Fizik Muayene

Fizik muayene, vücudun ve vücut fonksiyonlarının, inspeksiyon (gözle), palpasyon (elle hissederek), perküsyon (parmaklarla vurarak) ve oskültasyon ile (stetoskopla dinleyerek) değerlendirilmesidir. Fizik muayene öncesinde hasta hakkında bilgi alınır. Fizik muayene öncesi bu bilginin alınmasına anamnez denir.

Anamnezde hastanın şikayeti, şikayetin hikayesi (ne zaman başladı, ne zamandır var, ağrının özellikleri vb), öz-geçmişi (mevcut hastalıkları, geçirdiği ameliyatlar, kullandığı ilaçlar) ve soy-geçmişi (anne, baba, kardeşler, çocuklar ve diğer aile fertleri) hakkında sorularla bilgi toplanır.

Vital Bulgular

Ateş:
Nabız:
Tansiyon:
Genel Durum:
Solunum:

Fizik Muayene

Baş-Boyun Muayenesi:
Kalp-Göğüs Muayenesi:
Karın Muayenesi:
İnguinal Muayene:
Rektal Muayene:
Meme Muayenesi:
Ekstremiteler:

Muayeneye Başlama

  • Ellerinizi yıkayın. Poşet ya da lateks eldiven giyebilirsiniz.
  • Önce hastaya selam verin (Merhaba Ayşe hanım)
  • Önce kendinizi hastaya tanıtın (adınız, soyadınız, 4. sınıf öğrencisiyim, stajyer doktorum)
  • Ne istediğinizi söyleyerek hastadan muayene izni alın
  • Muayenenin her aşamasında yapacaklarınızı kısaca söyleyin
  • Bu aşamada hastanın genel durumunu ve çevresini (yataktaki, kusma, kan lekeleri, drenler ve içeriği-rengi, idrar sondası-rengi, serumlar, monitörize edilmişse vital bulguları) gözlemlemeye başladınız bile.
  • Muayene edeceğiniz bölgeyi soyun. Karın muayenesinde ideal olanı göğüslerden dizlere kadar açık olmasıdır. Ancak klinik uygulamada buna her zaman uymak mümkün olmamakta, en azından göğüs altından kasıklara kadar görülmelidir.

Muayenenin Klasik Sırası

Bazı sistemlerde ufak defek değişiklikler olsada sıralama şöyledir.

  1. İnspeksiyon - Gözlem
  2. Paplasyon - Dokunarak muayene
  3. Perküsyon - Vurarak muayene
  4. Oskültasyon - Steteskopla dinleyerek muayene

Muayene, hastanın canını yakmadan yapılmalıdır. Hastadan, ağrısı olursa size söylemesini isteyin. Palpasyon yaparken hastanın yüzüne de bakmayı unutmayın.

Klinikte Doktor ya da Öğrenciden Beklenen Giyim ve Davranışlar (University College London, Guide To History Taking And Examination)

  • Giysiler sade ve temiz olmalıdır. Bazı kliniklerde kot kumaş giymek de yasaktır. Göbek görünmemeli, düşük yaka kesim giyilmemelidir.
  • Hastane formaları, her hastanenin kendi belirlediği kurallara göre giyilir
  • Yaka kartları ya da isimlikler daima takılmalıdır.
  • Saçlar temiz ve düzenli tutulmalıdır. Uzun saçlar arkada toplanmalıdır.
  • Aşağıdakiler dışında takı, mücevher takılmamalıdır
  • Yüzük: Metal halka şeklindekiler. Taşlı yüzük takılmaz.
  • Küpe: Sadece vidalı küpeler.
  • Kolye: Sadece basit zincirler. Kıyafetin altında tutulmak kaydıyla.
  • Bilezik ya da bilek bandı takılmamalıdır.
  • Tırnaklar kısa ve temiz olmalıdır. Takma tırnak kullanılmamalıdır.
  • Rahat ayakkabılar giyin. Spor ayakkabısı, topuklu ayakkabı, önü açık ayakkabılar olmaz.

Karın muayenesi

  • Hastanın karnı ksifoidden pubise kadar açık olmalıdır (Klasik olarak meme başından dize kadar açılması  gerekir ancak uygulamada hastanın onurunu kırmamak için nadiren uygulanır).
  • Hastanın başının altına bir yastık konur. Muayene hastanın sağından yapılır.
  • Hastanın dizlerinin hafif fleksiyonda olması karındaki gerginliği azaltır.

Periferik İnspeksiyon

  • Karın içi hastalıklar nedeniyle pek çok periferik bulgu ortaya çıkabilir.
  • Hastanın genel durumunu gözlemleyin (ağrı çekiyor, solunum sıkıntısı var vb)
  • Kilo kaybı bulguları (şakakları çökmüş), hidrasyonu, vücutta ekimoz (kanama diatezi) için gözlemleyin.
  • Dren, sonda, stoma torbası var mı?
  • Çevresini inceleyin (başucunda böbrek küvet; hasta kusuyor ya da balgam çıkarıyor), enteral beslenme solüsyonları (beslenme desteği alıyor), yatağında ya da üzerinde safra, kan lekeleri ya da başka lekeler (kusma?, yaradan kanama?, yarasında akıntı?)
  • Ellerde palmar eritem ya da flappind tremor (karaciğer sirozu?)
  • Skleralarda sarılık (tıkanma sarılığı vd), konjunktivalarda solukluk (anemi), xantelasma (kronik kolestaz), korneal arkus (hiperlipidemi), parotiste şişme (alkolik).
  • Ağız: Dudak kenarında yara (demir eksikliği), aftöz ülserler (Crohn hastalığı), kırmızı biftek gibi dil (folat/B12 eksikliği), atrofik ve düzleşmiş dil yüzeyi (atrofik glossit, demir eksikliği)
  • Gövdede 5 den fazla spider anjiom ve jinekomasti (karaciğer sirozu)
  • Vücut kıllanması, kılların dökülmesi (karaciğer hastalığı)

Karın İnspeksiyonu

  • Karında kilo kaybı bulguları; içe çökük karın, cilt ince, bağırsak hareketleri dışardan görülebilir.
  • Karının şekli ve simetrisi. Örneğin sigmoid volvulusta karında asimetrik distansiyon oluşur (sol taraf daha şiş). Büyük kitleler de asimetriye neden olabilir.
  • Abdominal distansiyona neden olan 5F; flatus (gaz), faeces (gaitaya bağlı), foetus (gebelik), fat (şişman), fluid (asit).
  • Ameliyat kesileri
  • Belirgin venler
  • Fıtık. Göbek fıtığında göbeğin şekli (çukurluğu) bozulur.
  • Karının solunuma iştiraki. Peritonit va diğer akut karın durumlarında karın solunuma katılmaz.

Karın Palpasyonu

  • Hastanın sağından, eğilerek ya da oturarak yapabilirsiniz. Elleriniz ılık olmalıdır
  • Önce tüm kadranlara yüzeyel palpasyon yapın. Yüzeyel palpasyonun amacı, karında hassasiyet ve defans varlığını araştırmaktır.
  • Hastanın ağrısı varsa, ağrıya en uzak bölgeden başlayın. En son ağrılı bölgeyi palpe edin.
  • Palpasyon sırasında hastanın yüzüne bakmayı ihmal etmeyin.
  • Daha sonra derin palpasyona geçin. Derin palpasyonun amacı kitle varlığını araştırmaktır.
  • Hassasiyet olan bölgede rebound bakın (periton irritasyonu bulgusudur).
  • Klepotaj: Epigastrik bölgeye (mide üzerine) hızlı hızlı bastıldığında, çalkantı sesi gelmesidir. Pilor stenozu bulgusudur.

Organların Palpasyonu

Karaciğer

  • Normal karaciğer beşinci interkostal aralık ile kosta yayı arasındadır.
  • Elinize sağ iliak fossaya yerleştirin. Nefes alırken bekleyin. Nefes verirken birkaç santimetre yukarı kaydırın. Hasta nefes alırken karaciğerin elinize çarpmasını bekleyin. Kosta yayına kadar karaciğer elinize çarpmazsa, karaciğer nonpalpabl demektir, normali de budur. Normalde de (nadiren) karaciğer kosta yayına 1-2 santim geçebilir.

Dalak

  • Dalak boyutu iki katına çıktığında palpe edilebilir.
  • Dalak büyürken önce Traube alanı kapanır sonra palpabl olur.
  • Dalak palpasyonu da aynı karaciğerdeki gibidir.

Böbrekler

  • Böbrekler retroperitoneal organlardir.
  • Çok zayıf hastalar dışında palpe edilemezler.
  • Her iki böbreğin muayenesinde de sol el lomber bölgeye konur, sağ elle rektus lateralinden bastırılır. Hastaya nefes alıp vermesi söylenir. Böbrek palpabl ise ellerimizin arasından yukarı aşağı kayar.

Perküsyon

Karaciğer

Perküsyon hem interkostal aralıklarda hem de karında yapılarak karaciğerin sınırları belirlenir.

Dalak

Traube alanı kapalı (mat ses) ise, aşağo doğru devan edilir, dalağın sınırları bulunur.

Asit

  • Ksifoidden, pubise doğru ve sağ - sol iliak fossalara doğru oşınsal perküsyonlar yapılır. Timpanik sesin, mat sese döndüğü noktalar kalemle işaretlenir.
  • Açıklığı yukarı bakan matite assit, aşağı bakan matite kitle, hidropik mesane ya da gebelik göstergesidir.
  • Pozisyonla yer değiştiren matite: Hastayı sağına ya da soluna döndürünce matite olan bölgelerden timpan ses geliyorsa, içeride asit olduğu doğrulanmış olur.
  • Sensation des flots (dalgalanma hissi). Bir yardımcı karın ortasına vertikal olarak elinin kenarıyla bastırır. Muayeneyi yapan kişi sağ taraftan bir fiske vurur, dalgalanma hissini solda hisseder (ya da tersi).
  • Ballotman (buz bulgusu, signe de glaçon). Eliniz karına temas halindeyken, elinizi kaldırmadan vuruyormuş gibi hızlıca bastırın. Asit işinde yüzen kitleler, büyümüş karaciğer yada dalak elinize çarpar.

Oskültasyon

  • 5-10 saniyede bir bağırsak sesi duyulması normaldir.
  • İskemik durumlarda (mezenterik iskemi) karında hiç ses duyulmaz (mezar sessizliği).
  • Peritonitte ve diğer paralitik ileus durumlarda bağırsak sesleri azalmıştır.
  • İnestinal obstrüksiyonunda, bağırsak sesleri artar ve metalik ses duyulur.

Anorektal Muayene

Hem anorektal hastalıkların tanısı (hemoroid, fissür, apse, fistül, kanser), hem de komşu organların (peritonun en derin kısmı, prostat, pelvik apandisit vd pelvik periton irritasyonu durumlarda hassasiyet, rektosel, Blumer shelf (rafı)) muayenesi yapıldığı için karın muayenesinin bir parçası kabul edilmelidir.
4 pozisyonda yapılabilir.

  1. Sol yan pozisyon (Sims pozisyonu). Hasta soluna yatar. Sol bacak (allttaki) düz, sağ bacak (üstteki) fleksiyondadır.
  2. Diz dirsek pozisyonu. Prostat muayenesi bu pozisyonda daha kolay yapılır.
  3. Dorsal pozisyon. Bimanuel palpasyon yapılabilir.
  4. Litotomi pozisyonu. Rektal, vajinal ve bimanuel muayeneler için uygundur.

Klinik uygulamalarda ilk iki pozisyonda daha çok kullanılır.

Karın Muayenesinde Saptanan Özel Bulgular ve İsimlendirmeler

Cullen Belirtisi

Göbek çevresinde ödem ve ekimoz. İlk olarak bir jinekolog olan Thomas Stephen Cullen (1869–1953) tarafından, rüptüre ektopik gebelikte tanımlanmıştır (1916). Daha çok akut hemorajik pankreatitlerde görülür. Semptomun ortaya çıkması 24-28 saat alır. Grey Turner belirtisi eşlik edebilir.

Grey Turner Belirtisi

İngiliz cerrah George Grey Turner tanımlamıştır (1919). Lomber bölgede ekimoz. Retroperitoneal kanamanın bir göstergesidir. Ortaya çıkması 24-48 saat alır. Genellikle akut pankreatite bağlıdır. Rüptüre ektopik gebelik ve aort enevrizmalarında da görülebilir.

Diastazis Rekti (Diastasis Recti, Abdominal Seperation)

Karın ön duvarındaki rektus abdominus kaslarının birbirinden ayrılmasıdır. Göbek üzerinde (ksifoidle umblikus arasında), orta hatta uzunlamasına bir fıtık gibi görünür. Em çok gebeler (ve doğun sonrası) ile yeni doğanlarda görülür. Hastalık kabul edilmez, komplikasyona da neden olmaz. Çok büyükse, kozmetik nedenlerle ameliyat edilebilir. Abdominoplastiyle beraber Linea alba hattında, plikasyon yapılır. Laparoskopik olarak da uygulanan teknikler mevcuttur.

Kurbağa Karnı

Karında asit var ve cilt gevşekse, hasta yatarken karın yanlara yayılır ve ortası düzdür.

Traube Alanı

Ludwig Traube tarafından tanımlanmıştır. Solda, sınırları 6. kaburga (veya ksifoid hizasından çekilen yatay çizgi), ön aksiller çizgi ve kosta yayıdır. Bu alan dalağın izdüşümüdür. Dalak normal büyüklükte iken (max 125 mm), önündeki mide fundusu nedeniyle perküsyonda timpanik ses alınır. Dalak büyüdüğünde bu ses submatite-matiteye döner. Daha da büyürse dalak palpe edilebilir hale gelir.

Kaput Meduza (Caput Medusae)

Genişlemiş ve uzamış yüzeyel epigastrik venler, göbekten çıkarlar (rekanalize umblikal vem). Portal hipertansiyonun bir bulgusudur. Meduza başı. Yunan mitolojisindeki tanrıça Athena tarafından saçları zehirli yılana dönüştürülen Medusa'ya atfen isimlendirilmiştir.

Murphy Bulgusu

Karaciğer palpasyonu yaparken, hassas safra kesesinin elimize çarpması sonucu hastanın nefes almayı kesmesidir. Akut kolesistin bir bulgusudur. Beraberinde sağ üst kadran ağrısı ve hassasiyeti eşlik eder. İlk, Amerikalı cerrah John Benjamin Murphy (1857–1916) tanımlamıştır.

McBurney Noktası

Spina iliaka anterior superiordan üçte bir uzaklıktaki nokta (göbeğe). Apendiksin çekumdan çıktığı noktadır. Apandisitte bu noktada ağrı, hassasiyet ve defans olur.

McBurney İnsizyonu

McBurney noktasından geçen oblik insizyon. Kesinin 1/3 ü McBurney noktasının üstünde, 2/3’ü altında kalacak şekilde yapılır.

Sensation des flots (dalgalanma hissi)

Bir yardımcı karın ortasına vertikal olarak elinin kenarıyla bastırır. Muayeneyi yapan kişi sağ taraftan bir fiske vurur, dalgalanma hissini solda hisseder (ya da tersi).

Ballotman (buz bulgusu, signe de glaçon)

Eliniz karına temas halindeyken, elinizi kaldırmadan vuruyormuş gibi hızlıca bastırın. Asit işinde yüzen kitleler, büyümüş karaciğer yada dalak elinize çarpar.

Charcot Triadı

Kolanjit belirtisidir. Sağ üst kadran ağrısı, sarılık ve ateş. İlk, Fransız nörolog Jean-Martin Charcot (1825–1893) tanımlamıştır.

Courvoisier-Terrier Bulgusu (Courvoisier Kanunu)

Hassas olmayan hidropik safra kesesi, şişliğin safra taşındal olmadığını ifade eder ve sarılık eşlik eder. Pankreas, safra yolları ve safra kesesi kanserini düşündürür. İlk olarak, İsviçreli cerrah Ludwig Georg Courvoisier (1843 – 1918) tanımlamıştır.

Sandblom Triadı

Hemobilide görülür. Melena, obstrüktif ikter, bilier kolik.

Saint Triadı

Safra kesesi taşı, divertikülozis, hiatus hernisi.

Virchow Triadı

Hiperkoagülobilite, staz, endotel yaralanması.

Klepotaj

Epigastrik bölgeye (mide üzerine) hızlı hızlı bastırıldığında, çalkantı sesi gelmesidir. Pilor stenozu bulgusudur.

Borborygmi

Gurultu. Bağırsak seslerinin çıplak kulakla duyulması.

Virchow Nodülü

Sol supraklaviküler lenf nodülü. Karından gelen lenfatik akımı aldığı için karın içinde ve özellikle de ilerlemiş mide kanserinde metastatik büyüme olur. İlk Alman patolog Rudolf Virchow (1821–1902) mide kanseri ile bu bağlantıyı tanımlamıştır (1848).

Sister Mary Joseph nodülü

Göbekte palpabl nodül.  En çok mide kanseri metastazına bağlıdır. Pankreas, kolon, over ve uterus kanserlerinde de görülebilir. İlk, cerrahi hemşiresi Sister Mary Joseph Dempsey (Julia Dempsey; 1856-1939) tarafından fark edilmiş, yanında çalıştığı cerrah William J. Mayo’ ya bildirmiş, o da bunu 1928 yılında makale olarak yayımlatmıştır.

Irish Nodülü

Mide kanserinde sol aksillada görülen metastatik lenf nodu.

Blummer Rafı (Shelf)

ide kanserinin rektouterin (Douglas) veya rektovezikal fossaya metastazını gösterir. Rektal tuşede, metastaz önde raf gibi hissedilir.

Fötor hepatikus

Karaciğer yewtmezliğinin son döneminde hastanın nefesindeki gaita benzeri kötü kokudur. Genellikle hepatik ansefalopati de eşlik eder. Portosistemik şantlarla karaciğeri bypass ederek dolaşıma karışan tiyoller, amonyak ve keton bu kokunun nedenidir.

Ksantoma - ksantolezma (xanthoma-xanthelesma)

Vücuddun herhangi bir yerindeki sarı, ciltaltı kolesterol birikintilerine ksantom, göz kapağında olanlara ksantolesma denir. Genellikle hiperlipidemi, kronik safra yolu obstrüksiyonları ve primer bilier sirozda görülür.

Kayser–Fleischer Halkası

Wilson hastalığında görülen irisin çevresindeki koyu kahverengi halkadır. Korneada bakır birikimine bağlıdır.

Palmar Eritem

Avuç içinde kızarıklık. Çoğunlukla portal hipertansiyon, kronik karaciğer hastalığı, gebelik, polisitemi,tirotoksikozda görülür.

Flapping teremor (Asterixis)

Eller bilekten ekstansiyona getirildiğinde ortaya çıkan kaba tremor. Daha çok kronik karaciğer hastalığında görülmekle birlikte tüm metabolik ensefalopatilerde (KBY,KKY solunum yetmezliği gibi) ortaya çıkabilir.