📝 Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan | 📅 Randevu: Isparta Meddem Hastanesi

Hidroksietil Nişasta (HES, Voluven)
Hidroksietil Nişasta (HES, Voluven)

Hidroksietil Nişasta (Voluven ®), %6 Hidroksietil Nişasta (HES 130/0.4) içeren sentetik bir kolloid ve plazma volüm genişletici solüsyondur. Nişasta molekülü, mısırdan elde edilen amilopentinin hidroksietilasyonuyla üretilmiştir. Bu kimyasal modifikasyon, molekülün vücutta kalış süresini ve parçalanma hızını belirler.

"Voluven ®", HES'in en yaygın ticari adlarından biridir. 130 kDa moleküler ağırlık ve 0.4 ikame derecesi (substitution ratio), her 10 glukoz biriminden 4'üne hidroksietil grubu eklendiği anlamına gelir. Bu yapı, eski yüksek ikame dereceli (ör. 0.62-0.7) HES'lere göre teorik olarak daha güvenli kabul edilmiştir; ancak geniş ölçekli klinik çalışmalar, HES 130/0.4'ün bile kritik hastalarda akut böbrek hasarı (AKI) ve mortalite riskini artırdığını göstermiştir. Yani kimyasal olarak iyileştirilmiş olsa da, temel farmakolojik riskler (böbrek hasarı, kaşıntı, koagülopati) devam etmektedir.

1. İçeriği (Temel Bileşenler)

  • Kolloid Bileşen:
    • Hidroksietil Nişasta (HES 130/0.4): 60 g/L
  • Kristaloid Taşıyıcı Solüsyon (%0.9 NaCl):
    • Sodyum (Na+): 154 mmol/L
    • Klorür (Cl-): 154 mmol/L
  • Sınıf: Sentetik Kolloid
  • Osmolarite: ~308 mOsm/L
  • Tonisite: İzotoniğe yakın (%0.9 NaCl). Plazma osmolaritesinden (~290 mOsm/L) hafif hipertonik
  • Onkotik Basınç: ~30 mmHg (Plazmayla yakın izo onkotik - hafif hiper onkotik)

2. Endikasyonları (Tarihsel ve Kısıtlı Kullanım Alanları)

⚠️ Kritik Toksisite Uyarısı: Günümüzde sepsis, ağır travma ve yanık hastalarında HES kullanımı, böbrek hasarı ve mortalite artışı nedeniyle ciddi şekilde kısıtlanmıştır. FDA ve EMA, HES kullanımını sepsis, kritik hastalık, yanık ve yoğun bakım hastalarında kontrendike kabul etmekte; yalnızca seçilmiş hipovolemik hastalarda kısa süreli kullanımına izin vermektedir.

HES molekülleri renal tübüler epitelyal hücrelerde birikerek "osmotik nefroz benzeri" lezyonlara yol açar. Bu durum, özellikle hipovolemik ve septik hastalarda tübüler disfonksiyonu derinleştirerek renal replasman tedavisi (diyaliz) ihtiyacını artırır. Farmakolojik modifikasyonlar bu nefrotoksik riski tamamen ortadan kaldıramamıştır.

Tarihsel olarak:

  1. Hipovolemik Şok / Dolaşım Yetmezliği: Travma, cerrahi veya akut kan kaybı sonrası intravasküler hacim replasmanında kısa süreli volüm desteği sağlamak için kullanılmıştır.
  2. Perioperatif Volüm Replasmanı: Büyük cerrahilerde (özellikle karaciğer, damar veya travma cerrahisi) geçici dolaşım stabilizasyonu amacıyla tercih edilmiştir.

3. Diğer IV Sıvılara Göre Farklı Özellikleri

  • Uzun Etki Süresi: Kristaloid solüsyonlar infüzyondan sonraki 30-60 dakika içinde büyük oranda interstisyel alana geçerken, HES molekülleri kapiller membranı kolay geçemez ve 4-8 saat boyunca volüm genişletme etkisi sağlar.
  • Volüm Genişletmede Etkinlik: Kristaloidlere kıyasla çok daha küçük hacimlerle etkili volüm genişlemesi sağlar (volüm etkisi 1:1 oranına yakındır).
  • Modern HES formu (130/0.4): Eski nesil HES'lere (ör. 200/0.5, 450/0.7) göre daha düşük molekül ağırlığı sayesinde böbrek hasarı riski azaltılmıştır, ancak tamamen ortadan kalkmamıştır.
  • Koagülasyon üzerine etkisi:
    • Faktör VIII ve von Willebrand faktör düzeylerini azaltır, trombosit fonksiyonlarını (agregasyonunu) bozabilir.
    • Yüksek dozda kullanımı dilüsyonel koagülopati yapabilir.

4. Kritik Riskler ve Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

  • Akut Böbrek Hasarı (ABY): HES'in en önemli yan etkisidir. Özellikle sepsis, hipoperfüzyon veya renal disfonksiyon varlığında kullanılmamalıdır.
  • Koagülopati Riski: Kanama eğilimi olan hastalarda kontrendikedir. Önceden var olan koagülopatisi, aktif major kanaması veya intrakraniyal kanama riski olan cerrahi hastalarda hemostazı bozabileceği unutulmamalıdır.
  • Anafilaktoid Reaksiyon: Hafiften ciddi alerjik reaksiyonlara kadar görülebilir.
  • Doku Birikimi ve İnatçı Kaşıntı (Pruritus): Tekrarlayan ya da yüksek dozlu HES infüzyonlarının ardından moleküller, başta derideki makrofajlar olmak üzere retiküloendotelyal sistemde (dalak dahil), böbrekte ve özellikle derideki küçük periferik sinirlerin Schwann hücrelerinde birikir. Bu birikim, tedaviden haftalar sonra bile ortaya çıkabilen ve konvansiyonel antihistaminiklere yanıt vermeyen şiddetli, inatçı kaşıntılara neden olur.
  • Karaciğer Yetmezliği / Sepsis / Yanık: Bu hasta gruplarında HES kullanımı EMA (Avrupa İlaç Ajansı) ve FDA tarafından önerilmemektedir.
  • Sepsiste Mortalite Artışı: Septik hastalarda mortaliteyi artırabileceğine dair veriler mevcuttur.
  • Doz Sınırı: Günlük maksimum infüzyon dozu 50 mL/kg olarak belirlenmiştir (Örneğin, 70 kg ağırlığındaki bir hasta için günlük sınır yaklaşık 3.5 litredir). Ancak klinik pratikte bu sınıra yaklaşılması önerilmez.
  • Güncel Klinik Kullanım: Kısıtlı endikasyonlarda (ör. ameliyathanede kısa süreli volüm desteği) tercih edilir; sepsis, travma, yanık hastalarında kullanılmamalıdır. FDA ve Avrupa İlaç Ajansı (EMA) gibi düzenleyici kuruluşlar, HES solüsyonlarının yoğun bakım ünitelerinde ve septik hastalarda kullanımını askıya almış veya kısıtlamıştır. Artık birinci, ikinci hatta üçüncü basamak tedavi seçeneği değildir.

5. Özet

Modern cerrahi ve yoğun bakım pratiğinde Voluven (%6 HES 130/0.4), artık rutin veya güvenli bir resüsitasyon sıvısı seçeneği olarak kabul edilmemektedir. Geçmişte kristaloidlere kıyasla daha güçlü, uzun süreli ve daha az hacim gerektiren bir volüm genişletici olarak popülerlik kazanmış olsa da; akut böbrek hasarı, kalıcı doku depolanması (kronik pruritus), dilüsyonel koagülopati ve artmış mortalite oranları nedeniyle klinik kullanımı dramatik ölçüde daralmıştır. Güncel yaklaşım, resüsitasyonda dengeli kristaloidlerin ön planda tutulması, HES solüsyonlarının ise perioperatif dönemde çok kısıtlı, kısa süreli ve sadece seçilmiş olgularda alternatif sıvı olarak düşünülmesidir.

6. Kaynaklar

  1. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;8(8):CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PMID: 30073665; PMCID: PMC6513027. Pubmed, Cochrane Library, PDF
  2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34599691; PMCID: PMC8486643. Pubmed, PMC Fulltext, Springer Nature Link, PDF
  3. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012 Nov 15;367(20):1901-11. doi: 10.1056/NEJMoa1209759. Epub 2012 Oct 17. Erratum in: N Engl J Med. 2016 Mar 31;374(13):1298. doi: 10.1056/NEJMx160007. PMID: 23075127. PubMed | NEJM Full Text | PDF

< Dekstran 70

Süksinile Jelatin %4 (Gelofusine ®) >

Sıvı Elektrolit Dengesi