📝 Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan | 📅 Randevu: Isparta Meddem Hastanesi

%5 Dekstrozlu Ringer Laktat
%5 Dekstrozlu Ringer Laktat

%5 Dekstrozlu Ringer Laktat (D5 RL); fizyolojik elektrolit dengesine sahip Ringer Laktat solüsyonu ile açlık ketozisini önleyen 50 g/L dekstrozun kombinasyonudur. Şişede hipertonik (~525 mOsm/L) olmasına rağmen, glukoz hücre içinde hızla metabolize olduğu için in vivo (vücut içi) net etkisi izotonik dengeli kristaloid yönündedir.

Modern cerrahi kılavuzlarda (NICE, GIFTASUP), %0.9 NaCl bazlı sıvıların neden olduğu hiperkloremik metabolik asidoz riskini minimize ettiği için perioperatif idame ve erken postoperatif replasmanda öncelikli olarak önerilir. Ancak hiperglisemi, karaciğer yetmezliğinde laktat birikimi ve içeriğindeki kalsiyuma bağlı ilaç/kan uyuşmazlıkları klinik yönetimde dikkat gerektirir.

1. Elektrolit Kompozisyonu ve Biyokimyasal Yapısı

D5 RL'nin kimyasal formülasyonu, insan plazmasının fizyolojik iyon konsantrasyonlarına (%0.9 NaCl'e kıyasla) çok daha yakın bir profil sergiler. Solüsyonun ozmotik ve iyonik parametreleri aşağıdaki tabloda ayrıntılı olarak sunulmuştur:

%5 Dekstrozlu Ringer Laktat Solüsyonunun Bileşimi ve Fizikokimyasal Özellikleri
%5 Dekstrozlu Ringer Laktat Solüsyonunun Bileşimi ve Fizikokimyasal Özellikleri

 

2. Klinik Endikasyonları ve Cerrahideki Önemi

  1. Gelişmiş Postoperatif İdame ve Replasman: Ameliyat sırasında veya sonrasında gelişen gastrointestinal sıvı kayıplarını replase ederken, hastanın oral gıda almadığı (NPO, nil per os) süre boyunca protein katabolizmasını hafifletmek ve açlık ketozisini engellemek amacıyla güvenle tercih edilir.
  2. Asidoza Eğilimli Cerrahi Hastalar: Cerrahi strese bağlı hafif metabolik asidoz zemininde, içeriğindeki laktat anyonları sayesinde sistemik tamponlama sağlar. Laktat, karaciğerde hidrojen iyonu tüketerek glukoneogenez yoluyla bikarbonata dönüşür ve kan pH'ını stabilize eder.
  3. Dengeli Sıvı Stratejisi (Hiperkloremi Önlemi): Serum Fizyolojik (%0.9 NaCl) bazlı solüsyonların aksine, klor düzeyi 109 mmol/L'de tutulduğu için, büyük hacimli replasmanlarda dahi renal afferent arteriyol vazokonstrüksiyonuna ve GFR düşüşüne neden olmaz.
💡 - İn Vitro ve İn Vivo Tonisite Paradoksu: D5 RL, şişedeyken glukoz ve elektrolitlerin toplam osmotik basıncı nedeniyle hipertoniktir (~525 mOsm/L). Ancak bu sıvı hastaya infüze edildiği an, dekstroz molekülleri insülin mekanizmasıyla süratle hücre içine çekilir ve metabolize edilir. Damar yatağında geriye sadece Ringer Laktat'ın mineral yapısı kalır. Bu yüzden fizyolojik plazma kompartman dağılımı açısından D5 RL, hipertonik değil, "dengeli izotonik" bir sıvı gibi davranır. Hücre dışı boşluktan hücre içine tehlikeli sıvı şiftlerine (geçişlerine) yol açmaz.

3. Diğer Sıvılara Göre Farklı Özellikleri

  • Dengeli Elektrolit + Enerji: Elektrolit kompozisyonu Ringer Laktat ile aynı fizyolojik profildedir. D5 %0.9 NaCl'den temel farkı, daha düşük klorür içeriği ve potasyum/kalsiyum gibi ek elektrolitler içermesidir.
  • Laktat İçeriği: Laktat, karaciğerde bikarbonata dönüşerek tampon etkisi sağlar. D5 %0.9 NaCl'in neden olduğu hiperkloremik asidoz riskini büyük ölçüde ortadan kaldırır.
  • D5 + ½ Salin'e göre daha dengeli elektrolit profiline sahiptir.
  • D5 + SF'ye göre hipernatremi riski daha düşüktür.
  • Kalsiyum Uyumsuzluğu: Ringer Laktat'taki kalsiyum nedeniyle, fosfat içeren solüsyonlar veya bazı ilaçlarla (örn. seftriakson) aynı hattan verilmesi çökelti oluşumu riski nedeniyle sakıncalıdır.

4. Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar ve Kontrendikasyonlar

I. Akut Resüsitasyon ve Şok Durumlarında Kullanılmama Kuralı

Şiddetli hipovolemik veya septik şok tablosundaki bir hastaya hızlı hacim genişletme (resüsitasyon) amacıyla dekstrozlu sıvılar asla verilmemelidir. Hızlı infüzyon, masif hiperglisemiye ve bunu takiben osmotik diüreze yol açarak dehidratasyonu ve doku perfüzyon bozukluğunu daha da derinleştirir. Resüsitasyonda glukozsuz, saf dengeli kristaloidler endikedir.

II. Cerrahi Stres Hiperglisemisi

Büyük cerrahi travmalar, vücutta kortizol ve katekolamin deşarjına bağlı sekonder bir insülin direnci yaratır. Diyabetik olmayan hastalarda dahi "stres hiperglisemisi" görülebilir. D5 RL kullanımı sırasında kan şekeri yakından izlenmeli, gerekirse perioperatif intravenöz insülin protokollerine geçilmelidir. Hiperglisemi, fagositoz yeteneğini bozarak cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) riskini artırır.

III. Karaciğer Yetmezliği ve Şokta Laktat Birikimi

Solüsyondaki laktatın tampon işlevi görebilmesi için işlevsel bir karaciğer metabolizması şarttır. Ağır hepatik yetmezlikte veya doku hipoperfüzyonunun eşlik ettiği derin şok durumlarında laktat klirensi bozulur. Bu hastalarda eksojen laktat yüklemesi, laktik asidoz tablosunun kötüleşmesine veya laboratuvarda yanıltıcı laktat yüksekliklerine sebep olabilir.

IV. Kan Transfüzyonu ve İlaç Geçimsizliği

D5 RL'nin içeriğinde bulunan Kalsiyum (Ca2+) iyonları, klinikte iki majör uyuşmazlığa neden olur:

  1. Kan Transfüzyonu: Tam kan veya eritrosit süspansiyonlarının (ES) koruyucu torbalarında antikoagülan olarak "sitrat" kullanılır. Eğer D5 RL ile kan bileşenleri aynı damar hattından karşılaştırılırsa, kalsiyum sitrat ile bağlanır (şelat oluşturur) ve IV hat veya kitle içinde mikro pıhtıların (koagulum) oluşmasına yol açar. Kan transfüzyonlarında sadece %0.9 NaCl kullanılmalıdır.
  2. Seftriakson Etkileşimi: Geniş spektrumlu bir sefalosporin olan seftriakson, kalsiyum ile çökelerek akciğer ve böbreklerde ölümcül kristal agregatları oluşturabilir. Aynı IV lümenden eş zamanlı verilmesi kesinlikle kontrendikedir.

V. Şiddetli Böbrek Yetmezliği Olan Hastalar

İçerdiği potasyumun (4 mmol/L) birikme riski göz önünde bulundurulmalıdır, ancak bu risk genellikle düşüktür.

5. Özet

%5 Dekstroz + Ringer Laktat (D5 RL); plazma fizyolojisine uygun elektrolit konsantrasyonu sunan dengeli bir kristaloid çözeltinin, ketozu engelleyici enerji desteğiyle optimize edilmiş halidir. Cerrahi sonrası rutin idame tedavisinde hiperkloremik metabolik asidoz riskini belirgin şekilde azaltmasıyla üstündür. Ancak, akut şok resüsitasyonunda yeri yoktur. Diyabetik eğilim, hepatik klirens yetersizliği ve kalsiyuma bağlı ilaç/kan hat uyuşmazlıkları cerrahi klinikte mutlak surette gözetilmelidir.

6. Kaynaklar

  1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. Pubmed, Journal Website, PDF.
  2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Intravenous fluid therapy in adults in hospital (Clinical Guideline CG174). London: NICE; 2013. Available from: NICE Official Guideline, PDF.
  3. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP). London: BAPEN; 2011. PDF
  4. Soni N. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP): Cassandra's view. Anaesthesia. 2009 Mar;64(3):235-8. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.05886_1.x. PMID: 19302633. Pubmed, Journal Website

< %5 Dekstroz + %0,9 NaCl (D5 NS, Dekstrozlu Serum Fizyolojik)

Ringer Laktat (RL) >

Sıvı Elektrolit Dengesi