Dekstran 40 + %0,9 NaCl

Dekstran 40, plazma proteinlerini taklit ederek osmotik (onkotik) basınç oluşturur ve damar içi hacmi geçici olarak artırır. Molekül ağırlıklarına göre klinikte Dekstran 40 (Düşük molekül ağırlıklı / Low Molecular Weight Dextran - LMWD) ve Dekstran 70 (Yüksek molekül ağırlıklı) olarak sınıflandırılır.

Dekstran, Leuconostoc mesenteroides bakterisi tarafından sükroz kullanılarak sentezlenen, ardışık glukoz birimlerinden oluşan sentetik bir glukan polisakkaritidir (kolloid).

%10 Dekstran 40 + %0.9 NaCl solüsyonu, belirgin şekilde hiperonkotik özellik gösteren, hem kolloid hem de kristaloid (taşıyıcı solüsyon kaynaklı) bileşenleri bir arada barındıran yapay bir plazma genişletici olarak üretilmiştir.

Dekstran 40 solüsyonu, günümüz modern klinik pratiğinde anafilaksi ve nefrotoksisite risk profili nedeniyle akut sıvı resüsitasyonunda kullanımı dramatik şekilde kısıtlanmış olsa da; mikrovasküler düzeyde kanın akışkanlığını artırıcı, viskoziteyi düşürücü ve eritrosit kümeleşmesini (agregasyonunu) engelleyici etkileri nedeniyle belirli cerrahi endikasyonlarda (özellikle fleplerde veya replantasyon cerrahilerinde) yerini korumaktadır.

1. İçeriği (Temel Bileşenler)

• Kolloid Kısmı (Dekstran 40):
  • 100 gram / L (Ortalama molekül ağırlığı ~40.000 Dalton)
• Taşıyıcı Kristaloid İçeriği (%0.9 NaCl):
  • Sodyum (Na⁺): 154 mmol/L
  • Klorür (Cl^-): 154 mmol/L
• Osmolarite: ~308 mOsm/L (Taşıyıcı izotonik solüsyon kaynaklı)
• Sınıf - Tonisite: Kolloid (düşük molekül ağırlıklı), izotoniğe yakın hafif hipertonik.
• Onkotik Basınç: 40 - 45 mmHg (Normal plazma onkotik basıncının [~25 mmHg] yaklaşık iki katı).
• Hacim Genişletme Katsayısı: ~1.5 - 2.0. İnfüze edilen her 100 mL Dekstran 40, interstisyel alandan intravasküler alana yaklaşık 150 - 200 mL sıvı çeker. Böylece verilen hacmin yaklaşık iki katı kadar hızlı bir intravasküler volüm genişlemesi sağlar (3-4 saat).

2. Klinik Endikasyonları ve Kullanım Alanları

1. Mikrosirkülasyonun Düzenlenmesi ve Reolojik Destek: Dekstran 40, eritrositlerin birbirine yapışmasını (agregasyon/sludging) azaltır, kan vizkozitesini düşürür ve eritrosit membran deformabilitesini artırır. Bu reolojik avantajları nedeniyle; mikrovasküler ve serbest flep cerrahisi, replantasyonlar, periferik vasküler girişimler ve akut periferik iskemi olgularında doku perfüzyonunu korumak amacıyla tercih edilir.
2. Geçici İntravasküler Hacim Ekspansiyonu (Sınırlı Endikasyon): Akut hipovolemik şok veya majör kan kayıplarında, kristaloidlerin yetersiz kaldığı ya da kan ürünlerine ulaşılamadığı çok kısıtlı acil durumlarda geçici bir köprü tedavi olarak damar içi hacmini hızla restore etmek amacıyla kullanılabilir. Volüm genişletici etkisi 3-4 saat sürer.

3. Diğer Sıvılara Göre Farklı Özellikleri

• Kolloid Etkisi: Onkotik basıncı artırarak sıvıyı damar yatağında tutar.
  Kısa Etkili: Volüm genişletici etkisi hızlı başlar ancak 3-4 saat içinde azalır.
• Kan Akışkanlığını Artırır: Eritrosit agregasyonunu azaltarak mikro dolaşımı iyileştirir.
• Böbrekten Atılır: Düşük molekül ağırlığı nedeniyle bir kısmı glomerüllerden süzülür; yüksek dozlarda tübül hasarına neden olabilir.
• Kan Ürünlerinin Yerine Geçmez: Sadece geçici volüm replasmanı sağlar.

4. Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar (Önemli Notlar / Uyarılar)

I. Anafilaktoid Reaksiyonlar

Dekstranlar, insan plazmasında önceden var olan anti-dekstran antikorları (IgG) ile immün kompleks oluşturarak şiddetli anafilaktoid reaksiyonları tetikleme potansiyeli en yüksek kolloid grubudur. Reaksiyonlar infüzyonun ilk birkaç mililitresinde ortaya çıkabilir.

II. "Dextran Kidney" (Dekstran Böbreği) ve Akut Böbrek Hasarı

Dekstran 40, glomerüllerden filtre edildikten sonra proksimal tübül lümeninde suyun geri emilmesi ile konsantre olur. Bu durum, tübüler idrar viskozitesini aşırı derecede artırarak lümen içi obstrüksiyona ve tübül epitelinde "vakuoler dejenerasyona" (Ozmotik Nefroz) yol açar. Altta yatan böbrek yetmezliği, dehidratasyonu veya diabetes mellitusu olan hastalarda yerleşik anüri riski nedeniyle kontrendikedir. Özellikle şiddetli dehidratasyonu veya önceden var olan böbrek yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir.

III. Hemostaz ve Koagülasyon Bozuklukları

Dekstran molekülleri trombosit yüzeylerini ve vasküler endoteli kaplayarak sodyum kanallarını bloke eder; trombosit adezyonunu ve agregasyonunu bozar. Ayrıca plazma hacmini hızla genişletmesine karşın, pıhtılaşma faktörleri içermediği için Faktör VIII, von Willebrand faktörü ve trombositler seyrelir; bu durum dilüsyonel koagülopatiye yol açabilir.

IV. Kan Grubu Tayini ve Cross-Match İnterferansı

Dekstran molekülleri eritrosit membranlarına non-spesifik şekilde tutunarak eritrositlerin kümeleşmesine (rouleaux formasyonu) neden olur. Bu durum, laboratuvarda aglütinasyon testlerinde yalancı pozitifliklere yol açarak kan grubu tayinini ve cross-match işlemlerini bozar. Kritik Kural: Dekstran infüzyonuna başlanmadan önce hastanın kan grubu ve cross-match örnekleri mutlaka alınmış olmalıdır.

V. Doz Sınırları ve Aşımı

Dekstran 40 için kabul edilen maksimum güvenli günlük doz 20 mL/kg'dır (örneğin 70 kg'lık bir erişkinde maksimum 1400 mL/gün). Bu limitin aşılması; hipervolemi, akut sol kalp yetmezliği, pulmoner ödem ve masif dilüsyonel koagülopati komplikasyonlarını kaçınılmaz kılar.

VI. Güncel Kullanımı

Anafilaksi ve nefrotoksisite riskleri nedeniyle, klinik kullanımı büyük ölçüde sınırlanmıştır. Günümüzde daha güvenli kolloid alternatifler (HES - ki onun da kullanımı kısıtlıdır) veya dengeli kristaloidler genellikle tercih edilmektedir.

5. Özet

%10 Dekstran 40 + %0.9 NaCl çözeltisi, güçlü hiperonkotik etkisiyle interstisyel mesafeden damar içine sıvı çekerek hızlı volüm genişlemesi sağlayan ve kan viskozitesini düşürerek mikrosirkülasyonu iyileştiren sentetik bir kolloiddir. Akut resüsitasyondaki yeri; anafilaksi, ozmotik nefroz ve koagülopati riskleri sebebiyle günümüzde modern kristaloidlerin gerisinde kalmıştır. Başlıca kullanım alanı, mikrovasküler patensinin korunmasının kritik olduğu serbest flep ve periferik vasküler cerrahi süreçleridir. Kan transfüzyonunun alternatifi değildir; infüzyon öncesi kan örneği alınması ve hapten ön tedavisi klinik güvenliğin temel şartlarındandır.

6. Kaynaklar

1. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;8(8):CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PMID: 30073665; PMCID: PMC6513027. Pubmed, Cochrane Library, PDF
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34599691; PMCID: PMC8486643. Pubmed, PMC Fulltext, Springer Nature Link, PDF
3. Ljungström KG. Safety of dextran in relation to other colloids--ten years experience with hapten inhibition. Infusionsther Transfusionsmed. 1993 Oct;20(5):206-10. doi: 10.1159/000222845. PMID: 7508309. Pubmed.