Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan

Sıvı ve elektrolit dengesizliklerinin doğru tanısı; fizik muayene bulguları (juguler venöz dolgunluk, ödem, nörolojik durum vb) ile laboratuvar sonuçlarının (elektrolit düzeyleri, BUN/kreatinin oranı, idrar sodyumu, kan gazı vb) birlikte değerlendirilmesini gerektirir.

⚠️ - Klinik Önemi: Sıvı-elektrolit bozuklukları, genel cerrahi pratiğinde sık görülür ve yanlış yönetildiğinde preoperatif ve postoperatif morbidite ile mortaliteyi artırır.

Fizik Muayene Bulguları

Fizik muayene, sıvı-elektrolit dengesizliğinin şiddetini ve süresini değerlendirmede temel araçtır. Öncelikli amaç, hastanın volüm durumunu belirlemektir.

A. Volüm Durumunun Değerlendirilmesi

Hipovolemi (Dehidratasyon) Bulguları:

  • Vital Bulgular
    • Ortostatik hipotansiyon (yatar pozisyondan ayağa kalkınca sistolik KB'da ≥20 mmHg veya diyastolik KB'da ≥10 mmHg düşüş) ve taşikardi en erken ve en güvenilir göstergelerdir. Şiddetli durumlarda supin (sırtüstü) pozisyonda bile hipotansiyon ve belirgin taşikardi görülür.
  • Mukozalar: Ağız ve dil mukozasında kuruluk.
  • Deri Turgoru: Yavaş toparlanma; klavikula üzerindeki deri çimdiklendiğinde normale göre daha yavaş eski haline döner. Yaşlılarda güvenilir değildir.
  • Kapiller Geri Dolum Süresi: >2 saniye. Periferik perfüzyonun bozulduğunu gösterir.
  • Juguler Venöz Dolgunluk (JVD): Azalmıştır veya kaybolmuştur. Hasta 45° açıyla yatarken boyun venleri düzleşmiş (boşalmış) görünür.

Hipervolemi (Volüm Yüklenmesi) Bulguları:

  • Juguler Venöz Dolgunluk (JVD): Artmıştır. Hasta 45° açıyla yatarken boyun venleri belirgin şekilde dolgun görülür.
  • Ödem:Gode bırakan (çukurlaşan) ödem (pretibial, sakral). Pulmoner ödem varlığında akciğerde ral ve wheezing duyulabilir.
  • Assit: Karın içinde serbest sıvı birikimi.
  • Ek Bulgular: Hipertansiyon, nefes darlığı (dispne) ve hızlı kilo artışı. Hastanede yatan hastalar her gün tartılmalıdır. Bir hastanın kısa sürede, özellikle bir günde birkaç kilogram alması, alınan sıvının atılamadığını ve ekstrasellüler sıvı sekestrasyonu geliştiğini gösterir.

B. Spesifik Elektrolit Bozukluklarına İşaret Eden Bulgular

  • Hiponatremi/Hipernatremi: Konfüzyon, letarji, nöbet, koma gibi nörolojik bulgular ön plandadır.
  • Hipokalemi: Kas güçsüzlüğü (özellikle proksimal kaslarda), ileus, reflekslerde azalma.
  • Hiperkalemi: Kas güçsüzlüğü, ileti bozuklukları ve aritmiler.
  • Hipokalsemi / Hipomagnezemi: Parestezi (el, ayak, ağız çevresinde uyuşma), kas spazmları, tetani, pozitif Chvostek ve Trousseau bulguları.
  • Hipermagnezemi: Derin tendon reflekslerinde (DTR) azalma veya kayıp, hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonu.
⚠️ - Pratik Not: Hastanede yatan hastalar her gün tartılmalıdır. Kısa sürede (özellikle bir günde) birkaç kilogram alınması, alınan sıvının atılamadığını ve ekstrasellüler sıvı sekestrasyonunu gösterir.

Cilt Turgoru ve Tonusu

📝 - “Turgor” ve “tonus” terimleri, özellikle fizik muayene sırasında eski kuşak hekimlerin sıkça birlikte kullandığı, ancak birbirinden tamamen farklı fizyolojik kavramları ifade eden terimlerdir. Cilt turgoru, cildin elastikiyetini ve hidrasyon durumunu yansıtır. Kas tonusu ise nöromüsküler kontrolü gösterir.

Turgor kelimesi, Latince” turgēre” (“şişmek, dolgun olmak”) fiilinden türetilmiş bir isimdir ve “gerginlik” ya da “dolgunluk” anlamına gelir.

Tonus (kas tonusu) ise bir kasın istirahat halindeki pasif gerilimi veya hafif kasılı halde olma durumudur. Bu durum, merkezi sinir sisteminden—özellikle piramidal ve ekstrapiramidal yollardan—gelen sürekli sinirsel uyarılarla korunur.

Turgor (Cilt Turgoru)

Cilt turgoru, cildin elastikiyetini ve cildi sıktırdıktan sonra düzelme yeteneğini ifade eden bir terimdir.

Cilt Turgoru Muayenesi: Ön kol derisini, baş ve işaret parmağımızla hafifçe sıkıştırıp bırakırız (pinch testi, çimdikleme). Cildin 1-2 saniye içinde eski haline dönmesi, düzleşmesi gerekir (hastanın hidrasyonu normalse).

Azalmış Cilt Turgoru : Eğer cilt düzleşmiyor ve birbirine yapışıp kalıyorsa (azalmış cilt turgoru) hastada dehidratasyon olduğu düşünülür. Yaşlı hastalarda, cildin elastikiyet kaybına bağlı olarak yalancı pozitiflik verebilir. Bu nedenle, bazı kaynaklara göre, testin sternum veya ön kol gibi yaşlanmadan daha az etkilenen bölgelerden değerlendirilmesi daha güvenilirdir.

Artmış/Normal Cilt Turgoru (Ödem Durumu): Ödem varlığını gösterir. Ancak, "artmış turgor" teriminden ziyade, "ödem" olarak ifade edilmesi daha doğrudur. Ödemli ciltte pinch testi yapmak zordur ve cilt hızla eski haline döner.

Özetle Cilt Turgoru dehidratasyonun fizik muayene bulgusudur ve interstisyel sıvı hacminin göstergesidir.

📝 - Klinik Uyarı: Deri turgoru yaşlı hastalarda güvenilir değildir. Yaşlanmaya bağlı elastikiyet kaybı yalancı pozitiflik verebilir. Sternum veya ön kol gibi bölgelerden değerlendirme daha güvenilirdir.

Laboratuvar Testleri ve Yorumlanması

Laboratuvar incelemeleri tanıyı doğrular ve ayırıcı tanıya rehberlik eder.

A. Temel Biyokimya ve Yorumu:

    • Elektrolit Paneli (Na⁺, K⁺, Cl⁻, Ca²⁺, Mg²⁺): Tarama testidir. Anormallik saptandığında, altta yatan neden mutlaka araştırılmalıdır.
  • BUN ve Kreatinin:
      • BUN/Kreatinin Oranı: >20:1 Prerenal azotemi lehinedir (dehidratasyon, hipovolemi). Renal perfüzyon azalmıştır ancak böbrek parankimi korunmuştur.
      • BUN ve Kreatininin birlikte yükselmesi: Akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı düşündürür.
  • Hematokrit (Hct):
      • Yüksek Hct: Hemokonsantrasyon (dehidratasyon).
      • Düşük Hct: Hemodilüsyon (hipervolemi) veya anemi / kan kaybı.
  • Plazma Osmolalitesi:
    • Ölçülen osmolalite: Laboratuvarda ölçülen gerçek değer.
    • Hesaplanan osmolalite: 2[Na⁺] + [Glukoz]/18 + [BUN]/2.8
    • Osmolar Gap= Ölçülen - Hesaplanan osmolalite. Normalde <10 mOsm/kg’dır. Artması, idrar osmolaritesi düşükse SIADH'yi, yüksekse etanol, metanol, etilen glikol gibi osmotik aktif maddelerin varlığını düşündürür.

B. İdrar Tetkik ve Elektrolitleri (Ayırıcı Tanıda Altın Standart):

📝 - İdrar Çıkışı (Diürez), en önemli bulgudur. Oligüri (<0.5 mL/kg/saat) renal perfüzyonun bozulduğunun en hassas göstergesidir.
      • Yüksek (>500 mOsm/kg, dansite >1.020): Konsantre İdrar. Böbrekler konsantrasyon yapıyordur. Dehidratasyon ya da SIADH olasılığı mevcuttur.
      • Düşük (<300 mOsm/kg, dansite <1.010): Dilüe idrar.Böbrekler suyu atıyordur veya konsantre edemiyordur. Volüm yüklenmesi, Diabetes insipidus veya akut tübüler nekroz olasılığı mevcuttur.
  • İdrar Sodyumu (UNa):
    • <20 mmol/L: Böbrekler sodyumu tutuyordur. Prerenal nedenler (dehidratasyon, konjestif kalp yetmezliği), hipovolemik hiponatremi.
    • >40 mmol/L: Böbreklerden sodyum kaybı vardır. Diüretik kullanımı, renal kayıplar, SIADH.
  • İdrar Potasyumu: Renal veya ekstrarenal potasyum kaybını ayırt etmeye yardımcı olur.
  • İdrar Klorürü: Metabolik alkalozun ayırıcı tanısında kullanılır.

C. Arteriyel Kan Gazı (AKG):

Asit-Baz Dengesinin objektif değerlendirmesini sağlar.

  • Metabolik asidoz, özellikle yüksek anyon gap ile birlikte ise ( [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]) >12 ), laktik asidoz (şok), böbrek yetmezliği veya toksin alımını düşündürür.
  • pH değişiklikleri, iyonize kalsiyum seviyelerini etkileyerek semptomları şiddetlendirebilir.

< Hipermagnezemi

Asit Baz Dengesi >