Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan

Masif Transfüzyon Protokolü (Massive Transfusion Protocol; MTP),; ağır kanamalarda "1:1:1" oranıyla kan ürünü replase ederek, ölüm üçgenini (koagülopati, hipotermi, asidoz) kırmayı amaçlayan bir klinik protokoldür.

1. Neden MTP diye Bir Protokol Var?

🧠 - Modern kan merkezleri kanı bileşenlerine ayırarak depoladığı için hastanelerde tam taze kan bulmak zordur; bu nedenle eksik bileşenleri (koagülasyon faktörleri, trombosit) dengelemek adına MTP protokolü uygulanır. Eğer hastanede taze tam kana doğrudan erişim sağlanabilseydi, tüm ihtiyaçları tek başına karşıladığı için MTP'ye ve bileşen ayrımına gerek kalmazdı.

MTP diye bir uygulamaya ihtiyaç duyulmasının nedeni kan merkezlerin günümüzdeki organizasyonlarıdır. Artık her kan merkezinde kan toplanmaz. Kanlar bölge kan merkezlerinde toplanır ve hemen kan ürünlerine dönüştürülür (ES, TDP, RDTK vb), sonra hastanelerin kan merkezlerine dağıtılır. Bu nedenle hastane kan merkezlerinde, masif kanaması olan hastanın ihtiyacını karşılayacak kadar (hatta belki de hiç) tam taze kan bulunmaz.

Ama masif kanaması olan hastanın yattığı hastanenin kan merkezinde, tam taze kan hazırlanabiliyorsa, hasta yakınlarından (ya da örneğin radyo anonsuyla bulunan gönüllülerden) alınan tam taze kanlar kullanılabilir. Böylece, ES, TDP ve trombositi ayrı ayrı vermek gerekmez, bunların hepsi zaten taze tam kanda mevcuttur.

 2. Masif Kanama Tanımı ve MTP'Yİ Başlatma Endikasyonları

Masif kanama, hızlı ve kontrol edilemeyen kanamadır. Aşağıdakilerden herhangi birisi varsa bu masif kan kaybıdır ve masif transfüzyon protokolü uygulanmalıdır.

  • 24 saatte ≥10 Ü eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyonu
  • 3 saatte ≥4 Ü ES gereksinimi (veya öngörü)
  • Hızlı kan kaybı:
    • 1 saatte >%50 (~2500 cc) kan volümü kaybı
    • Dakikada >150 mL kanama
  • Şok indeksi >1,5 + devam eden kan kaybı (Şok indeksi = nabız / sistolik KB)
  • Hemodinamik instabilite + aktif kanama varlığı

Masif Kanamaya En Çok Yol Açan Durumlar

  • Travma: Delici/künt travma, major damar yaralanmaları.
  • Cerrahi: Kardiyovasküler cerrahi, karaciğer nakli, major ortopedik/onkoloji cerrahileri.
  • GİS Kanamaları: Refrakter varis kanaması.
  • Obstetrik Kanamalar: Plasenta previa/akreata, uterus rüptürü, amniotik sıvı embolisi.
  • Diğer: Aort rüptürü, koagülopati (warfarin, karaciğer yetmezliği).

3. MTP’nin Amaçları

  • Hipovolemiyi hızla düzeltmek (Eritrosit → Oksijen taşınması)
  • Ölüm üçgenini kırmak: Koagülopati - Hipotermi - Asidoz
    • Koagülopati gelişimini önlemek/düzeltmek → TDP, trombosit, kriyopresipitat
    • Asit-baz ve elektrolit dengesizliklerini önlemek → dolaşımı düzelt, kalsiyum replasmanı!, gerekirse bikarbonat
    • Hipotermiyi önlemek → ısıtıcılar, sıcak ortam
  • Mortalite ve morbiditeyi azaltmak

4. MTP Paketleri

Her merkezin, kendi MTP protokolü olmakla birlikte, yaygın kabul gören paket içerikleri aşağıdaki gibidir:

Masif Transfüzyon Protokolü (MTP) Paketleri
Masif Transfüzyon Protokolü (MTP) Paketleri

5. MTP'de "1:1:1" Oranı Nedir

Birçok kaynakta modern ve verimli bir MTP'de, "1:1:1" oranından bahsedildiğini görürsünüz. Bu "1:1:1" oranı hakkında kafa karıştırıcı tanımlamalar görmekteyiz. Biz netleştirmeye çalışalım.

Aslında "1:1:1" oranı biyolojik bir oranıdır. Yani hastaya her seferinde 1 ünite taze insan kanındaki kadar kan ürünü ver demektir. 1 ünite taze tam kanın eşdeğeri; 1 ünite eritrosit süspansiyonu (ES) + 1 ünite taze donmuş plazma (TDP) + 1 ünite random donör trombosit konsantresidir (RDTK). RDTK ürünü yerine tromboferez (trombosit aferezi) kullanıldığında oran şu şekilde olur; 4 ünite eritrosit süspansiyonu (ES) + 4 ünite taze donmuş plazma (TDP) + 1 ünite tromboferez. Çünkü, 1 ünite tromboferez karşılığı 4-8 ünite random donör trombosit konsantresidir (RDTK, havuz trombosit).

  • Tromboferez işleminde donörün kanı aferez makinesinden geçirilir, makine trombositleri ayırır sonra kanı tekrar donöre verir. Böylece tromboferezde bolca trombosit bulunur (≥ 3.0 x 10¹¹, ≥300 milyar).
  • RDTK’da; 4-8 farklı donörden alınan tam kanın santrifüj edilmesi ile ayrıştırılan ve bir araya getirilen (havuzlanan) trombositler bulunur, trombosit sayısı daha azdır (~5.5-8.5 x 1010, 55-85 milyar).
  • 1 ünite yeni alınmış insan kanında yaklaşık 70-110 milyar trombosit bulunur.

6. MTP’de Hedef Değerler ve İlave Tedaviler

Her 30–60 dk veya her paket sonrası laboratuvar incelemesi yapılır (kan gazı, tam kan sayımı, koagülasyon testleri, iyonize Ca).

Masif Transfüzyon Protokolünde (MTP) Hedef Değerler ve Tedavi
Masif Transfüzyon Protokolünde (MTP) Hedef Değerler ve Tedavi

7. MTP Ne Zaman Sonlandırılır?

  • Cerrahi kanama kontrol altına alındığında
  • Kanama hızı <50 mL/dakika
  • Hemodinami stabilize olduğunda (MAP ≥65, nabız normalleşti)
  • Laktat düşüyor, baz açığı düzeliyor

8. En Sık Yapılan 3 Hata

❌ - MTP'de Ölümcül Olabilecek 3 Kritik Hata

  1. Sadece eritrosit verip plazma/trombosit geciktirmek → Dilüsyonel koagülopati.
  2. Kalsiyum replasmanını unutmak → Sitrat toksisitesi, hipokalsemi, aritmi ve koagülopati.
  3. Traneksamik asiti 3 saatten sonra vermek → Etkisiz ve potansiyel olarak zararlı.

Hata 1: Sadece eritrosit verip plazma/trombosit geciktirmek (ölümcül dilüsyonel koagülopati)

Sadece eritrosit verdiğimizde, dolaşıma koagülasyon faktörleri ve trombositlerden yoksun bir sıvı yüklemiş oluruz. Bu da, hastanın kanındaki koagülasyon faktörleri ve trombositlerin dilüsyonuna (seyrelmesine-azalmasına) neden olur. Kanama durmadıkça eritrosit vermeye devam etmek de bir kısır döngü yaratır.

Hata 2: Kalsiyumu replasmanını unutmak (hipokalsemi ağır aritmi ve koagülopatiye neden olur)

Taze donmuş plazma (TDP) ve kırmızı kan ürünlerinde pıhtılaşmayı önlemek için kullanılan sitrat, vücuttaki serbest kalsiyumu bağlayarak ciddi hipokalsemiye neden olur; bu da kalbin elektriksel aktivitesini bozarak ölümcül aritmiler yaratır. Kalsiyum ayrıca koagülasyon kaskadında yer alan bir koagülasyon faktörüdür.

Masif transfüzyon protokolü uygulanan her hastada iyonize kalsiyum (iyonize Ca++) seviyeleri sıkı takip edilmeli ve düşüklük saptanırsa derhal kalsiyum glukonat replasmanı yapılmalıdır. Kan gazı cihazlarının ölçtüğü kalsiyum iyonize kalsiyumdur.

Hata 3: Traneksamik asiti (TXA) 3 saatten sonra vermek (etkisiz kalır)

Travma ve şok, vücudun "doku plazminojen aktivatörü (t-PA)" seviyelerinde ani ve büyük bir artışa neden olur. t-PA, plazminojeni (inaktif enzim) → plazmine (aktif enzim) dönüştürür.

Plazmin (fibrinolizin), fibrini yıkan bir enzimdir. Oluşan aşırı plazmin, henüz yeni oluşmuş ve hayat kurtarıcı olan fibrin pıhtıları hızla parçalar. Bu duruma hiperfibrinoliz denir ve kontrol edilemeyen kanamanın önemli bir nedenidir.

Traneksamik asit (TXA), plazminojenin plazmine dönüşümünü bloke ederek bu aşırı pıhtı yıkımını durdurur. Bu fazda verildiğinde en etkilidir. Traneksamik asit, ilk 1 saat içinde verilmeli, 1-3 saat arası fayda yarıya düşer, >3 saat faydası yoktur. 

9. MTP Komplikasyonları

  • Sıvı Yüklenmesi (TACO - Transfusion Associated Circulatory Overload) 
    1. Transfusion Related Acute Lung İnjury (TRALI): TRALI'nin en yaygın ve iyi bilinen nedeni, donörden gelen antikorlardır. Bu antikorlar, kanın sıvı kısmı olan plazmada bulunur. Bu nedenle, en fazla plazma içeren kan ürünü olan Taze Donmuş Plazma (TDP), TRALI riski en yüksek üründür.
      1. Taze Donmuş Plazma (TDP) → EN YÜKSEK RİSK (Neredeyse tamamı plazmadır)
      2. Trombosit Konsantreleri → Yüksek Risk (Özellikle havuzlanmış ürünler, çok sayıda donörden plazma içerir)
      3. Eritrosit Süspansiyonu → Daha Düşük Risk (İçerdiği plazma miktarı daha azdır)
      4. Yıkanmış Eritrositler / Kriyopresipitat → EN DÜŞÜK RİSK (Plazma ya yok edilmiştir ya da çok az miktardadır)
    2. Hipotermi: Soğuk kan ürünleri. Isıtıcı cihazlar kullanılmalı.
    3. Hiperkalemi: Eritrosit süspansiyonlarındaki potasyum. ECG değişiklikleri, aritmi. İyonize kalsiyum (CaCl₂/Glukonat) ver.
    4. Hipokalsemi: Sitrat toksisitesi (TDP'de bulunur). İyonize kalsiyum düşer. Parestezi, tetani, hipotansiyon. Ca Glukonat ver.
    5. Asit-Baz Bozuklukları: Metabolik asidoz (şok), metabolik alkaloz (sitratın bikarbonata dönüşümü).
    6. Dilüsyonel Koagülopati: Trombosit ve faktörlerin dilüsyonel olarak azalması nedeniyle.

10. 📝 - Özet

    1. MTP'yi Başlat: Endikasyon var mı? (≥4 ünite ES/3 saat, şok indeksi >1.5, hemodinami bozuk + aktif kanama)
    2. Paket 1 İste: 4 ES + 4 TDP + 1 Tromboferez. TXA 1 gr IV yükleme (ilk 1 saat içinde).
    3. Kalsiyum Replasmani: Her 3 ünite ES sonrası 1 gr kalsiyum glukonat IV. İyonize Ca takibi şart!
    4. Hipotermiden Kaçın: Hastayı ve IV sıvı / kan ürünlerini ısıt
    5. Laboratuvar Takibi: Her paket sonrası veya 30-60 dk'da bir: Hb, trombosit, INR, fibrinojen, iCa, laktat, pH.
  • Gerekirse Hedefe Yönelik Replasman:
    • Fibrinojen
    • Trombosit
    • INR >1.5 → TDP
  2. Sonlandirma: Kanama kontrolü, hemodinami stabil, laktat düşüyor.

11. 📚 - Kaynaklar

  1. Optimal calcium repletion for massive transfusion protocol. University of Maryland School of Medicine Department of Emergency Medicine, Education Educational Pearls (Website)
  2. Massive Transfusion Protocol (MTP). December 7, 2021 by Josh Farkas. Internet Book of Critical Care (IBCC) (Website)
  3. Massive Transfusion. Robert B. Killeen; Jennifer Goldin. Last Update: September 15, 2025. StatPearls (National Library of Medicine, National Center for Biotechnology Information) (Website).
  4. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, Cerny V, Cimpoesu D, Curry N, Duranteau J, Filipescu D, Grottke O, Grønlykke L, Harrois A, Hunt BJ, Kaserer A, Komadina R, Madsen MH, Maegele M, Mora L, Riddez L, Romero CS, Samama CM, Vincent JL, Wiberg S, Spahn DR. Crit Care. 2023 Mar 1;27(1):80. doi: 10.1186/s13054-023-04327-7. PMID: 36859355; PMCID: PMC9977110.
  5. Massive blood transfusion in adolescents and adults. John R Hess, MD, MPH. UpToDate (Website)

< Refeeding Sendromu

Asit Baz Dengesi >

Sıvı Elektrolit Dengesi