Kolon ve Rektum Kanseri Tüm Makale

Kolorektal Kanserle İlgili Genel Bilgiler ve Sıklık

Kolon ve rektum kalın barsağın parçalarıdır. Kolorektal kanserler kalın barsağın en iç tabakası olan mukoza tabakasında ortaya çıkar. Bu kanserin gelişme riski 50 yaşından sonra artar.Kolorektal polip, ailede kolorektal kanser öyküsü, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı, yağlı beslenme ve sigara alışkanlığınız varsa da risk artmıştır. Hem Türkiye'de hem de dünyada gastrointestinal sistemin en sık görülen kanseridir. Türkiye’de en sık görülen kanserler içinde erkelerde 4., kadınlarda 3. sıradadır. Kemoterapi ve cerrahi tedavilerin gelişmesi, medikal bilincin artması ve tarama programları ile kolorektal kanser mortalitesi oldukça azalmıştır.

Erkeklerde En Sık Görülen ilk 5 kanser
No	Türkiye	Dünya	IARC’a üye 24 ülke	AB 28 ülke,	ABD
1	Akciğer	Akciğer	Prostat	Prostat	Prostat
2	Prostat	Prostat	Akciğer	Akciğer	Akciğer
3	Mesane	Kolorektal	Kolorektal	Kolorektal	Kolorektal
4	Kolorektal	Mide	Mide	Mesane	Mesane
5	Mide	Karaciğer	Mesane	Böbrek	Böbrek

Türkiye birleşik veritabanı, 2009 (Uluslararası Kanser Ajansı (IARC) Tarafından Yayınlanan Globocan 2012 Verilerine Göre)

Kadınlarda En Sık Görülen ilk 5 kanser
No	Türkiye	Dünya	IARC’a üye 24 ülke	AB 28 ülke,	ABD
1,	Meme,	Meme,	Meme,	Meme,	Meme
2,	Tiroit,	Kolorektal,	Kolorektal,	Kolorektal,	Akciğer
3,	Kolorektal,	Uterus serviksi,	Akciğer,	Akciğer,	Kolorektal
4,	Uterus korpusu,	Akciğer,	Uterus Serviksi,	Uterus korpusu,	Tiroit
5,	Akciğer,	Uterus korpusu,	Uterus korpusu,	Uterus serviksi,	Uterus

Türkiye birleşik veritabanı, 2009(Uluslararası Kanser Ajansı (IARC) Tarafından Yayınlanan Globocan 2012 Verilerine Göre)

Kolon Kanseri-Polip İlişkisi

Artık iyice biliyoruz ki kolorektal kanserlerin büyük çoğunluğu poliplerin değişmesi (kanserleşmesi) ile gelişmektedir. Polip, mököz membrandaki kabarıklığa neden olan anormal doku büyümeleridir (müköz membran=mukoza, polip=mukozadaki kabarıklık). Polip, nonspesifik bir terimdir, yani tek bir hastalığı işaret etmez, bir çok durum ya da hastalıkta ortaya çıkabilir. Mukoza ya da müköz membran, cilde açılan organların içini kaplayan epitel tabakasıdır (tek ya da çok katlı), örneğin gastrointestinal sistem (mide ve bağırsaklar), üretra, ağız-burun-kulak (organların yüzeyi ve damarların içi de epitelle kaplıdır ama buna mukoza denmez). Kolon ve rektum kanserlerinin büyük çoğunluğunun adenomatöz poliplerin kansere dönüşmesiyle ortaya çıktığını söylemiştik. Yani başka bir bakış açısıyla kanser bağırsak mukozasından başlar. Sonra barsak duvarına, bağırsak çevresindeki yapılara ve en son başka (uzak) organlara ilerler (metastaz). Tümör kitle şeklinde (eksantrik) ya da fazla büyümeden barsak çevresini saracak şekilde (konsantrik) gelişebilir. (Ekzantrik, konsantrik resimlerieklenecek). Eksantrik tümörler büyük boyutlara ulaşarak gizli kanama ve anemiye neden olurken, konsantrik tümörler barsak lümenini daraltarak obstrüksiyona sebep olurlar.

Şekillerine Göre Polipler

1. Saplı polipler (pedunculated, pediküllü)

2. Sapsız polipler (sesil, sessile)

Saplı (pediküllü) ve sapsız (sesil) polip ve adenom — Şekillerine Göre Polipler iki çeşittir; Saplı polipler (pedunculated, pediküllü) ve Sapsız polipler (sesil, sessile)

Histolojik Yapılarına Göre Kolorektal Polip Çeşitleri

Adenomatöz polipler (Neoplastik yani kansere dönüşen polipledir)
- Tübüler adenom, villöz adenom ve tübülövillöz adenom olarak üç çeşittir.
Hamartomatöz polipler:
- Jüvenil, Peutz-Jeghers, Cronkite-Canada sendromlarında görülür. Hamartomlar oluştukları dokudaki farklılaşmış hücrelerin disorganize olarak çoğalması ile meydana gelen düzgün sınırlı kitlelerdir. Yani hamartomdaki hücreler geliştikleri dokudaki hücrelerle aynıdır ancak belli bir işi yapacak doku şeklinde organize olamamışlardır. Kansere dönüşmezler.
İnflamatuar polipler:
- Psödopolip de denen dokudaki inflamasyona bağlı oluşan polip benzeri yapılardır. En sık görülen örnek, kolonun ülseratif kolit hastalığının ilerleyen aşamalarında mukozada ortaya çıkanlardır.
Hiperplastik polip
- Kansere dönüşmezler. Tüm kolorektal poliplerin yaklaşık % 90'ını oluştururlar. Genellikle 5 mm den küçüktürler. Histolojik olarak hiperplazi görülür, displazi görülmez. Endoskopi esnasında görünüm olarak adenomatöz poliplerden ayırt edilemediği için alınırlar. "Hiperplastik polipozis" ise nadir bir hastalıktır, genç erişkinlerde pek çok, büyük hiperplastik poliplerle karakterizedir.
Lenfoid polip
- Barsaktaki Peyer plağı denen lenfoid dokulardan gelişir. Genelde kolonda meydana gelir.

Kolorektal Kanserde Risk Faktörleri

Kolon ve rektum kanseri risk faktorleri; genetik (kalıtım), yaş, hayvansal yağ ve kırmızı et, obezite, hazır salam-sosis-sucuk (nitrit), fazla şeker yemek, yanmış et (mangal), alkol, sigara, ülseratif kolit.

Yaş

50 yaşından sonra risk düzenli olarak artar. Vakaların %90 ı 50 yaş sonrasıdır. Normal riske sahip hastalarda tarama yaşının 50 oluşunun sebebi budur.

Kalıtsal (herediter) Risk Faktörleri

Kolorektal kanserlerin %80 i sporadik, %20 si kalıtsaldır.

Birinci derece akrabada kolorektal kanser bulunması
Bazı genetik hastalıklar
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (Lynch sendromu)
Familial adenomatöz polipozis (FAP) koli sendromu
Geçmişinde adenomatöz polip öyküsü

Kolorektal Kanser Riskini Artıran Diyet (Gıdalar) ve Çevresel Faktörler

Erkekler
Yaşam tarzı. Milletler arasında gelişmiş toplumlar aleyhine 5-10 kat fark görülmektedir. Gelişmiş bölgelere göç edenlerde risk bir süre sonra eşitlenmektedir.
Hayvansal yağ tüketmek. Lifli gıdalar bu etkiyi azaltır.
Kırmızı et. Etin içindeki yağ ya da etin fazla pişirilmesinden kaynaklanıyor olabilir. Günlük kırmızı et 80 gramı geçmemeli ve balık, tavuk ve çiftlik (dolaşan, büyükbaş) hayvanı eti tercih edin.
Kömürleşmiş et ve suyunu yemeyin. Direk ateşte pişmiş (mangal) ve tütsülü etleri mümkün olduğunca az yiyin.
Obezite
Sık yemek yemek
Fazla şeker yemek (özellikle sukroz diğer adıyla sakkaroz. Çay şekeridir, glukoz ve fruktozdan oluşan bir disakkariddir)
Sık yumurta ve işlenmiş et (salam, sosis, sucuk vb) tüketimi.
Obezite ve hareketsiz yaşam hemen her kanserde olduğu gibi riski artırır.
Alkol
Sigara
Üreterosigmoidostomi
Akromegali
Pelvik radyoterapi almış bireyler
İnflamatuvar bağırsak hastalığı
- Hem ülseratif kolit hem de Crohn hastalığı hastalık süresiyle doğru orantılı olarak riski artırır. Pankolit varlığında hastalıktan 8 sene sonra, sol kolit durumunda 12-15 sene sonra yıllık kolonoskopi takibi yapılmalıdır.

Kolorektal Kanser Riskini Azaltan Diyet (Gıdalar) ve Çevresel Faktörler

Bol sebze yemek. Çiğ ve yeşil sebzelerin faydası en fazladır. Bu gıdalar belkide içerdikleri viteminler, lif ve fitokimyasallarla oluşuyor. Meyvelerin faydası daha azdır.
Nişasta, lif ve kerotenoid içeren gıdalarla beslenme.
Hareketli yaşam
Asprin ve diğer NSAİD (ibuprofen, sulindac, indometacin, piroxicam vb) ilaçlar.
Zeytin yağı, fındık yağı balık yağı gibi oleik asit içeren yağlar riski artırmaz.
Kalsiyum, selenyum, A, C ve E vitamini, selenyum riski azaltır.

Kolon ve Rektum Kanserin Patogenezi

Kolon kanseri patofizyolojisi patogenezi: Kolorektal kanserlerin % 80’i sporadik olarak oluşurken, %20 si aileseldir yani kalıtsaldır.

Kolorektal kanserlerin % 80’i sporadik olarak oluşurken, %20 si aileseldir yani kalıtsaldır. Bu her iki oluşumda da genetik mutasyonlar rol oynar. Başlıca iki tip genetik mutasyon oluşur. Germline mutasyon ve somatik mutasyon. Germline mutasyon gonadlardaki germ hücrelerinde (eşey hücresi; sperm ya da ovum) ortaya çıkan mutasyonlardır. Bu tür bir mutasyon taşıyan bireyler bunu çocuklarına geçirebilir. Mutasyonu alan çocuk yalnızca germ hücrelerinde değil, vücudunun tüm hücrelerinde o mutasyonu taşıyacaktır. Kalıtsal kanserlerden germline mutasyonlar sorumludur. Somatik mutasyon, germ hücreleri haricindeki vücut hücrelerinde, yani somatik hücrelerde ortaya çıkan mutasyonlardır. Bu tür mutasyonlar sonraki kuşağa geçmez, biyolojik sonuçları yalnızca ortaya çıktıkları bireyi etkiler. Kalıtsal özellik göstermeyen, yani sporadik kanserlerin gelişiminde somatik mutasyonlar rol oynar.

Kolon ve Rektum Kanseri Tipleri

Polip zemininde gelişenler
Kalıtsal kolorektal kanserler
- Familyal adenomatöz polipozis (FAP) zemininde gelişenler
- Zayıf FAP (Attenuated FAP) zemininde gelişenler
- Familial kolorektal kanser (Lynch I Sendromu)
- Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (Lynch II Sendromu)

Kolon ve Rektum Kanseri Semptomları (Belirtileri)

Barsak alışkanlığında değişme
- Barsak alışkanlığında değişme ishal ya da daha çok kabızlık şeklinde olabilir. Özellikle rektum kanserlerinde daralma yüzünden, kabızlık, kalem gibi ince gaita yapma görülür. Hatta hasta hiç gaz ve gaita çıkaramayacak duruma gelebilir. İshal ise özellikle büyük villöz adenomu olan hastalarda görülen artmış mukus sekresyonu nedeniyledir. Bu hastalar gaitalarının sümük gibi olduğunu söyleyebilir.
Rektal kanama
Karın ağrısı
Şişkinlik
Tenesmus
- Kişi gaita yapma ihtiyacıyla tuvalete gider ancak gaitasını yapamaz. Rektum kanserlerinde rektumun gaita yerine kitleyle dolması nedeniyledir.
Demir eksikliği anemisi
- Anemi sebebi araştırılan hastalarda gaitada gizli kan testi pozitif gelmişse yine kolonoskopi gereklidir.
Kilo kaybı ve iştahsızlık
Aşikar rektal kanama: Hemoroid yada anal fissür gibi benin perianal hastalıklara bağlı olmayan yani açıklanamayan aşikar rektal kanamalarda kolonoskopi ile tüm kolonun değerlendirilmesi şarttır.

Sağ Kolon, Sol Kolon ve Rektum Kanseri Arasındaki Farklar

Sağ, sol kolon ve rektum kanseri arasındaki farklar; sağ kolon ve rektum kanserleri büyük boyutlara ulaşır (egzantrik büyüme) ancak nadiren obstrüksiyon yapar. Sigmoid kolon kanserleri ise skiröz (konsantrik) ve küçük boyutludur ama obstrüksiyon yaparlar.

Sağ, Sol ve Sigmoid Kolon Kanseri Arasındaki Farklar
Semptom	Sağ Kolon	Sol Kolon	Rektum
Ağrı	Künt	Kolik,	Devamlı, Kemiren
Obstrüksiyon	Nadir	Sık	Nadir
Kanama,	Genellikle gizli, aşikar olursa bordo	Kırmızı, gaitayla karışık	Parlak kırmızı, gaitanın üzerini kaplar
Halsizlik	Sık	Nadir	Nadir
Lümenin Çapı	6-10 cm	1-2 cm	5-7 cm
Gaitanın kıvamı	Sıvı	Yarı Katı	Katı
Proteolitik enzimler	Mevcut	Yok	Yok
Tümörün morfolojisi	İçeri büyüyen kitle	Barsak duvarında kalınlaşma	Barsak duvarında kalınlaşma
Ele gelen kitle	Sık (%25)	Nadir	Nadir

Kolorektal Kanser Tanısı, Muayene ve Laboratuvar

Rektal muayene

Karın muayenesinin bir parçası kabul ediyoruz. Bu yüzden karın muayenesi yapılan herkese yapılmalıdır. Hastanın daima izni alınmalıdır. Eğer bağırsağınızın son kısmını da muayene etmem gerekiyor şeklinde açıklanırsa hasta da olumsuz bir tavır sergilemeyecektir. Kolorektal kanserlerinin %10-30 u parmak mesafesinde olduğu düşünülürse bu muayenenin önemi de ortaya çıkar.

Gaitada gizli kan (FOBT, Fecal Occult Blood test, Guaiac test)

Bu test gaitadaki gizili kanı (aşikar olmayan, gözle görülmeyen) tespitinde kullanılır. Kolorektal polip ve kanserler yüzeyinde frajil damarlar taşıdıklarından gaytanın geçişiyle her zaman bir miktar kanarlar. Guaiac ağacının reçinesi emdirilmiş kağıda sürülen gaitadaki kanın üzerine 1-2 damla hidrojen peroksid damlatılır. Peroksit alpha-guaiaconic asiti çok yavaş bir biçimde mavi renkli quinone çevirir. Hemoglobinin içindeki “heme” bu reaksiyonu kataliz eder (hızlandırır). Sonuçta gaitada kan varsa test kağıdı saniyeler içinde maviye döner. Bu testi yapmak için hazır ticari kitler bulunmaktadır, evde muayenehanede bile yapılması mümkündür. Bu test kanın kaynağını göstermez. Yani sensitif değildir. Ülser, hemoroid, divertiküloz ya da iltihabi barsak hastalıklarında da gaitada gizli kan olabilir. Test üç kez ayrı zamanlarda yapılan gaita ile tekrarlanır.

Testten önce dikkat edilmesi gerekenler

Testten yedi gün önce NSAİD (Aprol vb) ve aspirin kullanımı bırakılmalıdır, bunlar kanamaya neden larak yalancı pozitifliğe sebep olabilir. Ağrı kesici olarak parasetamol (Parol vb) kullanılabilir. Testten 3 gün önce C vitamini ve narenciye meyve ve meyve suları, kırmızı et bırakılır. Diş eti kanaması da testi pozitif yapar. Gaitanın idrarla karıştırılmaması gerekir. Test pozitif çıkarsa kolonoskopi yapılmalıdır.

Fecal immünohistokimyasal test (FIT, immunochemical fecal occult blood test)

Eritrositlerdeki hemoglobin proteinin tespitine dayanır. O yüzden C vitamini ve bunu içeren gıdaların kesilmesi gerekmez. Testin uygulanışı guaiac testindeki gibidir.

Gaita DNA testi

Polip ya da kanserden dökülen hücrelerdeki mutasyonlu DNA ları saptar.

Fleksible Sigmoidoskopi

Bu işlemde parmak kalınlığında esnek ışıklı bir tüp olan sigmodoskopla rektumla beraber kalın bağırsağın yaklaşık son 60 cm lik kısmına bakılır. Tetkikten önce kolon temizliği yapılır. Birkaç gün öncesinden sulu gıda içeren bir diyete başlanır ve kişi bir gece önce ishal yapıcı (müshil, laksatif) ilaçlar kullanır. İşlem yaklaşık 10-20 dk sürer. Sedasyon pek gerekli değildir. Sigmaidoskopun kendisi ve içeri verilen hava bağırsaklarınızda kramp tarzında hafif ağrılara neden olabilir.

Kolonoskopi

Sigmoidorkopun daha uzunudur. Tüm kolon ve ileumun sonu değerlendirilir. Sigmoidoskopideki gibi tetkik öncesi diyet ve kolon temizliği yapılır. Kişi bir gece öncesinden aç kalır. Genellikle sedatifler kullaıldığı için, sizi eve geri götürecek birisiyle gelmeniz gerekir. Test 30 dk civarında sürer. İşlemin en korkulan komplikasyonu kolon perforasyonudur. Bu durum hastada yaygın ve ciddi karın ağrısı ile bulantı ve kusmaya neden olur. Bu durumda ameliyatla delinen kolon onarılır.

Çift Kontrastlı Kolon Grafisi

Bir röntgen tetkikidir. Boza kıvamındaki Baryum sülfat yumuşak bir tüp yardımıyla rektumdan kolona pompalanır. Sonrasında kolon hava ile doldurulur ve filmler çekilir. Baryum tüm kolonun iç yüzeyine sıvanır. Sedasyon gerekmez. Yaklaşık 30-45 dk sürer. Tetkik öncesi, kolonoskopideki gibi diyet ve bir gece öncesi barsak temizliği yapılır. Tetkik sırasında ve sonrasında bir miktar kramp şeklinde karın ağrısına neden olabilir. Kolonun delinme riski kolonoskopiden daha azdır. İlaç birkaç gün kabızlığa ve gaitanın griye dönmesine neden olabilir.

Sanal Kolonoskopi (BT kolonoskopi veya kolnografi)

Gelişmiş bir bilgisayarlı tomografi tetkikidir. Röntgen ışınları kullanılır. Özel bir bilgisayar programı, alınan 2 boyutlu kesitleri 3 boyutlu hale çevirir. Böylece kolonun içinde dolaşılabilir, polip ya da kanser araştırılır. Kolonoskopi gibi invazif bir yöntemi kabul etmeyen hastalara uygulanabilir. Kolonoskopideki gibi bir bağırsak hazırlığı gerekir. Bu tetkikte rektumdan kolona baryum verilmez ama hava verilir. Sedasyon gerekmez. Filmlerin çekilmesi modern cihazlarla dakikalar hatta saniyeler içinde tamamlanır. Eğer polip yada şüpheli bir alan saptanırsa yine kolonoskopi yapılması gerekir.

Kolon ve Rektum Kanserinde Tarama (Erken Teşhis)

Taramanın Mantığı

Kolon ve rektum kanserlerinin hemen tamamı adenomatöz polibin kansere dönüşmesi şeklinde gelişir. O yüzden taramanın iki amacı vardır. Birinci amaç poliplerin tespit edilmesidir. İkinci amaç kanser gelişmişse erken evrede yakalamaktır. Farklı risk gruplarına göre farklı tarama programları vardır

Risk grupları

Normal risk gurubu
- Herhangi bir şikayeti olmayan 50 yaş üstü erişkinlerdir
Artmış risk grubu
- Önceki kolonoskopide polip saptanan hastalar
- Kolorektal kanser tanısı almış ve tedavi edilmiş hastalar
- Aile öyküsü olan hastalar
Yüksek risk grubu
- FAP (familial adenomatöz polipozis koli)
- HNPCC (herediter nonpolipozis kolorektal kanser)

1. Normal Risk Grubu

Adenomatöz polip ve kanseri tespit eden testler
"Fleksibl sigmoidoskopi (40 cm ya da splenik fleksuraya kadar)",	Beş senede bir,	"Total barsak temizliği gerekli, sedasyon genellikle gerekmez"
Kolonoskopi,	On senede bir,	"Total bağırsak temizliği gerekli, Çoğu merkezde sedasyon yapılır, Az da olsa perforasyon ve kanama riski taşır, polipektomide bu riskler biraz daha fazladır, Hastanın yanında refakatçi bulunması ve o gün dinlenmesi gerekir"
Çift kontrastlı kolon grafisi,	Beş senede bir,	"Total bağırsak temizliği gerekli, Eğer hastada bir ya da daha fazla 6 mm yada daha büyük polip varsa kolonoskopi gerekir, Bağırsak perforasyonu riski oldukça düşüktür"
"Sanal kolonoskopi (BT kolonografi)",	Beş senede bir,	"Total bağırsak temizliği gerekli, Eğer hastada bir ya da daha fazla 6 mm yada daha büyük polip varsa kolonoskopi gerekir, Bağırsak perforasyonu riski oldukça düşüktür, Kolon dışı anormallikler de tespit edilebilir"

Primer Olarak Kanseri Tespit Eden Testler
Gaitada gizli kan	Yıllık,	2 yada 3 ayrı gaitadan örnek verilmelidir, Rektal tuşeden sonra 21 kez örnek verilmesi yetersizdir ve yapılmamalıdır, Test pozitifse kolonoskpi gerekir, Test negatifse yıllık kontrol yapılır
Fekal immünohistokimyasal test	Yıllık,	"Test pozitifse artmış kanser riski söz konusudur, kolonoskopi yapılmalıdır, Test negatifse yıllık kontrol yapılır
Fekal DNA (stool DNA, sDNA) testi	Belirsiz,	Gaita örneği özek bir sıvı içinde laboratuvara taşınır, Pahalıdır, Test pozitifse kolonoskpi gerekir, Test negatifse tekrar zamanı belirsizdir

2. Artmış risk grubu

Önceki kolonoskopide polip saptanan hastalar (artmış risk)
Polip	Başlama yaşı	Öneri	Açıklama
Küçük hiperplastik rektal polipler		Normal risk grubundaki gibi takip edilir	Hiperplastik polipozis sendromlarında risk artmıştır ve daha yakından takip önerilir
1-2 küçük tübüler adenom,	low grade displazi	ilk polipektomiden sonra beş-10 yılda bir	Kolonoskopi,Doğru zamanlama şu klinik faktörlere bağlıdır: önceki kolonoskopi bulguları, aile öyküsü, hasta ve doktorun tercihi
Üç-10 adenom veya >1cm adenom veya tüm villöz adenomlar veya high-grade displazi	ilk polipektomiden üç yıl sonra	Kolonoskopi	"Adenomlar tamamen çıkarılmalıdır. Sonraki kolonoskopi normalse yada low grade displazili 1-2 adet tübüler adenomsa sonraki kolonoskopi beş yıl sonra yapılabilir
Tek muayenede 10'dan fazla adenom	ilk polipektomiden sonra < 3yıl (en az üç yılda bir)	Kolonoskopi	Altta yatan ailesel bir sendrom araştırmalıdır
Biyopsi pensiyle alınan sesil polipler	Tamamen çıkarıldığını verifiye etmek için 2-6 ay sonra tekrar	Kolonoskopi	Tamamen çıkarıldıysa sonraki endoskopinin tarihine endoskopist karar verir.

Kolorektal kanseri olan hastalar
	Başlama yaşı	Öneri	Açıklama
Kolorektal kanser tanısı almış hastaların tüm kolonu (senkron tümör için) değerlendirilmelidir, Değerlendirilemediyse	Kanser rezeksiyonundan 3-6 ay sonra veya ameliyat sırasında	Kolonoskopi	Obstüksiyona yol açmayan tümörlerde preop kolonoskopi yapılmalıdır.Obstrüksiyon yapan tümörlerde proksimal kolondaki tümörleri saptamak için İV kontrastlı BT veya çift kontrastlı kolon grafisi yapılır.
Küratif rezeksiyon yapılan kolorektal kanserli hastalarda	Rezeksiyondan bir yıl sonra	Kolonoskopi	"Senkron tümörler için ameliyattan önce yada ameliyat sırasında kolonoskopi yapılmış olmalıdır. Birinci yıl kontrolü normalse sonraki kontrol üçüncü yılda yapılır. Bu kontrolde normalse sonraki kontrol beşinci yılda yapılır. HNPCC bulgusu varsa ya da 1. yıl kontrolünde adenom saptanırsa kolonoskopi takipleri daha sık yapılır. Rektum kanserinin periyodik takibi ilk 2-3 yıl için, 3-6 ay aralıklarla yapılır.

Aile öyküsü olan hastalar
	Başlama yaşı	Öneri	Açıklama
"Birinci derece akrabasında a60 yaşından önce veya 2 yada daha fazla birinci derece akrabada kolorektal kanser ya da adenomatöz polip olan hastalar	40 yaşında veya ailedeki en genç vakadan 10 yıl önce,	Kolonoskopi	Her beş senede bir
60 yaşından büyük birinci derece akrabalada veya ikinci derece 2 akrabada adenomatöz polip yada kolorektal kanser	40 yaşında	Normal risk grubundaki önerilen aralıklarla tarama testleri	Tarama daha erken yaşlarda başlayabilir. Hasta önerilen testlerden birinin birini seçebilir

3. Yüksek risk grubu

Yüksek riskli hastalar
	Başlama yaşı	Öneri	Açıklama
Genetik ya da klinik olarak FAP tanısı almış	10-12 yaşında	Kişide genetik bir anormallik olup olmadığını anlamak için yıllık fleksibl sigmoidoskopi yapılır	Genetik test pozitifse kolektomi düşünülmelidir
Genetik yada klinik olarak HNPCC tanısı konmuş hastalar	20-25 yaşında yada, yakın ailedeki en genç bireyden 10 sene önce	Kolonoskopi ve biyopsi ile genetik test	MMR (mismatch repair) gen mutasyonu olan hastaların birinci derece akrabalarına HNPCC genetik testi önerilir. Aile mutasyonu bilimese de, modifiye Bethesda kriterlerinin ilk üçünden biri varsada bu test (HNPCC) yapılır.

------------------------------

Kolorektal Kanserin Yayılma Yolları

Kolon ve rektum kanseri barsağın en iç tabakası olan mukozasından başlar. Sonra tömör barsak duvarı boyunca ilerler, önce çevre dokuları sonra da çevre organları invaze eder. Tömör sağ kolonda genellikle büyük kitle şeklinde büyür sol kolonda ise çevresel olarak olarak barsağı sarar ve obstüksiyona neden olur. Bölgesel lenf nodlarına yayılım ve ve uzak metastaz tümörün büyüklüğüyle doğru orantılıdır. Kolorektal kanserde uzak metastaz en çok karaciğere olur. Karaciğer metastazı hematojen yolla portal venöz sistem üzerinden olur. Diğer uzak metastaz bölgesi akciğerdir, hematojen yolla gelişir ve karaciğer metastazı olmaksızın akciğer metastazı gelişmesi nadirdir.

Preopertaif (Ameliyat Öncesi) Değerlendirme

Muayene, görüntüleme yöntemleri ve alınan biyopsi ile kolorektal kanser tanısı konduktan sonra, kanserin evrelemesi yapılmalıdır. Çünkü evrelere göre yapılacak tedaviler ve sıralama buna göre karar verilir. Tümör kolonun neresinde olursa olsun senkron tümör (%5-10) için bütün kolon kolonoskapiyle değerlendirilmelidir. Rektum kanserinde tuşe ile anal verge den uzaklığı, büyüklüğü, yaygınlığı ve fiksasyonu (özellikle sakruma) değerlendirilir. bir bir ultason tümörün derinliğini (T) ve lenf nodu tutulumunu (N) gösterir. Akciğer grafisi ve üst + alt abdomen tomografisi de ameliyattan önce rutin olarak yapılır. Ameliyattan önce obstrüksiyon bulgusu olmayan hastalara total barsak temizliği yapılır. Obstrüksiyonu olanlara bağırsak temizliği yapılmalıdır. PET BT, normal BT de görülen lezyonların özelliği hakkında bilgi verebilir. Ameliyat sonrası takip için CEA bakılmalıdır.

Kolon ve Rektum Kanseri Evrelemesi

İki çeşit evreleme kullanılır. TNM ve Dukes evrelemesi.

Kolorektal Kanserde TNM Evrelemesi
Tümör evresi (T)	Açıklama
Tx	Kolon ya da rektumda tümörün olup olmadığı araştırılmamış
T0	Kolon ya da rektumda tümör araştırılmış ama tespit edilememiş
Tis	Karsinoma in situ
T1	Tümör submukozayı invaze etmiş (bu tabakaya girmiş)
T2	Tümör muskularis propriayı invaze etmiş (bu tabakaya girmiş)
T3	Tümör peritonla kaplı kısımlarda subserozaya ulaşmış, Peritonla kaplı olmayan kolon ve rektum kesimlerinde ise perikolik ve perirektal dokuları invaze etmiş
T4	Tümör direk olarak diğer organları invaze etmiş ya da peritonu delmiş
Lenf nodu evresi (N)	Açıklama<
Nx	Bölgesel lenf nodu tutulumu araştırılmamış
N0	Lenf nodu metastazı yok
N1	1-3 perirektal ya da perikolik lenf nodu metastazı
N2	4 ve fazla perirektal ya da perikolik lenf nodu metastazı
N3	Ana vasküler yapıların çevresindeki lenf nodlarına metastaz
Uzak metastaz (M)	Açıklama
Mx	Uzak metastaz araştırılmamış
M0	Uzak metastaz yok
M1	Uzak metastaz var

Dukes Klasifikasyonu (Astler-Coller Modifikasyonu)
Evre A	Tömör muskularis mukozayı delerek submukozaya ulaşmış ama muskularis propriaya ulaşmamış
Evre B1	Tümör muskularis propriayı invaze etmiş
Evre B2	Tümör muskularis propriayı tamamen delmiş serozaya ulaşmış
Evre C	Tümörün her çeşit invazyonunu + regional lenf nodlarını tutmuş
Evre C1	Tümör muskularis propriayı invaze etmiş + 1-3 lenf nodu tutulumu
Evre C2	Tümör muskularis propriayı tamamen delmiş serozaya ulaşmış + ≥ 4 lenf nodu tutulumu
Evre D	Uzak metastaz yapmış lezyonlar

TNM ve Dukes Klasifikasyonunun Karşılaştırılması
Evreler	T	N	M	Dukes
Evre 0	Tis	N0	M0	-
Evre I	T1	N0	M0	A
	T2	N0	M0	B1
Evre II	T3	N0	M0	B2
	T4	N0	M0	B2
Evre III	T1,T2	N1,N2	M0	C1
	T3,T4	N1,N2	M0	C2
Evre IV	Her T	Her N	M1	D

Kolorektal kanser etyolojisi, ve TNM evrelemesi

Kolon Kanseri Cerrahi Tedavisi

Rezeksiyon Prensipleri

Burada hedef tümörü ve tümörü besleyen bütün lenfovasküler yapının çıkarılmasıdır. Kolonun lenfatikleri ana arterlere eşlik eder. Bu yüzden tümörlü bölgeyi besleyen arterlere göre sınır çizilir. Senkron tümör ya da adenom, ya da aile öyküsü varsa tüm kolon risk altındadır ve subtotal ya da total kolektomi düşünülmelidir. Beklenmedik bir metastazla karşılaşılırsa primer tümör yine de çıkarılır. Hastanın genel durumu iyi ise ve bağırsak sağlıklı ise, peritonitis karsinomatoza yoksa primer anostomoz yapılır. Eğer tümör anrezektabl ise palyatif bir işlem yani kolostomi ya da bypass yapılır. Eğer tümör hem çıkarılamıyor hem de kanıyorsa anjiografik embolizasyon yapılmalıdır.

Evreye Göre Tedavi

Evre 0 (Tis, N0, M0)

Tis karsinoma insutu yani high grade displazi demektir, lenf nodu invazyonu ihtimali yoktur . Bu lezyonlar cerrahi sınırda high grade displazi olmayacak şekilde çıkarılmalıdır. Çoğu saplı polip ve bazı sesil polipler endoskopik olarak tamamen çıkarılabilir. Bu hastalar kolonoskopi ile yakından takip edilir. Polip tamamen çıkarılamazsa segmental rezeksiyon yapılmalıdır.

Evre I

Malin polip (T1, N0, M0). Bu hastalara baştan polipektomi yapılmaz ancak benin polip zannedilerek polipektomi yapılmışsa şöyle davranılır. Saplı polibin sadece baş kısmında kanser varsa ve sapına uzanımıyorsa, lenfatik metastaz riski %1 den küçük olduğu için bu işlem yeterlidir. Eğer patolojik incelemede lenfovasküler invazyon, kötü diferansiasyon ve tümör rezeksiyon sınırana 1 mm den daha yakınsa segmental kolektomi yapılmalıdır. Sesil polipten gelişmiş invazif karsinomdada segmental kolektomi yapılmalıdır.

Evre I ve II

Lokalize kolon karsinomu (T1-3, N0, M0). Evre I ve II kolon kanseri cerrahi rezeksiyon yapılır. Evre I de lokal ya da uzak metastaz riski az olduğu için kemoterapi yapılmaz. Evre II de genç hasta, ve histolojik özellikleri kötü tümörlerde adjuvan kemoterapi yapılır.

Evre III

Lenf nodu metastazı (Her T, N1, M0). Hem lokal hem de uzak metastaz riski yüksektir. Cerrahiden sonra rutin adjuvan kemoterapi uygulanır.

Evre IV Uzak Metastaz (Her T, her N, M1)

Bunların %15’inde uzak metastaz sadece karaciğerle sınırlıdır, bunlarında %20 sinde karaciğer rezeksiyonu yapılabilir ve sürviye olumlu katkısı vardır. Yapılabiliyorsa primer tümör çıkarılmalıdır, çünkü obstrüksiyon kanama gibi komplikasyonlara neden olabilirler. Tümör çıkarılamazsa bypass ya da kolostomi, ileostomi açılabilir. Bunlarda da kemoterapi faydalı olabilir, kür mümkün olmaz. Bazı merkezlerde kolona stent konmaktadır.

Sağ Hemikolektomi

Çekum ve çıkan kolon tümörlerinde uygulanır. İleokolik, sağ kolik ve middle kolik damarın sağ dalı bölünür. Terminal ileumun son 10 cm si, ve sağ kolon üzerindeki omentumla beraber çıkarılır. İleal-transvers kolon (ileotransversostomi, ileotransvers kolostomi) anostomozu her zaman mümkündür.

Extended (genişletilmiş) Sağ Hemikolektomi

Hepatik fleksura ve proksimal transvers kolon tümörlerinde uygulanır. Standart sağ hemikolektomiye ek olarak, middle kolik damarlar kökünden kesilir. Standart sağ hemikolektomiye ek olarak distal transvers kolonda rezeksiyona eklenir. İleal-transvers kolon (ileotransversostomi, ileotransvers kolostomi) anostomozu her zaman mümkündür. Distalt transvers kolon Rialon arkusundan beslenir. Beslenme bozukluğu gelişirse rezeksiyon genişletilir, ileum inen kolon ya da sigmoide anostomoz edilebilir.

Genişletilmiş (extended) sağ hemikolektomi: Hepatik fleksura ve proksimal transvers kolon tümörlerinde uygulanır. Standart sağ hemikolektomiye ek olarak, middle kolik damarlar kökünden kesilir, distal transvers kolonda rezeksiyona eklenir.

Transvers Kolektomi

Orta ve distal transvers kolon tümörlerinde uygulanır. Middle kolik damarlar kökünden bağlanır. Transvers kolon çıkarılır Kalan uçlar arasında kolokolik anostomoz yapılabilir ancak bu çoğu zaman mümkün olmaz. Bu yüzden Splenik fleksurayıda içine alacal şekilde bir extended sağ hemikolektomi yapılır. Takiben inen kolonla terminal ileum arasında güvenli bir anostomoz yapılabilir.

Sol Hemikolektomi

Distal transvers kolon ve splenik fleksura tümörlerinde uygulanır. Middle kolik damarların sol dalı,sok kolik damarlar ve sigmoidal damarların ilk dalı bölünür. Transvers kolonun distali, inen kolon ve sigmoidin bir kısmı çıkarılır. Transvers kolonla sigmoid kolon arasında anostomoz yapılır.

Sigmoidektomi (Sigmoid Kolektomi)

Sigmoid kolon tümörlerinde uygulanır İnferior mezenterik arterden çıkan sigmoid arter dalları bağlanır. Tüm sigmoid kolon peritoneal refleksiyona kadar bağlanır. Anosztomoz inen kolonla rektum arasında yapılır. Bunun yapılabilmesi içinde splenik fleksuranın serbestleştirilmelidir, böylece anostomoz gerginliği önlenmiş olur.

Sigmoidektomi (sigmoid rezeksiyon, kolektomi): Sigmoid kolon tümörlerinde uygulanır İnferior mezenterik arterden çıkan sigmoid arter dalları bağlanır. Tüm sigmoid kolon peritoneal refleksiyona kadar bağlanır.

Senkron kolon kanserleri, attenuated FAP (zayıf familial adenomatozis koli), fulminan kolit de aşağıdaki kolektomiler uygulanır.

Subtotal Kolektomi

İleokolik, sağ kolik, middle kolik, sol kolik damarlar bağlanır, süperior rektal arter ve sigmoidal arterin distal dalları korunur. Distal ileumdan sigmoid ortasına ya da distaline kadar rezeksiyon yapılır. İleosigmoid anostomoz (ileosigmoidostomi) sorunsuz uygulanır.

Total Kolektomi

Subtotal kolektomiye ek olarak tüm sigmoid kolon çıkarılır. İleum rektum proksimaline anostomoz edilir (total abdominal kolektomi + ileorektal anostomoz (ileorektostomi))

Restoratif Proktokolektomi (İleal poş Anal anostomoz)

Polipozis koli sendronlarında ve ülseratif kolitte uygulanır. Tüm kolon ve rektumun büyük bir kısmı çıkarılır. Kalan rektumun da mukozası anal yolla çıkarılır (transanal rektal mukozektomi). İleumdan bir poş oluşturularak anal yoldan elle ileoanal anostomoz yapılır. Mukozektomi dentat line hizasından proksimale doğru yapılır. İleal poş (neorektum) J (ileumu ikiye katlayarak), S (ileumu üçe katlayarak) ya da W (ileumu dörde katlayarak) yapılır. Fonksiyonel olarak hepsi aynı işi gödüğü için ben bi de dahil en çok J poş uygulanmaktadır. Bu işlemden sonra çoğu zaman biz de dahil koruyucu loop ileostomi uygulanır. İleoanal anostomoz iyileşmesinde sorun olmazsa, koruyucu ileostomi 6-8 hafta sonra laparotomi yapmadan kapatılır.

Proktokolektomi j poş ileoanal anastomoz: Polipozis koli sendronlarında ve ülseratif kolitte uygulanır. Tüm kolon ve rektumun büyük bir kısmı çıkarılır. Kalan rektumun da mukozası anal yolla çıkarılır (transanal rektal mukozektomi). İleumdan bir poş oluşturularak anal yoldan elle ileoanal anostomoz yapılır.

Proktokolektomi

Tüm kolon, rektum ve anüs çıkarılır. Kalıcı ileostomi (Brooke ya da Kock Pouch) yapılır.