Yazan: Prof. Dr. Ömer Rıdvan Tarhan
Hiperkalemi (hiperpotasemi), serum potasyum konsantrasyonunun 5.0 mEq/L’nin üzerine çıkması olarak tanımlanır ve yaşamı tehdit eden kardiyak aritmilere yol açabilen ciddi bir elektrolit bozukluğudur.
⚠️ Acil Durum: Hiperkalemi, özellikle EKG değişiklikleri varsa (sivri T dalgası, QRS genişlemesi) acil müdahale gerektiren tıbbi bir durumdur. Kardiyak arrest riski yüksektir.
Fizyopatoloji
Hücre dışı potasyum konsantrasyonunun artması, hücre içi–dışı potasyum gradiyentini azaltır. Bu durum hücre membran potansiyelini depolarize eder (daha pozitif hale getirir). Başlangıçta hücreler daha kolay uyarılabilir hale gelirken, ilerleyen aşamada sodyum kanallarının inaktivasyonu gelişir ve iletkenlik kaybı ortaya çıkar. Özellikle kalp kası bu değişiklikten en fazla etkilenen dokudur.
Klinik Önemi
Hiperkalemi, özellikle altta yatan kardiyak hastalığı bulunan veya kalp cerrahisi geçiren hastalarda ciddi ve ölümcül aritmi riskine yol açar.
Böbrek yetmezliği varlığında potasyum atılımı bozulduğu için tedavi daha karmaşık hale gelir. Tedavi seçimi renal fonksiyon durumuna göre belirlenmelidir. Örneğin, diüretikler etkisiz kalabilirken, diyaliz hayat kurtarıcı olabilir.
⚠️ Psödohiperkalemi: Hemolizli kan örneklerinde hücre (eritrosit) içi potasyum kana karışır ve serum potasyumu yalancı olarak yüksek ölçülür. Bu nedenle hemoliz şüphesi varsa, kan örneği yeniden alınmalıdır.
Hiperkaleminin Nedenleri
1. Psödohiperkalemi
Yalancı hiperkalemi de diyebiliriz. Kan örneği alımı sırasında eritrositlerin parçalanması (hemoliz) sonucu hücre içi potasyum kana karışarak yanlış biçimde yüksek sonuçlara yol açabilir. Başlıca hemoliz nedenleri şunlardır:
- Kan alımı sırasında turnikenin uzun süre sıkılı kalması
- İğneyle aşırı negatif basınç uygulanması (şırınga çekme)
- Kanın tüpe hızlı veya zorla verilmesi
- Kan tüpünün çalkalanması veya geç santrifüj edilmesi
- Soğuk veya sıcak ortamda uygunsuz bekletilmesi
2. Artmış Potasyum Alımı
Nadir görülür. Genellikle renal yetmezlik varlığında hızlı IV potasyum infüzyonu sonrası gelişir. Oral potasyum takviyeleri, potasyum içeren tuz ikameleri veya yüksek potasyumlu diyetler de neden olabilir.
3. Azalmış Potasyum Atılımı
- Akut ve Kronik Böbrek Yetmezliği (En Sık Neden)
- İlaçlar
- Anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleri
- Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)
- Potasyum tutucu diüretikler (spironolakton, amilorid, triamteren)
- NSAİD'ler.
- Siklosporin
- Adrenal Yetmezlik (Addison Hastalığı, hipoaldesteronizm)
- Tip 4 Renal Tübüler Asidoz
4. Hücre İçi → Hücre Dışı Potasyum Kayması (Redistribüsyon)
- Doku Hasarı / İskemi: Rrabdomiyoliz, yanıklar, travma, büyük cerrahiler, tümör lizis sendromu
- Metabolik asidoz (özellikle organik asidozlar)
- İnsülin Eksikliği veye Hiperosmolarite (Diyabetik ketoasidoz)
- Beta-blokerler, süksinilkolin
Hiperkaleminin Klinik Bulguları
Kas Bulguları
Kas güçsüzlüğü, paresteziler, arefleksi, ileri olgularda flask paralizi.
Kardiyak Bulgular
Hiperkaleminin en tehlikeli ve hayatı tehdit eden komplikasyonudur. EKG değişiklikleri hiperpotaseminin ciddiyeti ile paraleldir.
⚠️ Dikkat: EKG değişiklikleri her zaman bu sırayı takip etmeyebilir! Bazı hastalarda ilk bulgu direkt geniş QRS veya aritmi olabilir. EKG değişikliği varlığı, serum K⁺ düzeyinden bağımsız olarak acil tedavi gerektirir.
Hiperkaleminin Tedavisi ([K⁺] >5.0 mEq/L)
Tedavinin üç temel amacı vardır:
1️. Kardiyak membranı stabilize etmek (acil)
- Potasyumu hücre içine kaydırmak (kısa vadeli)
3️. Potasyumu vücuttan uzaklaştırmak (kesin tedavi)
Tedavi, potasyum düzeyine, EKG bulgularına ve renal fonksiyona göre planlanmalıdır.
1. Kardiyak Koruma (EKG Değişikliği Varsa - Sivri T, QRS Genişlemesi)
- Ajan: Kalsiyum Glukonat (%10).
- Mekanizma: Hücre zarı eşik potansiyelini artırarak, kardiyak toksisiteyi birkaç dakika içinde antagonize eder.
- Doz: 10 mL %10 kalsiyum glukonat, 2-3 dakika içinde IV puşe. Etki 1-3 dakikada başlar, 30-60 dakika sürer. Gerekirse tekrarlanabilir.
⚠️ Digital (Digoxin ®) alan hastalarda, kalsiyum dikkatle kullanılmalıdır. Yavaş infüzyon (10-20 dakika) ve yakın monitorizasyon şarttır. Kalsiyum, dijital toksisitesini şiddetlendirerek "taş gibi kalp" (stone heart) fenomenine neden olabilir.
2. Potasyumu Hücre İçine Kaydırma (Kısa Vadeli Tedavi - Potasyumu düşürür ama atmaz):
İnsülin + Glukoz
- Doz: 10 ünite regüler insülin + 25-50 gr glukoz (%50 Dekstroz, 50-100 mL)
- Uygulama: 15-30 dakikada IV infüzyon yapılır.
- Etki: 15-30 dk'da başlar, 4-6 saat sürer.
- Monitörizasyon: Kan şekeri 1 saatte bir takip edilmeli (hipoglisemi riski!)
Beta-2 Adrenerjik Agonistler
- Salbutamol 10-20 mg nebulizer (5 mg/mL konsantrasyonda)
- Etkisi: 30 dakikada başlar, 2-3 saat sürer
- İnsülin+glukoz ile sinerjistik etki (kombine kullanım serum K⁺'nu 0.5-1.5 mEq/L düşürebilir)
Sodyum Bikarbonat:
- Belirgin metabolik asidoz (pH <7.2) varlığında eklenebilir
- Tek başına etkisi sınırlıdır
- Doz: 50 mEq 5-10 dakikada IV
- Türkiyede; %8.4 NaHCO₃ 10 ml ampul bulunur (10 mEq Bikarbonat içerir) (enjektör ile çekilir).
- Yabancı Kaynaklarda; %8.4 NaHCO₃, 50 ml infüzyonluk çözeltiler bulunduğunu görüyoruz (serum seti ile uygulamaya uygun).
3. Potasyumu Vücuttan Uzaklaştırma (Kesin Tedavi):
Loop/Thiazide Diüretikleri
- Furosemid 40-80 mg IV. Yalnızca diürezi olan hastalarda etkilidir. Anürik hastalarda etkisizdir.
Potasyum Bağlayıcı Reçineler
- Sodyum Polistiren Sulfonat
- Kayexalate toz ®: Türkiyede bulunmaz
- Juvelta ® Saşe: 1 saşe 15 gr (1 gram granül 880 mg Kalsiyum polistiren sülfonat içerir). Türkiyede bulunur.
Hemodiyaliz
- Endikasyonları
- Refrakter hiperkalemi (K⁺ >6.5 mEq/L)
- Anüri veya ileri böbrek yetmezliği
- En etkili ve hızlı uzaklaştırma yöntemidir.
Hiperkalemi Acil Yönetim Algoritması
- İlk değerlendirme: EKG çek, serum K⁺ ve kreatinin bak
- EKG değişikliği varsa: HEMEN Kalsiyum glukonat/klorür (acil kardiyak koruma)
- Tüm hiperkalemik hastalar: İnsülin+Glukoz ± Salbutamol (K⁺ hücre içine kaydırma)
- Böbrek fonksiyonu yerindeyse: Furosemid IV (K⁺ atılımı)
- Böbrek yetmezliği/refrakter ise:
- Potasyum değiştirici reçine (oral/rektal)
- Veya direkt diyaliz (en etkili yöntem)
- Altta yatan neden tedavisi: İlaç düzenlemesi, böbrek yetmezliği tedavisi, asidoz düzeltilmesi
Özet
Hiperkalemi, cerrahi hastalarda sık görülen ve acil müdahale gerektiren hayatı tehdit eden bir elektrolit bozukluğudur. EKG değişiklikleri varlığında acil kardiyak koruma (kalsiyum) şarttır.
Tedavi üç aşamalıdır: 1) Kardiyak stabilizasyon, 2) Hücre içine kaydırma, 3) Vücuttan uzaklaştırma. Böbrek fonksiyonu tedavi seçiminde belirleyicidir. Diyaliz, refrakter hiperkalemi veya böbrek yetmezliğinde en etkili tedavidir.