Hipokalemi

Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan

Hipokalemi (hipopotasemi), serum potasyum konsantrasyonunun 3.5 mEq/L’nin altına düşmesi olarak tanımlanır ve cerrahi hastalarda sık görülür. Hipokalemi, postoperatif morbidite ve mortaliteyi doğrudan etkileyebilen önemli bir elektrolit bozukluğudur.

Patofizyoloji

Hücre dışı potasyum azalınca, hücre içi ve dışı arasındaki potasyum gradiyenti (farkı) artar → hücre membran potansiyeli hiperpolarize hale gelir (hücre içi daha negatif olur). Bu durum, uyarılabilir hücrelerin (nöron ve kas) eşik değere ulaşmasını zorlaştırarak nöromüsküler iletimi ve kas kontraktilitesini bozar. Bu da, kas güçsüzlüğü, kardiyak aritmiler ve gastrointestinal motilite bozuklukları gibi çok çeşitli klinik bulgulara yol açabilir.

⚠️Cerrahi Pratikte Önemi: Cerrahi sonrası en sık görülen elektrolit bozukluklarından birisi hipokalemidir. Cerrahi hastada hipokalemi; gastrointestinal motiliteyi engelleyerek paralitik ileusa, kardiyak iletimi bozarak ölümcül aritmilere neden olabilir. Özellikle postoperatif dönemde oral alımı kısıtlı olan hastalarda proaktif izlem ve replasman hayati önem taşır.

Postop Hastada Hipokalemiye Yatkınlığın Nedenleri

Cerrahi Stres Yanıtı

• Postop Aldosteron Artışı: Cerrahi stres → ACTH artışı → aldosteron salınımı artar. Aldosteron, böbrek distal tübülünde sodyumun geri emilimi, potasyumun ise atılımı artırır.
• Katekolamin Artışı: Cerrahi stress → adrenalin/noradrenalin artışı, β₂ adrenerjik stimülasyon → K⁺ hücre içine kayar. Katekolaminler, ağrı, anksiyete, hipotermi durumunda artar.
• Kortizol Artışı: Mineralokortikoid benzeri etki

Dekstroz İçeren IV Sıvılar ve İnsülin

Dekstroz içeren sıvılar (TPN dahil) insülin salınımını artırır. İnsülin potasyumun hücre içine girmesine neden olur. Hastaya eksojen insülin veriliyorsa hipopotasemik etki daha da artar.

Nazogastrik Drenaj

• Mide sıvısı 5-15 mEq/L potasyum içerir: Günde 1-2 litre → 10-30 mEq K⁺ kaybı demektir
• Mide sıvısı HCL içerir: H⁺ kaybı → metabolik alkaloz. H⁺ hücre dışına çıkarken, K⁺ hücre içine girer. Alkaloz idrarla potasyum atılımını da artırır (Metabolik alkalozda distal tübülde sodyum reabsorbsiyonu artar, bu da potasyum sekresyonunu artırır). Klor kaybı da böbreklerde potasyum atılımını artırır (hipokloremik metabolik alkaloz).

Hipokaleminin Etyolojisi (Nedenleri)

Renal Kayıplar (En Sık Neden)

• Diüretikler: Tiazid ve loop diüretikleri.
• Mineralokortikoid Fazlalığı: Primer hiperaldosteronizm, Cushing sendromu.
• Renal Tübüler Asidoz: Tip 1 (distal) ve Tip 2 (proksimal)
• Metabolik Alkaloz: Hidrojen kaybına bağlı olarak hücre içine potasyum kayması ve artmış renal atılım.
• Hipomagnezemi: Magnezyum eksikliği, böbreklerden potasyum kaybını (ROMK kanalları üzerinden) artırır.
• Bartter sendromu, Gitelman sendromu

Gastrointestinal Kayıplar

• Uzun süreli diyare, kusma, nazogastrik (NG) drenaj
• Enterik fistüller
• Villöz adenom gibi kolonik kayıplar
• Laksatif suistimali (kilo vermek için laksatif kullanımı)

Redistribüsyon (Hücre Dışından Hücre İçine Geçiş)

Potasyumun hücre dışından hücre içine ani geçişiyle oluşur.

• Metabolik alkaloz
• İnsülin tedavisi ((özellikle DKA tedavisinde))
• Beta2 adrenerjik agonistler (örneğin salbutamol, terbutalin)
• B12 tedavisi (pernisiyöz anemide - "refeeding" etkisi; yeni eritrosit yapımı potasyumu tüketir)

Yetersiz Alım

Tek başına nadiren hipokalemiye neden olur, genellikle diğer faktörlerle birlikte seyreder. Kronik alkolizm, anoreksiya nervoza, total parenteral nütrisyonda yetersiz potasyum eklenmesi durumlarında görülebilir.

Hipokaleminin Klinik Bulguları ve Ayırıcı Tanı

Hipokalemi ve hiperkalemi, benzer klinik semptomlar (güçsüzlük gibi) verebilse de patofizyolojik ve EKG bulguları açısından zıttır.

• Kas Bulguları: Kas güçsüzlüğü (proksimal kaslarda belirgin), kramplar, yorgunluk, ileri durumlarda rabdomiyoliz ve solunum kası yetmezliği.
• Gastrointestinal Sistem Bulguları: İleus (bağırsak tembelliği), konstipasyon, abdominal distansiyon. Cerrahi hastada postoperatif ileusun önemli ve önlenebilir bir nedenidir.
• Kardiyak Bulgular
  • EKG Bulguları: EKG'de; U dalgası görülebilir, T dalgasında düzleşme veya inversiyon (ters dönme), ST depresyonu, QT uzaması görülebilir.
  • Aritmi Riski Artar: Atriyal ve ventriküler prematür atımlar, sinüs bradikardisi, taşiaritmiler, Torsades de pointes görülebilir.
  • Dijital toksisitesi riski artar (dijital kullanan hastalarda dikkat!).
• Renal Bulgular: İleri olgularda, böbreğin konsantrasyon yeteneğinin bozulmasına bağlı, nefrojenik diabetes insipidus gelişebilir. Bu da poliüri ve noktüriye neden olur.

Potasyum İdame Tedavisi

Normalde günlük zorunlu bir potasyum kaybı vardır (idrarla 40-80 mEq/gün (aldosteron kontrolünde), gaita ile 5-15 mEq/gün). Bu kaybı karşılamak (replasman) gerekir.

Potasyum Replasmanı (KCl Ampul) Ne zaman Eklenmeli- Başlanmalı

• İlk 24 saatte rutin KCl eklenmez.
• KCl eklemek için iki şart gereklidir:
  • İdrar çıkışı başlamış olmalı (≥0.5 mL/kg/saat)
  • Serum K⁺ normal, alt sınırında veya düşük olmalı
• Hastaya 48. saatten sonra da oral gıda başlanamayacaksa
  • Günlük 40-60 mEq potasyum sıvılarına eklenir .

⚠️ KCl hiçbir zaman IV puşe olarak verilmez! Hızlı uygulama hiperkalemi ve kardiyak arreste neden olabilir.

Hipokaleminin Tedavisi (Replasman)

Amaç: Potasyum açığını güvenli şekilde yerine koymak ve altta yatan nedeni düzeltmektir.

⚠️ Acil Durum İşaretleri: Ciddi kas güçsüzlüğü, solunum sıkıntısı, EKG değişiklikleri veya aritmi varlığında hipokalemi acil olarak tedavi edilmelidir.

1. Hafif Hipokalemi (K⁺: 3.0-3.5 mEq/L)

Mümkünse oral replasman tercih edilir; daha güvenli ve fizyolojiktir

• Potasyum Bikarbonat/Sitrat: Örneğin Kalinor Efervesan Tablet (1 tablet 40 mmol potasyum içerir). Günlük doz olarak genellikle 1x1(40 mmol) veya 2 x 1 (80 mmol) yeterlidir. Maksimum: 4 tablet/gün (160 mmol).
• KCl Ampul Oral Kullanımı: Türkiye’de potasyum klorür tablet formu bulunmamaktadır. İlaç prospektüslerinde “ampuller sıvı gıdalara (örneğin meyve suyu) karıştırılarak oral yolla verilebilir” ibaresi bulunmakla birlikte
  • KCl nin gastrointestinal sistem mukozasında irritasyon yapar (özellikle özofagus, mide ve ince bağırsak - ülser, kanama, stenoz riski)
  • Acı-metalik tadının hastalar tarafından zor tolere edilir.
  • Mümkünse efervesan preparatlar tercih edilmelidir

2. Orta-Şiddetli Hipokalemi (K⁺ < 3.0 mEq/L) veya Semptomatik Hasta

İntravenöz (IV) Replasman gereklidir.

• KCl asla bolus (saf) olarak verilmez; hızlı uygulama hiperkalemi ve kardiyak arrest riski taşır.
• Seyreltilme: Genellikle %5 dekstroz içinde 40 mEq/L’yi geçmeyecek şekilde hazırlanır.
• İnfüzyon Hızı
  • Periferik ven: Maksimum 10 mEq/saat
  • Santral venöz kateter: Maksimum 20 mEq/saat
• İdame Dozu: Normal böbrek fonksiyonlu erişkinde ≈ 0,5-1 mEq/kg/24 saat.
• Günlük Maksimum Doz: 
  • Normal böbrek fonksiyonlu hastada 120-160 mEq.
  • Yoğun bakımda yakın monitorizasyon altında santral yol ile nadiren 200 mEq'ye kadar çıkılabilir.

Toplam Vücut Potasyum Açığı Hesaplaması

Serum potasyumundaki her 1 mEq/L düşüş ≈ 200–400 mEq total açığa karşılık gelir. Bu açık, güvenli hızlarla 2–3 gün içinde kademeli olarak yerine konur (hedef serum K⁺ ≥ 4.0 mEq/L).

Pratik Örnek

KCl %7.5 ampul (10 mL) → 10 mEq potasyum içerir. 70 kg’lık bir hastada idame için yaklaşık 7 ampul/gün yeterlidir. 1 L %5 dekstroza 4 ampulden fazla KCl eklenmemeli ve bu solüsyon en az 4 saatte verilmelidir.

• KCl %7.5 ampul (10 mL) → 10 mEq potasyum içerir.
• 70 kg'lık bir hastada:
  • İdame için: ≈ 4-7 ampul/gün (40-70 mEq)
  • 1 L %5 dekstroza, maksimum 4 ampul (40 mEq) eklenmeli, en az 4 saatte verilmelidir.

3. Hipomagnezemiye Bağlı Tedavi Direnci

Hipokalemi tedavisine direnç varsa, serum magnezyum düzeyi mutlaka değerlendirilmelidir. Hipomagnezemi, hücre içi potasyum tutulmasını engellediği için replasman başarısız olur. Önce magnezyum replasmanı yapılmalıdır.

Özet ve Klinik Çıkarımlar

Postoperatif hastada hipokalemi; artmış renal atılım, gastrointestinal kayıplar ve hücre içine potasyum kayması sonucu gelişir. Oral alımı olmayan hastada devam eden zorunlu potasyum kayıpları nedeniyle intravenöz replasman çoğu zaman kaçınılmazdır.

Hipokalemi, cerrahi hastalarda sık görülen ve postoperatif komplikasyon riskini artıran önemli bir elektrolit bozukluğudur. Postoperatif ileusun önlenebilir nedenlerinden biridir ve özellikle diüretik kullanan, nazogastrik drenajı olan veya oral alımı yetersiz hastalarda düzenli izlenmelidir.

Tedavide oral yol tercih edilmeli, IV replasman gerektiğinde güvenli infüzyon hızlarına dikkat edilmelidir. EKG monitörizasyonu ve sık serum potasyum kontrolleri, güvenli tedavinin temelini oluşturur. Altta yatan neden düzeltilmeden sadece replasman yapmak nüks riskini artırır.