Süksinile Jelatin %4 (Gelofusine ®)

Süksinile jelatin %4 (Gelofusine®), hipovolemi ile şokta intravasküler volümü geçici olarak artırmak amacıyla geliştirilmiş, jelatin bazlı modifiye bir kolloiddir. Kolloid moleküllerin plazmada oluşturduğu onkotik etki sayesinde, damar içi hacmi artırır, ancak etkisi yaklaşık 4-5 saattir. Her 1 litrede 40 g süksinile jelatin içerir (%4'lük solüsyon).

1. Süksinile (Süksinillenmiş) Jelatin Nedir?

Süksinile jelatin, sığır kaynaklı kollajenden elde edilen jelatinin kimyasal olarak modifiye edilmesiyle hazırlanan bir modifiye sıvı jelatin türüdür. Süksinilasyon işlemi (moleküle süksinil eklenmesi), jelatin molekülüne negatif yükler kazandırarak molekülün konformasyonunu ve efektif moleküler hacmini değiştirir. Bu özellik, çözeltinin kolloid onkotik etkisine katkıda bulunur.

2. İçeriği ve Temel Bileşenler

• Kolloid Kısmı:
  • Süksinile Jelatin: 40 g/L (Ortalama molekül ağırlığı ~30.000 Dalton)
• Elektrolitler
  • Sodyum (Na⁺): 154 mmol/L
  • Klorür (Cl^-): 120 mmol/L
  • Kalsiyum (Ca²⁺): < 0.4 mmol/L (Çok düşük, pratikte kalsiyumsuz kabul edilir)
• Osmolarite: ~274 mOsm/L
• Sınıf: Jelatin bazlı modifiye kolloid.
• Tonisite: İzotonik.
• Onkotik Basınç: Yaklaşık 34 mmHg olan onkotik basıncı ile plazmaya (~25 mmHg) benzer veya hafif üstündedir.

3. Klinik Endikasyonları

1. Hipovolemik Şok / Akut Kan Kaybı: Travma, major cerrahi veya yanık vakalarında, kan ve kan ürünleri hazırlanana kadar intravasküler hacmin hızlıca genişletilmesi.
2. Perioperatif Hipotansiyonda Volüm Desteği: Rejyonel veya genel anestezi indüksiyonuna bağlı gelişen akut hipotansiyonun geçici olarak düzeltilmesi.
3. Kısa Süreli Plazma Volüm Replasmanı: Kristaloidlere kıyasla daha az miktarda sıvı ile daha hızlı volüm etkisi sağlamak amacıyla kullanılır.

4. Diğer Sıvılara Göre Farklı Özellikleri

• Düşük Molekül Ağırlığı: Gelofusine, HES'e göre daha hızlı böbrek eliminasyonuna sahip olduğu için dokularda birikimi sınırlıdır; bu sayede HES ile ilişkili uzun süreli kaşıntı riski belirgin şekilde düşüktür. Ancak alerjik reaksiyon potansiyeli nedeniyle infüzyon takibi gereklidir.
• Anaflaksi Riski: Diğer kolloidler gibi allerjik reaksiyon riski vardır.
• Koagülasyon Üzerine Etki: Dekstran ve HES'e kıyasla koagülasyon ve trombosit fonksiyonu üzerindeki etkisi daha azdır, ancak hemodilüsyon bağlı koagülasyon bozukluğu riski halen vardır.
• Plazma Onkotik Basıncı: Plazmaya yakın düzeyde olup, kısa süreli etkili volüm genişlemesi sağlar.
• Kalsiyum İçermez; bu nedenle kan ürünleriyle beraber kullanıma uygundur.

5. Riskler ve Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

1. Anafilaktik ve Anafilaktoid Reaksiyonlar

Jelatin bazlı kolloidlerin en önemli güvenlilik sorunlarından biri hipersensitivite ve anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar nadir olmakla birlikte ciddi ve yaşamı tehdit edici olabilir.

Gelofusine'in güncel ürün bilgisinde, infüzyonun ilk 20 mL'sinin yavaş verilmesi ve başlangıçta hastanın yakından izlenmesi önerilmektedir.

Özellikle jelatin içeren ürünlere karşı bilinen hipersensitivitesi bulunan hastalarda kullanılmamalıdır. Güncel ürün bilgisinde, kırmızı et veya memeli kaynaklı ürünlere alerji öyküsü ve anti-alpha-Gal IgE pozitifliği bulunan hastalarda da ciddi hipersensitivite riski nedeniyle kullanımından kaçınılması gerektiği belirtilmektedir.

2. Hipervolemi ve Sıvı Yüklenmesi

Hızlı veya gereğinden fazla volüm replasmanı, hipervolemi, dolaşım yüklenmesi ve pulmoner ödem gelişmesine neden olabilir.

Özellikle kalp yetmezliği, pulmoner ödem riski, oligürik veya anürik böbrek yetmezliği ve belirgin renal fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

3. Böbrek Yetmezliği

Jelatinlerin böbrek güvenliği, HES ile aynı mekanizmaya sahip değildir ve HES için gösterilmiş olan nefrotoksisite verileri doğrudan jelatinlere aktarılmamalıdır. Bununla birlikte, jelatinlerin renal açıdan tamamen risksiz olduğu da söylenemez.

Özellikle ağır böbrek fonksiyon bozukluğu ve oligüri/anüri bulunan hastalarda sıvı yüklenmesi riski nedeniyle dikkatli olunmalı; sıvı dengesi, idrar çıkışı ve renal fonksiyon yakından izlenmelidir.

4. Koagülasyon ve Hemostaz

Gelofusine, yüksek miktarlarda uygulandığında diğer volüm genişleticiler gibi hemodilüsyona neden olabilir. Bu durum hemoglobin, hematokrit, plazma proteinleri ve koagülasyon faktörlerinin seyrelmesine yol açabilir.

Jelatinlerin koagülasyon üzerine etkileri HES ile birebir aynı değildir; ancak "koagülasyon sistemi üzerinde etkisi yoktur" veya "kanama riskini azaltır" şeklinde değerlendirilmemelidir.

Özellikle büyük hacimli sıvı resüsitasyonu ve masif kan kaybında hemoglobin, hematokrit ve koagülasyon parametreleri izlenmelidir. Gerektiğinde kan ve kan ürünleri uygun şekilde replase edilmelidir.

5. Hiperkloremi ve Metabolik Asidoz

Gelofusine, 120 mmol/L klorür içerir ve yüksek hacimlerde uygulandığında toplam klorür yüküne katkıda bulunabilir. Bu nedenle özellikle büyük miktarlarda kullanıldığında hiperkloremi ve hiperkloremik metabolik asidoz açısından dikkatli olunmalıdır.

Bu özellik, dengeli kristalloidlerin günümüzde giderek daha fazla tercih edilmesinin nedenlerinden biridir.

6. Jelatinler, HES ve Dekstranlar: Güvenlilik Açısından Karşılaştırma

Klinik pratikteki önemli yanılgılardan biri, hidroksietil nişastanın (HES) özellikle akut böbrek hasarı (AKI) ve renal replasman tedavisi gereksiniminde artış, kritik hastalarda mortalite açısından olumsuz sonuçlar ve koagülasyon/hemostaz bozuklukları ile ilişkilendirilmesi nedeniyle jelatin bazlı kolloidlere geçildiğinde, jelatinlerin "her açıdan daha güvenli" olduğunun düşünülmesidir. Oysa jelatin bazlı kolloidlerin de özellikle anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar başta olmak üzere önemli advers etkileri bulunmaktadır. Jelatinlerin HES'e kıyasla daha az koagülasyon bozukluğuna yol açabileceğine ve bazı açılardan daha elverişli bir renal güvenlilik profiline sahip olabileceğine ilişkin veriler bulunsa da, bu durum jelatinlerin tamamen risksiz veya genel olarak daha güvenli kolloidler olduğu anlamına gelmez.

Dekstranlar da farklı bir güvenlilik profiline sahiptir. Özellikle dekstranlara özgü antikor aracılı mekanizmalar nedeniyle ciddi anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar gelişebilir; ayrıca trombosit fonksiyonu ve fibrinoliz üzerindeki etkileri nedeniyle yüksek dozlarda hemostazı olumsuz etkileyebilir ve kanama riskini artırabilir. Dekstranların böbrek üzerine olumsuz etkileri de bildirilmiştir. Eski karşılaştırmalı güvenlilik verilerinde anafilaktoid reaksiyonların insidansı jelatinlerde dekstranlardan daha yüksek bildirilmiş olsa da, dekstran reaksiyonlarının daha ağır seyredebilmesi ve farklı preparatların, dozların ve hasta popülasyonlarının karşılaştırılması nedeniyle bu veriler doğrudan "hangi kolloid daha güvenlidir?" şeklinde yorumlanmamalıdır.

Bu nedenle HES, jelatin ve dekstranların güvenlilik profilleri farklıdır: HES özellikle renal hasar ve koagülopati açısından; jelatinler özellikle hipersensitivite reaksiyonları açısından; dekstranlar ise ciddi anafilaktik reaksiyonlar, hemostaz bozuklukları ve olası renal etkiler açısından dikkat gerektirir. Bu farklılıklar, bir kolloidin diğerine "genel olarak daha güvenli" olduğu şeklinde basit bir hiyerarşi oluşturmaz. Günümüzde akut sıvı resüsitasyonunda temel yaklaşım, uygun hastalarda kristalloidleri öncelikli değerlendirmek ve sentetik kolloidleri rutin kullanım yerine seçilmiş klinik durumlarla sınırlamaktır. Surviving Sepsis Campaign 2021, sepsis ve septik şokta kristalloidleri ilk seçenek olarak önermekte, HES kullanımına karşı güçlü; jelatin kullanımına karşı ise zayıf öneride bulunmaktadır.

7. Güncel Klinik Kullanım ve Kılavuzların Yaklaşımı

Günümüzde süksinile jelatin, kristalloidlere üstünlüğü kanıtlanmış bir volüm genişletici olarak kabul edilmemektedir. Özellikle sepsis ve septik şok gibi kritik hastalık tablolarında kristalloidler ilk seçenek olarak önerilmektedir.

Surviving Sepsis Campaign 2021, erişkin sepsis ve septik şok hastalarında resüsitasyon için kristalloidleri ilk seçenek olarak önermekte; dengeli kristalloidleri de (Ringer laktat, Isolyte-S), %0,9 NaCl'ye tercih etmeyi önermektedir. Aynı kılavuz, jelatinlerin resüsitasyon amacıyla kullanımına karşı zayıf bir öneride bulunmaktadır. Bu yaklaşım, jelatinlerin mortalite açısından belirgin bir yarar göstermemesi ve anafilaksi gibi advers etkiler konusunda endişelerin bulunmasıyla ilişkilidir. Ayrıca hemorajik şokta temel tedavinin kanama kontrolü ve kan ürünlerinin uygun kullanımı olduğu da unutulmamalıdır.

Dolayısıyla günümüzde Gelofusine'in klinik yeri, "HES'e daha güvenli alternatif" şeklinde değil; kristalloidlerin yeterli olmadığı veya seçilmiş perioperatif durumlarda, risk-yarar değerlendirmesi yapılarak kullanılabilecek bir kolloid şeklinde tanımlanmalıdır.

8. Özet

Süksinile jelatin %4 (Gelofusine®), intravasküler volümü geçici olarak artırmak amacıyla kullanılan jelatin bazlı sentetik bir kolloiddir. Her 1 litrede 40 g süksinile jelatin içerir ve sodyum klorür içeren bir elektrolit solüsyonu içinde hazırlanmıştır. Kristaloidlere göre daha az hacimle volüm genişletir, etki süresi 4-5 saattir.

Hipovolemi, şok ve bazı perioperatif durumlarda (rejyonel veya genel anestezi indüksiyonuna bağlı gelişen akut hipotansiyon) volüm replasmanı amacıyla kullanılabilmesine rağmen, günümüzde kristalloidlere karşı belirgin bir klinik üstünlüğü gösterilmiş değildir. Ayrıca anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar, sıvı yüklenmesi, hemodilüsyona bağlı koagülasyon bozuklukları ve yüksek hacimlerde klorür yükü gibi riskleri bulunmaktadır.

Bu nedenle modern sıvı tedavisinde yaklaşım, jelatinleri rutin olarak HES'in "güvenli alternatifi" olarak kullanmak yerine, öncelikle dengeli kristalloidleri tercih etmek ve kolloid kullanımını seçilmiş klinik durumlarla sınırlamak yönündedir.

9. Kaynaklar

1. B. Braun – Gelofusine 4% w/v Solution for Infusion (UK Electronic Medicines Compendium - eMC / MHRA), web sayfası
2. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;8(8):CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. PMID: 30073665; PMCID: PMC6513027. Pubmed, Cochrane Library, PDF
3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34599691; PMCID: PMC8486643. Pubmed, PMC Fulltext, Springer Nature Link, PDF
4. Gelofusine® B.Braun Medical. ilacprospektusu.com (PDF), catalogs.bbraun.co.in (webpage), bbraun.co.in (product catalog PDF)
5. Barron ME, Wilkes MM, Navickis RJ. A systematic review of the comparative safety of colloids. Arch Surg. 2004 May;139(5):552-63. doi: 10.1001/archsurg.139.5.552. PMID: 15136357. Pubmed, JAMA Surgery (Journal Website, Full Article)
6. Hanžek I, Tonković D, Margaretić Piljek N, Palian M, Mihaljević D, Penavić A, Mihaljević S. Allergic reactions to colloid fluids in anesthesia. Psychiatr Danub. 2020 Nov;32(Suppl 4):429-431. PMID: 33212446. Pubmed, Full Article (PDF)