Hipovolemi Tedavisi: Resüsitasyon ve Replasman

Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan

Hipovolemi, dolaşımdaki efektif sıvı hacminin azalmasıdır. Tedavi, kaybın şiddetine ve süresine göre iki temel aşamada ele alınır:

• Resüsitasyon
• Replasman

Resüsitasyon, hipovolemik şokta dolaşımın hızla stabilize edilmesini amaçlayan acil (hızlı) sıvı tedavisidir. Replasman ise devam eden anormal kayıpların (fistül, drenaj, kusma vb.) kontrollü bir şekilde yerine konmasını hedefler. Her iki durumda da temel prensip, kaybedilen sıvının yerine, uygun içerikte ve miktarda sıvı vermektir.

1. Resüsitasyon (Hipovolemik Şok Tedavisi)

Amaç: Hayatı tehdit eden hipovolemik şokta, doku-organ perfüzyonunu ve oksijenizasyonunu hızla düzeltmektir.

Tedavi Hedefleri

• Ortalama arter basıncı (MAP): ≥ 65 mmHg
• İdrar çıkışı: ≥ 0.5 mL/kg/s (70 kg hastada > 35 ml/saat)
• Serum laktat: Azalma veya normalleşme eğiliminde
• Mental durum: Klinik düzelme
• Hemodinamik yanıt: Nabız (taşikardi), kapiller dolum süresi ve periferik perfüzyonun normale dönmesi

Kullanılacak Sıvı: İzotonik Kristalloidler dir.

• Ringer Laktat (RL): lk tercih edilecek sıvıdır. RL, plazmanın elektrolit içeriğine yakın, dengeli bir izotonik kristalloid solüsyondur. İçeriğinde Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Cl⁻ ve laktat iyonları bulunur. Laktat, karaciğerde metabolize edilerek bikarbonata dönüştüğü için metabolik asidozun düzeltilmesine katkı sağlar. Bu nedenle RL, asidoz riski olan veya plazma volüm replasmanı gereken hastalarda fizyolojik tamponlama özelliğiyle tercih edilir. Ancak karaciğer yetmezliği veya karaciğer hipoperfüzyonu durumlarında laktat metabolizması bozulabileceğinden, bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
• İsolyte S: RL gibi plazmanın elektrolit dağılımına en yakın izotonik kristalloidlerden biridir. İçeriğinde Na⁺, K⁺, Mg²⁺, asetat ve glukonat bulunur. Asetat ve glukonat metabolize edilerek bikarbonat oluşturduğu için, metabolik asidoz gelişme riskini azaltır ve asid-baz dengesini korumaya yardımcı olur.
• %0.9 Salin: Hiperkalemide, kafa travmasında veya Ringer Laktat'ın kontrendike olduğu durumlarda (karaciğer yetmezliği-hipoperfüzyonu) kullanılır.
• Gerektiğinde: Kan ürünleri; taze tam kan, tam kan, eritrosit süspansiyonu, TDP.

Uygulama (Yetişkinler için)

• Başlangıç Bolusu: 20–30 mL/kg izotonik kristalloid (yaklaşık 1–2 litre) 15–30 dakika içinde hızlı infüzyon şeklinde verilir.
• Yanıtın Değerlendirilmesi: Nabız, kan basıncı, kapiller dolum ve idrar çıkışı (ürimetre ile saatlik izlem, SİT) kontrol edilir.
• Tekrarlı Boluslar: Hedeflenen yanıt alınamazsa (hipotansiyon veya hipoperfüzyon devam ediyorsa) aynı hacimde sıvı bolusu tekrarlanabilir.
• Toplam Miktar: İlk resüsitasyon fazında genellikle 30 mL/kg’a kadar sıvı uygulanır (70 kg hasta için yaklaşık 2 litre).

Kolloidlerin Yeri 

Kristalloidlere yanıt alınamayan veya albümin düzeyi belirgin düşükse (< 2.0 g/dL) %5 albümin kullanılabilir (Türkiye’de maalesef mevcut değil).

Kan Ürünleri

Kanama nedeniyle şok gelişmişse, en etkili resüsitasyon sıvısı kandır.

2. Replasman (Devam Eden Kayıpların Yerine Konması)

• Amaç: Devam eden patolojik sıvı kayıplarını (third-space, fistül, drenaj, aspirasyon, ishal) yerine koymaktır.
• Hedef: “Sıfır bilanço” sağlamak. Günlük giren-çıkan takibi ve elektrolit izlemi esastır.
• Temel Prensip:  “Ne kaybedildiyse, onu yerine koy.”

Kayıp Tipine Göre Sıvı Seçimi

• Mide Kaybı (Kusma, NG aspirasyon): %0.9 Salin (Kaybedilen Cl⁻'u yerine koyar). Potasyum kaybı da olduğu için KCl eklenir.
• İnce Bağırsak/Safra/Pankreas Kaybı (Fistül, drenaj, ishal): Ringer Laktat veya Isolyte-S. (Kaybedilen Na⁺, K⁺, HCO₃⁻'u yerine koyar).
• Third-Space Kaybı (İleus, peritonit, yanık): İzotonik Kristalloid (Ringer Laktat). Kayıp miktarı hastalığın şiddetine göre değişir. Yanıklarda Parkland formülü gibi özel formüller kullanılır.

Replasman Hesaplaması: Pratik Örnek

• Kayıplar saatlik ve mililitre bazında ölçülür ve bir sonraki saat için planlanan replasmana eklenir.
• Örnek: Bir hastanın NG tüpünden saatte 40 mL, bir dreninden saatte 20 mL sıvı çekiliyorsa, saatlik idame sıvısına ek olarak 60 mL/saat replasman sıvısı (örn. Salin) verilir.
• Elektrolit Takibi: Kayıplar, büyük elektrolit dengesizliklerine neden olabilir. Günde en az bir kez elektrolit kontrolü yapılmalı, sıvı içeriği buna göre düzenlenmelidir.

Klinik İpuçları

1. "Fluid Challenge" (Sıvı Yükleme Testi): Oligürik fakat vital bulguları stabil hastada, hipovolemi olup olmadığını anlamak için, 250–500 mL kristalloid 10–15 dakikada verilir. İdrar çıkışı artıyorsa hasta sıvıya duyarlıdır (fluid responsive) ve hipovolemiktir. Yanıt yoksa sıvı yüklenmesi riski vardır.
2. Aşırı Resüsitasyonun Tehlikesi: Özellikle kalp/böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda agresif sıvı yüklemesi akciğer ödemi, abdominal kompartman sendromu ve intestinal ödem oluşturabilir.
3. Üçüncü Boşluk Kaybı (Third Spacing): Major abdominal cerrahiden sonra, önemli miktarda sıvı interstisyel alana sızar ve “görünmeyen” bir volüm eksikliğine yol açar (Travma / cerrahiye yanıt olarak artmış ADH ve aldosteron salınımı). Bu dönemde hasta beklenenden az idrar çıkarır. Bu nedenle postoperatif dönemde idame ve replasman ihtiyacı beklenenden fazladır.

Özet