Dekstran 70

Dekstran 70, plazma proteinlerini taklit ederek osmotik (onkotik) basınç oluşturur ve damar içi hacmi geçici olarak artırır. Molekül ağırlıklarına göre klinikte Dekstran 70 (Yüksek molekül ağırlıklı / High Molecular Weight Dextran - HMWD, ~70.000 Dalton) ve Dekstran 40 (Düşük molekül ağırlıklı) olarak sınıflandırılır.

Dekstranlar, Leuconostoc mesenteroides bakterisi tarafından sükroz kullanılarak sentezlenen, ardışık glukoz birimlerinden oluşan sentetik bir glukan polisakkaritidir (kolloid).

Dekstran 70, %0.9 NaCl içinde %6'lık konsantrasyonda hazırlanmıştır. Plazma volümünü artırmasının yanında ve mikrosirkülasyonu iyileştirir. Dekstran 40'a kıyasla daha büyük molekül yapısına sahiptir; bu nedenle damar yatağında daha uzun süre kalır ve etkisi daha uzundur.

Günümüz modern cerrahi ve yoğun bakım pratiğinde, anafilaksi ve akut böbrek hasarı başta olmak üzere taşıdığı ağır risk profili nedeniyle akut sıvı resüsitasyonundaki yeri dramatik şekilde kısıtlanmıştır. Ancak mikrovasküler reolojiyi (akışkanlığı) düzenleyici etkileri nedeniyle, belirli cerrahi endikasyonlarda halen bir kullanım alanına sahiptir.

1. %6 Dekstran 70 (%0.9 NaCl İçinde) Solüsyonunun İçeriği ve Biyofiziksel Karakteristiği

• Kolloid Bileşeni:
  • Dekstran 70: 60 gram/Litre (Ortalama molekül ağırlığı ~70,000 Dalton)
• Kristaloid Taşıyıcı Solüsyon (%0.9 NaCl):
  • Sodyum (Na⁺): 154 mmol/L
  • Klorür (Cl^-): 154 mmol/L
• Osmolarite: ~308 mOsm/L (Taşıyıcı izotonik solüsyon kaynaklı)
• Sınıf - Tonisite: Kolloid (yüksek molekül ağırlıklı), izotoniğe yakın hafif hipertonik (%0.9 NaCl).
• Onkotik Basınç: Yaklaşık 26 - 28 mmHg seviyesindedir. Normal insan plazmasının onkotik basıncına (~ 25 mmHg) çok yakındır. Bu nedenle "İzoonkotik" veya hafif hiperonkotik kabul edilir.
• İntravasküler Kalış Süresi: Volüm ekspansiyon etkisi 6-8 saat sürer.
• Hacim Genişletme Karakteristiği: Verilen hacim kadar (~1:1 oranında) intravasküler volüm genişlemesi sağlar (Örn: 500 mL infüzyon, vasküler yatakta yaklaşık 500 - 550 mL hacim artışına yol açar). İnterstisyel alandan aşırı sıvı çekmez, mevcut plazma hacmini idame ettirir.

2. Başlıca Klinik Endikasyonları

• Hipovolemik Şok / Akut Kan Kaybı (Sınırlı Kullanım):
  • Travma, major cerrahi veya ciddi yanıklar gibi akut intravasküler hacim açığı durumlarında, kan ve kan ürünlerine ulaşılamayan geçici dönemde hacim replasmanı sağlamak amacıyla kullanılır. Kristaloidlere kıyasla daha küçük volümlerle hemodinamik stabilite sağlar.
  • Kısa sürede volüm genişlemesi sağlar, etkisi 6-8 saat sürer.
• Mikrosirkülasyonun İyileştirilmesi:
  • Dekstran 70, dekstran 40'a benzer ama daha hafif şekilde kan viskozitesini azaltır ve eritrositlerin agregasyonunu (kümeleşmesini) engelleyerek mikrovasküler dolaşımı kolaylaştırır.
  • Bu reolojik etkisi sayesinde özellikle flep cerrahileri, replantasyonlar ve periferik tıkayıcı arter hastalıklarına bağlı akut iskemi durumlarında doku perfüzyonunu korumak için tercih edilir.

3. Diğer Sıvılara Göre Farklı Özellikleri

• Daha Uzun Etki Süresi: Dekstran 40'a göre damar içinde daha uzun kalır, bu da etkisini 2-3 kat uzatır.
• Plazma Onkotik Basıncı Artırır: Damar içine su çekerek intravasküler hacmi hızlıca artırır. Kristaloidlere kıyasla çok daha küçük hacimlerle (1:1 oranına yakın) etkili volüm genişlemesi sağlar.
• Kristaloidlerle Kombinasyon: Genellikle %0.9 NaCl içinde hazırlanır; bu nedenle ozmolaritesi izotoniktir.
• Kan Vizkositesini azaltır: Dekstran 40'a göre daha az belirgin olsa da, benzer bir etkiye sahiptir.
• Antitrombotik Etki: Trombosit adezyonunu ve fibrin oluşumunu azaltır, bu da mikrosirkülasyonda yararlı ama kanama eğilimi olan hastada riskli olabilir.

4. Dikkat Edilmesi Gereken Riskler ve Ciddi Komplikasyonlar

I. Anafilaktoid Reaksiyonlar

Dekstranlar, tüm kolloid solüsyonlar arasında anafilaktoid reaksiyon riski (IgG aracılı immün kompleks reaksiyonları) en yüksek olan ajanlardır. Reaksiyon şiddeti hafif ürtikerden ölümcül anafilaktik şoka kadar değişkenlik gösterebilir. Klinik riski azaltmak amacıyla, infüzyondan hemen önce koruyucu olarak Dekstran 1 (Promit) ile hapten inhibisyonu uygulanması literatürde önerilmektedir.

II. Akut Böbrek Hasarı (Nefrotoksisite)

Dekstran molekülleri böbreklerden glomerüler filtrasyonla atılır. Proksimal tübüllerde aşırı konsantre hale gelerek lümende viskoz tıkaçlar oluşturabilir ve "ozmotik nefroz" mekanizmasıyla akut tübüler tıkanmaya yol açar. Bu nedenle renal perfüzyonu zaten bozuk olan hipovolemik hastalarda ve preoperatif böbrek yetmezliği bulunan olgularda kullanımı kontrendikedir.

III. Dilüsyonel Koagülopati ve Kanama Eğilimi

Dekstran 70, pıhtılaşma faktörlerini ve trombositleri dilüe eder. Ayrıca; Faktör VIII/von Willebrand Faktör (vWF) kompleksinin seviyelerinin düşmesi, trombosit adezyon ve agregasyon yeteneklerini bozarak kanama eğilimini artırır. Dekstran 70, t-PA aktivitesini artırarak (doku plazminojen aktivatörü), PAI-1 aktivitesini azaltarak (plazminojen aktivatör inhibitörü -1) ve fibrin ağının yapısını plazmin etkisine daha duyarlı hale getirerek fibrin lizisini kolaylaştırır. Kanama diyatezi olan veya major kanama riski yüksek cerrahi hastalarda dikkatli olunmalıdır.

IV. Güncel Kılavuzlardaki Yeri (Sepsis ve Resüsitasyon Kontrendikasyonu)

Gerek Cochrane meta-analizleri gerekse Surviving Sepsis Campaign (2021) kılavuzları, kritik hastalarda ve sepsis/septik şok tablosunda yapay kolloidlerin (özellikle nişasta türevleri ve dekstranlar) mortalite ve renal replasman tedavisi ihtiyacını artırdığını ortaya koymuştur. Kılavuzlar, sıvı resüsitasyonunda öncelikle dengeli kristaloidlerin kullanılmasını kesin bir dille önermektedir.

5. Dekstran 70 ve Dekstran 40 Karşılaştırması

• Dekstran 70: Molekül ağırlığı büyüktür, damar yatağında kalış süresi uzundur (6-8 saat).
• Dekstran 40: Molekül ağırlığı küçüktür (40.000 Da), ultrafiltrasyonla böbrekten hızlı atılır (damar içi kalış süresi 2-4 saattir). Ancak mikrovasküler reolojiyi iyileştirici, vizkoziteyi düşürücü etkisi çok daha baskındır. Renal tıkaç oluşturma riski Dekstran 70'ten daha yüksektir.

6. Özet (Bir Çırpıda Dekstran 70)

%6 Dekstran 70 + %0.9 NaCl, intravasküler volümü hızlıca artıran, orta-uzun etkili bir kolloid solüsyondur.

• Etki Mekanizması: %6'lık izo onkotik yapısıyla damar içine 1:1 oranında net hacim kazandırır; interstisyel sıvı dengesini sarsmadan 6-8 saat boyunca intravasküler yatakta kalır.
• Klinik Avantajı: Mikrodolaşım yatağında vizkoziteyi azaltır, eritrosit agregasyonunu kırar; flep ve mikrocerrahi uygulamalarında doku perfüzyonunu destekler.
• Temel Riskleri: İmmünolojik olarak anafilaktoid reaksiyon; mekanik olarak tübüler tıkanma (böbrek hasarı); hematolojik olarak Faktör VIII/vWF inhibisyonuna bağlı kanama eğilimidir.
• Güncel Statü: Güvenli kristaloid alternatifleri ve anafilaksi-nefrotoksisite riskleri nedeniyle büyük resüsitasyon şemalarından çıkarılmış, spesifik mikrovasküler cerrahi endikasyonlara sıkıştırılmıştır.

7. Kaynaklar

1. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;8(8):CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PMID: 30073665; PMCID: PMC6513027. Pubmed, Cochrane Library, PDF
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34599691; PMCID: PMC8486643. Pubmed, PMC Fulltext, Springer Nature Link, PDF
3. Ljungström KG. Safety of dextran in relation to other colloids--ten years experience with hapten inhibition. Infusionsther Transfusionsmed. 1993 Oct;20(5):206-210. doi: 10.1159/000222845. PMID: 7508309. PubMed.