahilerde daha düşüktür.
• Açık Yüzeyden Evaporasyon: Laparotomi, major yanıklar, açık karın (laparostomi) gibi durumlarda sıvının buharlaşmasıyla olur. Saat başı 2-4 mL/kg gibi yüksek kayıplar meydana gelebilir.

Sıvı Seçimi ve Hesaplama

• Ameliyat sırasındaki sıvı ihtiyacını tam olarak hesaplayan bir formül olmasa da, homeostazı sağlamak için genellikle saatte 500 ila 1000 mL izotonik kristalloidler temel seçenektir (Ringer Laktat veya %0.9 Salin). Büyük volümlerde replasman söz konusu olduğunda Ringer laktat tercih edilmelidir ( %0.9 Salinin, hiperkloremik asidoz riski nedeniyle). Ameliyat sıvı tedavisine %5 albumin veya diğer (sentetik) kolloid solüsyonların eklenmesinin bir üstünlüğü yoktur. Hatta sentetik kolloid solüsyonların yan etkileri nedeniyle günümüzde kullanımı hemen tamamen bırakılmıştır.
• Third Space Kaybı: Cerrahinin büyüklüğüne göre 4–8 mL/kg/saat eklenir.
• Kan Kaybı: Kaybedilen her 1 mL kan için 3-4 mL kristalloid veya 1:1 oranında kan/kolloid ile replase edilir.

Hedefe Yönelik Tedavi (Goal-Directed Therapy - GDT)

Yüksek riskli hastalarda (örn. kalp yetmezliği) invaziv hemodinamik monitorizasyon (SVV, kardiyak output ölçümü) ile sıvı duyarlılığı belirlenir ve buna göre verilen sıvının hızı artırılır ya da kısılır (standart infüzyon hızı yerine). Bu, aşırı veya yetersiz sıvı yüklenmesini önler.

3. Postoperatif Sıvı Tedavisi

Amaç

Third space'e kaçan sıvının geri emilimine (remobilizasyon) bağlı komplikasyonları önlemek, devam eden kayıpları replase etmek, idrar çıkışının devamının sağlanması ve normal homeostaza dönüşü sağlamak.

Fizyolojik Değişiklikler (İlk 24-48 Saat):

• ADH ve Aldosteron seviyeleri yüksektir. → Su ve sodyum tutulumu.
• Cerrahi stres yanıtına bağlı olarak insülin direnci ve hiperglisemi gelişir.
• Third space'e kaçan sıvı, 3.-5. günlerde geri emilmeye başlar (remobilizasyon).

Sıvı Seçimi ve Uygulama

• İlk 24-48 Saat (İdame): ADH yüksekliği nedeniyle hipotonik sıvılardan (%5 dekstroz) kaçınılmalıdır. İzotonik kristalloidler (%0.9 NaCl veya Ringer Laktat) tercih edilir.
• Devam Eden Kayıplar (Replasman): NG aspirasyonu, fistül veya drenaj sıvıları ml/ml esasına göre izotonik sıvılarla (Salin veya RL) replase edilir.
• Remobilizasyon Fazı (3.-5. Günler): Third space'den geri emilen sıvı, doğal bir diürez yaratır (hasta aldığı sıvıya göre beklenendenden daha fazla idrar çıkarır). Bu dönemde sıvı ve idame hızı azaltılmalıdır (idrar çıkışının peşinden koşulmaz). Aksi takdirde hipervolemi ve pulmoner ödem gelişebilir.
• Monitorizasyon (İzlem): İdrar çıkışı (>0.5 mL/kg/saat, yaklaşık >35 ml/saat olmalıdır), elektrolit takibi (özellikle Na⁺ ve K⁺), günlük tartı ve sıvı dengesi (AÇT (aldığı-çıkardığı takibi) yakın izlenmelidir.

Postoperatif Potasyum Yönetimi

• Erken Dönem (İlk 24-48 Saat): Hiperkalemi eğilimi nedeniyle (katabolizma, yıkım ve ADH/Aldosteron etkileri), rutin potasyum replasmanından kaçınılır. Ancak, hipokalemi (K⁺ <3.5 mmol/L) gelişir ve idrar çıkışı yeterli (>0.5 mL/kg/saat) ise, dikkatli bir şekilde replasman yapılır.
• Geç Dönem (48. Saatten Sonra): Oral alımı başlamamış ve idrar çıkışı yeterli olan hastalarda, serum K⁺ düzeyi normal olsa bile, total vücut potasyum depolarını korumak amacıyla günlük 40-60 mEq idame potasyumu başlanır.

Özet