Hipokalsemi

Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan

Hipokalsemi, düzeltilmiş total serum kalsiyumunun < 8.5 mg/dL veya iyonize kalsiyumun < 1.15 mmol/L olmasıdır. Klinik pratikte esas biyolojik aktif form iyonize kalsiyumdur. Hipokalsemi, tiroid/paratiroid cerrahisi sonrası sık görülen bir komplikasyondur.

Patofizyoloji ve Klinik Spektrum

Hipokalsemi kliniği, asemptomatik biyokimyasal bir bulgudan hayatı tehdit eden ciddi nöromüsküler ve kardiyak komplikasyonlara kadar geniş bir spektrumda seyreder. Klinik tablo; hipokalseminin şiddetine, süresine ve gelişim hızına bağlıdır. İyonize kalsiyum azalınca, nöronal ve kas hücre zarının depolarizasyon eşiği düşer, yani hücreler normalden çok daha kolay ve anormal şekilde uyarılır hale gelir. Böylece nöromüsküler irritabilite artar.

Hipokalsemi Etyolojisi

1. Cerrahi ile İlişkili Nedenler:

Hipoparatiroidi (En Sık Cerrahi Neden): Özellikle total tiroidektomi ve radikal baş-boyun kanser cerrahileri sonrası görülür. Hipoparatiroidi ile ilgili aşağıdaki durumlarla karşılaşılabilir.

• Geçici Hipokalsemi: Cerrahi (genellikle total tiroidektomi) sırasında paratiroid bezlerinin kanlanması geçici olarak bozulması.
• Kalıcı Hipokalsemi: Klasik en sık görülen örnek; total tiroidektomi sırasında tüm paratiroid bezlerinin istemeden çıkarılması veya hasar görmesidir.
• İntermittent Hipokalsemi: Vitamin D eksikliği olan hastalarda, paratiroid rezervi minimal azalsa bile hipokalsemi çok daha erken ve şiddetli ortaya çıkar. Vitamin D eksikliği olan hastalar genellikle sınırda normokalsemiktir ve PTH kompansasyonu ile Ca’yı normalde tutarlar. Özellikle kış aylarında güneş ışığına daha az maruz kalındığı için hipokalsemi atakları görülebilir.
• Konjenital/Akiz Hastalıklar: Otoimmün hipoparatiroidi, DiGeorge sendromu (paratiroid displazi ve aplazisi), psödohipoparatiroidi. Zaten PTH üretimi yetersiz veya dirençlidir. Cerrahiyle paratiroid rezervi minimal bile azalsa, ağır ve dirençli hipokalsemi gelişir.

Aç Kemik Sendromu (Hungry Bone Syndrome): Uzun süreli, şiddetli hiperparatiroidisi olan hastalarda (özellikle primer ve tersiyer (böbrek nakli sonrası) hiperparatiroidi) paratiroidektomi sonrası, kemiklerin ani ve yoğun mineralizasyonu nedeniyle serum kalsiyumunun hızla kemik depolarına çekilmesiyle oluşur.

Masif Kan Ürünü Transfüzyonu: Transfüze edilen kan ürünlerindeki (özellikle TDP ve trombosit) sitratın kalsiyumu şelatlaması (bağlaması) sonucu hipokalsemi gelişir.

Akut Pankreatit: Pankreas çevresindeki retroperitoneal yağ nekrozu sonucu, oluşan yağ asitlerinin kalsiyumu bağlaması (kalsiyumun sabunlaşması) sonucu kan kalsiyumu düşer. Akut pankreatitte kalsiyumun 48. saatte 8 mg/dl nin altına düşmesi ranson kriterlerinden biridir (kötü prognoz).

2. Diğer Önemli Nedenler

Hipomagnezemi: Hem PTH salınımını azaltır hem de hedef dokularda PTH rezistansına neden olur.
Hiperfosfatemi: Rabdomiyoliz, tümör lizis sendromu veya fosfat içeren müshil kullanımı gibi durumlarda fosfat yükselir ve kalsiyumu bağlar.
Vitamin D Eksikliği:  Malabsorpsiyon, yetersiz güneş maruziyeti, karaciğer/böbrek hastalığı.
Kronik Böbrek Yetmezliğinde, D vitamininin aktif formu olan 1,25-dihidroksikolekalsiferol (Kalsitriol) üretimi bozulur. Böbrekler ayrıca, fosfatın vücuttan atıldığı başlıca organdır. KBY'de fosfat atılımı azalır ve hiperfosfatemi gelişir. Fosfat, serum kalsiyumu ile birleşerek kalsiyum-fosfat tuzları oluşturur ve yumuşak dokularda çöker.
Tümör Lizis Sendromu: Hipokalsemi, hiperfosfatemi, hiperürisemi ve hiperkalemiden oluşan bir tablodur. En çok ALL, AML ve yüksek grade lenfomaların tedavisi (kemopterapisi) sırasında görülür. Tümör hücrelerinin ani ve kitlesel yıkımı sonucu, kana bol miktarda; potasyum, fosfat ve pürin nükleotidleri (o da ürik asite döner) karışır. Fosfat kalsiyum ile birleşerek hipokalsemiye neden olur.
İlaçlar: Cisplatin, 5-FU, lökoverin (hipomagnezemi üzerinden), foskarnet, EDTA.
Alkaloz: pH yükselince, iyonize kalsiyum albümine daha sıkı bağlanır, iyonize formu azalır.

Hipokalseminin Klinik Belirti ve Bulguları

Fizik Muayene Bulguları

• Chvostek Bulgusu: Fasiyal sinir trasesine (tragusun biraz önü ve aşağısına) vurulunca yüz kaslarında kasılma.
• Trousseau Bulgusu: Tansiyon aletinin manşonu ile brakial arteri 3 dakika sistolik kan basıncının 20 mmHg üstünde sıkıştırmak ile elde carpopedal spazm oluşması “ebe eli”). Chvostek'e göre daha spesifiktir.

Nöromüsküler Belirtiler

Hipokalsemi, hücre zarı depolarizasyonunu bozarak nöromüsküler irritabiliteyi artırır.

• Paresteziler: Parmak uçlarında, dudak çevresinde uyuşma, karıncalanma.
• Tetani: Kas spazmları, karpopedal spazm.
• Hiperaktif Derin Tendon Refleksleri
• Kronik Olgularda: Epileptik nöbetler.

Kardiyak (Hayati Önem Taşır)

• EKG Bulguları: Hipokalsemide ST segmenti uzar ve buna sekonder QT intervali uzaması gelişir. QT uzaması repolarizasyonun geç başlamasına bağlıdır; T dalgası genişliği genellikle değişmez. QRS süresi çoğunlukla normaldir.
• Aritmiler: Uzayan QT, torsades de pointes ve ventriküler aritmi riskini artırabilir; ancak bu risk hipokalemide görülen QT uzamasına kıyasla genellikle daha düşüktür.
• İnotropik etki kaybına bağlı hipotansiyon görülebilir.

Hipokalseminin Tedavisi

Tedavi, hipokalseminin şiddetine, semptomlara ve altta yatan nedene göre planlanır.

A. Akut / Şiddetli / Semptomatik Hipokalsemi (Acil Tedavi)

Endikasyon

• Düzeltilmiş total Ca < 7.0 mg/dL
• İyonize kalsiyum ([iCa²⁺]) < 0.8 mmol/L
• Semptomatik hasta: Parestezi, tetani, kas spazmları, laringospazm, nöbet veya EKG'de QT uzaması.

Tedavi Protokolü

• Ajan: Kalsiyum Glukonat %10. (Her ne kadar yabancı kaynaklarda Kalsiyum Klorür'den bahsediyorsa da Türkiye'de ilaç formu bulunmamaktadır. Ayrıca kalsiyum glukonat, kalsiyum klorür'e göre daha az doku irritasyonu ve nekroz yapar)
• Türkiye'de en çok bulunan ve kullanılan enjektabl kalsiyum glukonat ampulleri %10 luk kalsiyum glukonat üzerinden hesap yapalım. Önce İlacın içeriğini iyi anlamamız lazı
  • Calcium Picken ®, 10 ml, %10 luk bir ampul
• Yükleme Dozu
  • 1-2 gram (10-20 ml (yani 1-2 ampul*)) Kalsiyum Glukonat %10, 50-100 ml %5 Dekstroz içinde seyreltilir.
  • 10-20 dakika içinde yavaş intravenöz (IV) infüzyon yapılır.
  • Kritik Uyarı: Asla saf olarak veya hızlı IV push (puşe) şeklinde verilmemelidir. Bradikardi ve kardiyak arreste neden olabilir.

• İdame İnfüzyonu:
  • Yükleme sonrası etki kısa sürelidir (2-3 saat). Bu nedenle sürekli infüzyon gerekir.
  • Pratik Hazırlama: 10 ampul (100 ml) %10'luk Kalsiyum Glukonat, 400 ml %5 Dekstroz ile karıştırılarak toplam 500 ml'lik bir solüsyon hazırlanır (Toplam ~900 mg elementel kalsiyum).
  • Başlangıç Hızı: 50 ml/saat hızında infüzyona başlanır. Doz, serum kalsiyum seviyelerine göre titre edilir.
• * Örnek İlaç Uygulaması: Türkiye'de en çok bulunana enjektabl Kalsiyum glukonat ampuller üzerinden hesap yapalım. Önce İlacın içeriğini iyi anlamamız lazım
  • Örneğin Calcium Picken ®, 10 ml, %10 luk bir ampul
  • Kalsiyum glukonat monohidrat 225 mg + Kalsiyum levülinat dihidrat 572 mg içerir
  • Toplam 797 mg ediyor (1000 mg değil), nasıl %10 luk oluyor!?
  • %10” ibaresi, “%10 kalsiyum glukonat çözeltisi gücüne eşdeğer” anlamındadır. 
  • Yani 10 ml ampulde 1 grama eşdeğer Kalsiyum glukonat bulunur
  • 10 mL ampulde yaklaşık 90 mg (≈4.5 mEq) elementer kalsiyum bulunur

B. Hipokalsemiye Eşlik Eden Durumların Tedavisi

Hipokalsemi tedavisinin başarısı için altta yatan bu durumlar mutlaka düzeltilmelidir.

• Hipomagnezemi: Mutlaka düzeltilmelidir. Aksi takdirde hipokalsemi tedaviye dirençli kalır. Magnezyum sülfat IV olarak verilir.
• Hiperfosfatemi: (Tümör lizis sendromu, kronik böbrek yetmezliği)
  • Tedavinin odağı hiperfosfatemiyi düzeltmektir.
  • Yöntemler: Salin infüzyonu (dikkatli, hipokalsemiyi şiddetlendirebilir!), asetazolamid, fosfat bağlayıcılar (örn. sevelamer).
  • Refrakter olgularda hemodiyaliz gerekebilir.

C. Kronik Hipokalsemi (Hipoparatiroidi) Tedavisi

1. Oral Kalsiyum Tedavisi

• Kalsiyum Karbonat: En yaygın ve ucuz formdur. Emilim için mide asidine ihtiyaç duyar, bu nedenle yemeklerle birlikte alınmalıdır. (EFERCAL®1000mg efervesan tablet)
• Kalsiyum Laktat Glukonat: (Calcium-Sandoz forte efervesan tablet ®)
• Kalsiyum Sitrat (Takviyelerde): Asitli ortama ihtiyaç duymaz, aç veya tok alınabilir. Böbrek taşı öyküsü olanlarda veya proton pompa inhibitörü (PPI) kullanan hastalarda tercih edilir. (Solgar Calcium Citrate®)
• Doz: Günlük 1-3 gram elementel kalsiyum, günde 2-3 doza bölünerek.

2. Vitamin D Supplementasyonu

• Kolekalsiferol (D3): Devit-3 tablet, damla, ampul ®
• Kalsitriol (1,25-dihidroksikolekalsiferol): Rocaltrol 0,25 ve 0,5 mcg yumuşak kapsül ®
• Kalsiyum emilimi artırır
• Paratiroidektomi sonrası veya dirençli olgularda aktif D vitamini (kalsitriol) tercih edilir.

3. Diğer Tedaviler

• Fosfat seviyeleri yüksekse (>6 mg/dL) fosfat bağlayıcılar eklenir.
• İdrarla aşırı kalsiyum atılımı (hiperkalsiüri) varsa tiazid diüretikler kullanılabilir.
• Rezistan olgularda sentetik PTH (teriparatid) alternatif bir tedavi seçeneğidir.

Özet