Starling Kuvvetleri

Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan

Starling Kuvvetleri (Kapiller Starling Dengesi), kapiller (kılcal) damarlar ile dokular (interstisyel alan) arasındaki sıvı alışverişini, yani mikrosirkülasyonu belirleyen hidrostatik ve onkotik basınçlar arasındaki dengeyi ifade eder. Bu denge; doku perfüzyonunun sürdürülmesi, metabolik ürünlerin uzaklaştırılması ve ödem gelişiminin anlaşılmasında kritik öneme sahiptir.

⚠️ Frank-Starling Kanunu ile Karıştırmayın: Frank-Starling Kanunu kalbin pompa mekanizması ile ilgilenirken, Starling Kuvvetleri kılcal damarlardaki sıvı hareketini (değişimini) açıklar.

Kapiller Sıvı Değişiminin Temeli

Kapiller (kılcal) damarlar, arteriyel ve venöz sistem arasında yer alan, duvarları ince ve geçirgen olan küçük damarlardır. Kapiller damar ve interstisyel alan arasındaki sıvı değişimi, kapiller yataktaki hidrostatik basınç (sıvıyı iten güç) ve onkotik basınç (sıvıyı çeken güç) arasındaki denge ile kontrol edilir.

Kapiller Hidrostatik Basınç (İtici Güç, Pk)

• Tanım: Kanın, damar duvarına uyguladığı fiziksel basınçtır (kan basıncı).
• Kaynak: Kalbin pompalama gücü.
• Yön: Sıvıyı kılcal damardan doku aralığına (interstisyum) doğru iter.
• Değişkenlik:Arteriyel uçta yüksektir, venöz uçta düşüktür.

Kapiller Plazma Onkotik (Kolloid Osmotik) Basıncı (Çekici Güç, πk)

• Tanım: Kanda bulunan ve kılcal damardan geçemeyen büyük proteinlerin (başlıca albümin) yarattığı osmotik basınçtır.
• Kaynak: Plazma proteinleri.
• Yön: Sıvıyı doku aralığından kılcal damar içine doğru çeker.
• Değişkenlik: Kılcal boyunca nispeten sabittir.

Starling Dengesi ve Net Filtrasyon Basıncı

Kılcal damar boyunca sıvının yönü ve miktarı, bu dört kuvvetin toplamı olan Net Filtrasyon Basıncı (NFP) ile belirlenir. Bu, Starling denklemi ile ifade edilir:

• Net Filtrasyon Basıncı → NFP = (Pk - Pi) - (πk - πi)

• • • Pk: Kapiller hidrostatik basınç (İtici)
    • Pi: İnterstisyel sıvı hidrostatik basıncı (Genellikle çok düşük veya negatiftir) (İtici/Engelleyici)
    • πk: Kapiller plazma onkotik basıncı (Çekici)
    • πi: İnterstisyel sıvı onkotik basıncı (Çok düşüktür, çünkü çok az protein kaçar) (Çekici/İtici)
  • Pratikte, interstisyel basınçlar genellikle sıfıra yakın kabul edilir ve formül şu şekilde basitleştirilir:

• Sadeleştirilmiş Net Filtrasyon Basıncı → NFP ≈ Pk - πk

Kapiller Damar Boyunca Sıvı Hareketi

1. Arteriyel Uç:

• Pk yüksek, πk sabittir.
• NFP POZİTİF'tir.
• Net etki: Sıvı, besin maddeleri ve oksijenle birlikte kılcaldamardan interstisyuma doğru filtre olur.

2. Venöz Uç:

• Pk düşük, πk sabittir.
• NFP NEGATİF'tir.
• Net etki: Metabolik atık ürünlerle birlikte sıvı interstisyumdan kılcaldamara doğru geri emilir.

💡 Önemli Not: "Arteriyel uç" ve "venöz uç" ifadeleri, tek bir kılcal damarın (kapiller) iki ucunu tanımlar. Arteriyol ve venül ise bu kılcal yatağın hemen öncesinde ve sonrasında bulunan, daha büyük çaplı ve düz kas içeren damarlardır. Arteriyolün vazokonstriksiyon/vazodilatasyonu, kapillere giren hidrostatik basıncı belirleyerek Starling dengesini etkiler.

Klinik Çıkarım: Ödem Patofizyolojisi

Starling kuvvetlerindeki herhangi bir dengesizlik ödem (dokularda aşırı sıvı birikmesi) ile sonuçlanır. Ödemin dört ana nedeni:

1. ↑ Kapiller Hidrostatik Basınç (Pk)
   • Mekanizma: Damar içi basıncın artması, arteriyel uçta filtre olan sıvı miktarını artırır, venöz uç yeterince geri ememez.
   • Klinik Nedenler:Konjestif kalp yetmezliği, venöz tıkanıklık, aşırı sıvı yüklenmesi, arteriolar vazodilatasyon (allerji).
2. ↓ Plazma Onkotik Basıncı (πk)
   • Mekanizma: Damar içinde sıvıyı tutacak protein (albümin) azalır, venöz uca geri emilim yetersiz kalır.
   • Klinik Nedenler:Karaciğer sirozu, nefrotik sendrom, malnütrisyon, ağır yanıklar.
3. ↑ Kapiller Geçirgenlik
   • Mekanizma: Kılcal damar duvarından protein kaçağı olur. Bu, interstisyel onkotik basıncı (πi) artırır ve damar içi onkotik basıncı (πk) düşürür. Her iki durum da sıvının damar dışına çıkışını kolaylaştırır.
   • Klinik Nedenler:Enfeksiyon (sepsis), inflamasyon, alerjik reaksiyonlar, yanıklar.
4. Lenfatik Tıkanıklık
   • Mekanizma: Filtre olan fazla sıvının bir kısmını geri toplayan lenfatik sistemin tıkanması.
   • Klinik Nedenler: Lenf nodu diseksiyonu (örn. meme ca. cerrahisi), filariasis, tümör invazyonu.

💡 Klinik Vaka Bağlantısı: Karaciğer sirozu olan bir hastada neden assit ve periferik ödem geliştiğini anlamak için Starling kuvvetlerini düşünün. Üretilen albümin azalmıştır (↓πk) ve portal hipertansiyon vardır (↑Pk). Her iki faktör de sıvının karın boşluğuna ve dokulara sızmasına neden olur.

Frank-Starling Kanunu ile Farkı

Starling Kuvvetleri (Kapiller Starling Dengesi) ile Frank-Starling Kanununu birbirine karıştırmamak lazım! Frank-Starling Kanunu, kalp kasının temel bir özelliğini tanımlar. Buna göre; diyastol sonunda kalp boşluklarına gelen kan miktarı (preload, ön yük) ne kadar artarsa, bir sonraki kasılmada (sistol) kalbin attığı kanın hacmi (atım hacmi) de aynı oranda artar. Basit bir ifadeyle: "Kalp, kendisine ne kadar kan gelirse, o kadar kan atar."

Sonuç

Starling Kuvvetleri, doku perfüzyonu ve ödem oluşumunu anlamanın anahtarıdır. Kapiller damardaki bu mikroskobik sıvı dinamiğini kavramak, konjestif kalp yetmezliğinden siroza kadar birçok hastalığın neden ödeme yol açtığını anlamanın anahtarını sunar.