Asit Baz Dengesi Çözümlü Sorular

Asit baz dengesi ile ilgili çözümlü sorularımızda kullanılan formüller aşağıdaki resimde özetlenmiştir. Lütfen sorulara geçmeden önce bu resimdeki tabloları ve formülleri inceleyerek öğreniniz.

Kan Değerlendirmesinde Kullanılan Formüller

Örnek 1 - Artmış Anyon Gaplı Metabolik Asidoz (Diyabetik Ketoasidoz)

44 yaşında bir erkek hasta, bilinç bulanıklığı ve derin, hızlı nefes alma (Kussmaul solunumu) şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Hasta, diyabet hastası olduğunu belirtiyor ve son birkaç gündür insülin kullanamadığını söylüyor. Laboratuvar değerlendirmesi sırasında, hastanın kanında keton cisimciklerinin yüksek olduğu tespit ediliyor. Arteriyel kan gazı sonuçları aşağıdaki gibidir:

• pH: 7.29
• PaO₂: 78 mmHg
• PaCO₂: 27 mmHg
• HCO₃^-: 13 mEq/L
• Na⁺: 148 mmol/L (135-145 mmol/L)
• K⁺: 4 mmol/L (3.5-5.5 mmol/L)
• Cl^-: 100 mmol/L (95.0-105.0 mmol/L)
• Glukoz: 540 mg/dl

Bu hastada hangi asit-baz bozukluğunun vardır?

5 Adımda Asit Baz Analizi

1. Adım - Klinik: Hastanın kliniğinden diyabetik ketoasidoz gelişmiş olabileceği anlaşılıyor.

2. Adım - Asidoz mu- Alkaloz mu: pH: 7.29 (<7.35) → Asidoz var

3. Adım - Metabolik mi - Respiratuar mı: pH düşüşü HCO₃^- düşüşüne bağlı, bu yüzden metabolik asidoz var.

• Metabolik asidoz olduğuna göre anyon gapı da (AG) hesaplamalıyız
• Potasyumlu AG= (Na⁺ + K⁺) - (Cl^- + HCO₃^--) = (148 + 4) - (100 + 13) = 39 mmol/L
• Sonuç: AG Artmış. (Normal Potasyumlu AG = 16 mmol/L). Yani burada ketoasitlere bağlı artmış anyon gaplı bir metabolik asidoz söz konudur.

4. Adım - Mixt Asit Baz Bozukluğu var mı? (Kompanzasyon uygun mu?)

• Metabolik Asidozda beklenen PaCO₂ düşüşü (Respiratuar kompanzasyon)
  • Δ PaCO₂ = 1.2 × Δ HCO₃^- = 1,2 x (24 - 13) = 13,2 mmHg
• Beklenen PaCO₂ = 40 - 13,2 = 26,8 mmHg.
• Sonuç: Ölçülen PaCO₂ değeri (27 mmHg), beklenen PaCO₂ değerine çok yakın (26,8 mmHg) → Respiratuar kompanzasyon uygun, ilave (mixt) bir bozukluk bulunmamaktadır.

5. Adım - Hipoksemi Değerlendirmesi 

• PaO₂: 78 mmHg → PaO₂ normal sınırlara yakınsa da A-a oksijen gradientini hesaplamadan yorum yapamayız
• PAO₂ : \( PAO_2 \approx 150 - \frac{PaCO_2}{0.8} \) = 150 - (27 ÷ 0.8)= 150 - 33,75= 116,25 mmHg
• A−a gradyanı= PAO₂ − PaO₂ = 116,25 - 78= 38,25 mmHg
• Normal A-a gradyanı: (Yaş ÷ 4) + 4 = (44 ÷ 4) + 4= 15 mmHg olmalıdır
• Sonuç: Artmış A–a gradyanı → Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) uyumsuzluğu, difüzyon kusuru veya şant düşündürür.

Değerlendirmenin Özeti: Hastada artmış anyon gaplı metabolik asidoz saptanmıştır. Respiratuar kompanzasyon uygun düzeyde gelişmiş olup, mikst asit-baz bozukluğu saptanmamıştır. A–a oksijen gradyanının artmış olması, altta yatan ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu ile uyumludur.

Örnek 2 - Kronik (Kompanze) Respiratuar Asidoz

72 yaşında, uzun süredir kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı olan bir erkek hasta kliniğinize başvuruyor. Son birkaç aydır eforla nefes darlığının arttığını belirtiyor. Akciğer muayenesinde yaygın ronküsler duyuluyor. Arteriyel kan gazı sonuçları aşağıdaki gibidir:

• pH: 7.34 (7.35 - 7.45)
• pO₂: 55 mmHg (80 - 100 mmHg)
• pCO₂: 50 mmHg (35 - 45 mmHg)
• HCO₃^-⁻: 27 mmol/L (22.0 - 26.0 mmol/L)

Hastanın asit-baz bozukluğu nedir?

5 Adımda Asit Baz Analizi

1. Adım - Klinik: Hastanın kliniğinden KOAH alevlenmesi olabileceği anlaşılıyor.

2. Adım - Asidoz mu- Alkaloz mu: pH: 7.34 (<7.35) → Asidoz var

3. Adım - Metabolik mi - Respiratuar mı: pH düşüşü PaCO₂ yükselmesine bağlı, bu yüzden respiratuar asidozu var.

4. Adım - Mixt Asit Baz Bozukluğu var mı? (Kompanzasyon uygun mu?)

• Kronik Respiratuar Asidozda Beklenen HCO₃^- artışı (Renal Kompanzasyon)
  • Δ HCO₃^- = 0,4 × Δ PaCO₂ = 0,4 × (50-40) = 4 mEq/L
• Beklenen HCO₃^- = 24 + 4 = 28 mEq/L
• Sonuç: Ölçülen HCO₃^- değeri (27 mmol/L), beklenen HCO₃^- değerine çok yakın (28 mmol/L) → Renal kompanzasyon uygun, ilave (mixt) bir bozukluk bulunmamaktadır.

5. Adım - Hipoksemi Değerlendirmesi 

• PaO₂: 55 mmHg → Hipoksemi mevcut
• PAO₂ : \( PAO_2 \approx 150 - \frac{PaCO_2}{0.8} \) = 150 - (50 ÷ 0.8)= 87,5 mmHg
• A−a gradyanı= PAO₂ − PaO₂ = 87,5 - 55= 32,5 mmHg
• Normal A-a gradyanı: (Yaş ÷ 4) + 4 = (72 ÷ 4) + 4= 22 mmHg olmalıdır
• Sonuç: Artmış A–a gradyanı → Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) uyumsuzluğu, difüzyon kusuru veya şant düşündürür. KOAH hastalarında bu beklenen bir durumdur.

Değerlendirmenin Özeti: Hastada kompanze kronik respiratuar asidoz  saptanmıştır. Renal kompanzasyon uygun düzeyde gelişmiş olup, mikst asit-baz bozukluğu saptanmamıştır. Hafif hipoksemi ve artmış A–a gradyanı, KOAH’a bağlı ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu ile uyumludur.

Örnek 3 - Akut Respiratuar Asidoz

65 yaşında erkek hasta, hastanede postoperatif ağrı kontrolü için IV morfin infüzyonu almaktadır. Son birkaç saattir solunum sayısı 8/dk'ya düşmüş, sedasyon artmış, hemodinamik olarak stabil olan hastanın arteriyel kan gazı sonuçları aşağıdadır:

• pH = 7.25
• PaCO₂ = 60 mmHg
• PaO₂ = 65 mmHg
• HCO₂^- = 26 mEq/L
• SaO₂ = %90
• FiO₂ = 0.21 (Oda havası)

Sorular

• Bu hastada kan gazındaki anormallik nedir?
• A-a O₂ gradienti ni hesaplayarak, hastadaki hipokseminin mekanizması açıklayınız?
• Bu hastaya hangi acil müdahaleler yapılmalıdır?

5 Adımda Asit Baz Analizi

1. Adım - Klinik: Hastanın kliniği, opioid kaynaklı hipoventilasyon (Solunum Sayısı: 8/dk) ) ile uyumludur.

2. Adım - Asidoz mu- Alkaloz mu: pH= 7.25 (< 7.35) → Asidoz mevcut

3. Adım - Metabolik mi - Respiratuar mı: pH düşüklüğü PaCO₂ artışına bağlı. Bu nedenle primer bozukluk respiratuar asidozdur.

4. Adım - Mixt Asit Baz Bozukluğu var mı? (Kompanzasyon uygun mu?)

• Akut Respiratuar Asidozda Beklenen HCO₃^- artışı (renal kompanzasyon)
  • Δ HCO₃^- = 0,1 × Δ PaCO₂= 0,1 ×(60 - 40) = 2 mmol/L
• Beklenen HCO₃^- = 24 + 2 = 26 mEq/L
• Sonuç: Ölçülen HCO₃^- değeri (26 mEq/L), beklenen  HCO₃^- değeri ile aynı (26 mEq/L). Dolayısı ile burada renal kompanzasyon gelişmiştir, ilave (mixt) bir bozukluk yoktur.

5. Adım - Hipoksemiyi Değerlendir

• PaO₂  : 65 mmHg → Hipoksemi mevcut
• PAO₂ : \( PAO_2 \approx 150 - \frac{PaCO_2}{0.8} \) = 150 - (60 ÷ 0.8) = 75 mmHg
• A−a gradyanı= PAO₂ − PaO₂ = 87,5 - 55= 75−65 = 10 mmHg
• Normal A-a gradyanı: (Yaş ÷ 4) + 4 = (65 ÷ 4) + 4= 16,25 + 4= 20,25 mmHg olmalıdır.
• Sonuç: Hastanın hesaplanan A-a gradyanı = 10 mmHg, yani normale yakın hatta beklenenin de altında. Bu da hipokseminin primer akciğer hastalığından değil, hipoventilasyondan kaynaklandığını gösterir.

Tedavi

• Nalokson (Opioid Atagonisti)
  • Yetişkinlerde nalokson tedavisine genellikle 0.04 mg IV bolus ile başlanır, gerekirse doz 2-3 dakikada bir kademeli olarak artırılarak 2 mg’a kadar çıkarılır. Solunum depresyonu şiddetliyse doğrudan 0.4 mg IV uygulanabilir; yanıt yetersizse dozlar tekrarlanabilir ve toplamda 10 mg’a kadar verilebilir.
• Oksijen Desteği
  • Nazal kanül (2-6 L/dk) veya Venturi mask (%40-60 FiO₂).
• Solunum Takibi
  • Non-invaziv ventilasyon (BIPAP) gerekebilir.
• Morfin İnfüzyonunun Kesilmesi

Örnek 4 - Kusmaya Bağlı Hipokloremik Metabolik Alkaloz

Peptik ülser öyküsü olan 65 yaşındaki erkek hasta, son 3 gündür devam eden, safra içermeyen, şiddetli kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hastanın ilk değerlendirilmesinde; dehidratasyon bulguları tespit ediliyor (kuru mukozalar, hipotansiyon, taşikardi). Arteriyel kan gazı ve biyokimya sonuçları aşağıdaki gibidir:

• pH = 7.49 (7.35 - 7.45)
• PaCO₂ = 48 mmHg (35 - 45 mmHg)
• PaO₂ = 85 mmHg (80 - 100 mmHg)
• HCO₃^- = 36 mmol/L (22 - 26 mmol/L)
• Na⁺ = 138 mmol/L (135 - 145 mmol/L)
• K⁺ = 2.9 mmol/L (3.5 - 5.5 mmol/L)
• Cl^- = 86 mmol/L (98 - 107 mmol/L)
• Üre = 9.0 mmol/L (2.5 - 7.8 mmol/L)
• Kreatinin = 1.4 mg/dL (0.8 - 1.3 mg/dL)

Sorular

1. Kan gazındaki temel asit-baz bozukluğu nedir?
2. Bu hastada alkalozun muhtemel nedeni nedir?
3. Hastadaki hipokalemi ve hipokloremi nasıl açıklanabilir, aist-baz dengesindeki yeri nedir?
4. Bu hastada nasıl bir tedavi uygulanmalıdır?

5 Adımda Asit Baz Analizi

1. Adım - Klinik: Hastada pilor stenozuna bağlı gelişmiş kusmalara bağlı bir asit baz dengesi bozukluğu (metabolik alkaloz) ve elektrolit bozukluğu (hipokloremi ve hipopotasemi) olabileceği anlaşılıyor.

2. Adım - Asidoz mu- Alkaloz mu: pH= 7.49 (> 7.45) → Alkaloz var

3. Adım - Metabolik mi - Respiratuar mı: pH yükselişi HCO₃^-- yükselmesine bağlı, bu yüzden metabolik alkaloz var.

4. Adım - Mixt Asit Baz Bozukluğu var mı? (Kompanzasyon uygun mu?)

• Metabolik Alkalozda Beklenen PaCO₂ artışı (Respiratuar kompanzasyona)
  • Δ PaCO₂ = 0,7 × Δ HCO₃^- = 0,7 x (36 - 24) = 8,4 mmHg
• Beklenen PaCO₂ = 40 + 8.4 = 48,4 mmHg.
• Sonuç: Uygun kompanzasyon → Mixt bozukluk yok. Ölçülen ve beklenen PaCO₂ değerleri neredeyse aynı. Dolayısı ile burada tama yakın parsiyel bir respiratuar kompanzasyon gelişmiştir diyebiliriz (Tam kompansasyon diyebilmemiz için pH normal aralıkta olması gerekir). İlave (mixt) bir bozukluk bulunmamaktadır.

5. Adım - Hipoksemiyi Değerlendir: PaO₂ normal sınırlarda, yani hastanın hipoksemisi yok.

Değerlendirme

Nazogastrik aspirasyon, veya pilor stenozuna bağlı kusmalar, mide sıvılarının kaybına neden olur ve bu sıvılar H⁺ (50-100 mEq/L), Cl^- (120-160 mEq/L) ve daha düşük düzeyde K⁺ (10-15 mEq/L) açısından zengindir. H⁺ iyonlarının kaybı metabolik alkalozu başlatır, Cl^- ve K⁺ iyonlarının kaybı ise alkalozun devam etmesine neden olur.

• Hipokloremi, bikarbonat ekskresyonunu inhibe eden önemli bir mekanizmadır, dolayısıyla bikarbonatın atılımı azalır
• Hipokalemi durumunda, K⁺ iyonlarını hücre dışına (ekstrasellüler alana) çıkar ve H⁺ iyonları hücre içine girer (hücre içi pozitif yüklü iyon dengesinin sağlanması için). Bu durum, hücre içi asidoza neden yol açarken, ekstrasellüler alanda alkaloza dolayısı ile metabolik alkaloza neden olur.

Metabolik alkaloz, klor tedavisi ile düzelen ve düzelmeyen (klor’a cevaplı - cevapsız , chloride responsive - chloride resistant) olarak ikiye ayrılır. Mide asit kaybı, klora cevaplı metabolik alkaloza yol açar.

Tedavi

Hastada kusmaya bağlı hipokloremik metabolik alkaloz gelişmiştir

1. Sıvı Replasmanı
   • %0.9 NaCl (Serum Fizyolojik)
   • Hipokloremiyi düzeltir → HCO₃^- atılımını sağlar.
2. Potasyum Replasmanı
   • IV veya Oral KCI:
   • Hedef K⁺ >3.5 mmol/L (Hipokalemi alkalozu kötüleştirir).
3. Kusmanın Kontrolü
   • Antiemetikler (Örn: Ondansetron).
4. Altta Yatan Nedenin Tedavisi
   • Pilor stenozu? → Cerrahi değerlendirme.

Örnek 5 - Mixt Metabolik Asidoz + Respiratuar Asidoz (Travma Hastası)

35 yaşındaki erkek hasta, trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Bilinç bulanıklığı, hipoksi, taşikardi ve hipotansiyon saptanıyor. Muayenede sol hemitoraksta solunum seslerinin azaldığı, karın muayenesinde ise yaygın hassasiyet ve defans olduğu tespit ediliyor. Torakoabdominal BT'de sol 10, 11 ve 12. kostalarda kırık, dalakta Grade 3 laserasyon, karın içinde serbest sıvı (muhtemelen kan), sol pnömotoraks ve hemotoraks izleniyor.

Arteriyel kan gazı ve hemogram değerleri şu şekildedir:

• pH = 7,16 (7.35 - 7.45)
• PaCO₂ = 40 mmHg (33 - 45 mmHg)
• PaO₂ = 60 mmHg (83 - 98 mmHg)
• HCO₃^- = 14 mEq/L (22 - 28 mmol/L)
• Laktat = 6.5 mmol/L (0.5 - 2.2 mmol/L)
• Na⁺ = 136 mmol/L (133 - 146 mmol/L)
• K⁺ = 4.8 mmol/L (3.5 - 5.3 mmol/L)
• Cl^- = 100 mmol/L (98 - 107 mmol/L)
• Hb = 7.2 g/dL (13.5 - 17.5 g/dL)
• Hct = %22 (%38 - %50)
• Beyaz Küre = 14.000/mm³ (4.000 - 10.000/mm³)

Sorular

1. Bu hastanın asit-baz dengesindeki temel bozukluklar nelerdir?
2. Bu hastanın hipoksemisinin en olası nedeni nedir?
3. Acil yönetimde hangi öncelikli müdahaleler yapılmalıdır?

5 Adımda Asit Baz Analizi

1. Adım: Klinik: Bu hastada, travmaya bağlı hemorajik şok (dalak yaralanması) ve pnömotoraksa bağlı ventilasyon bozukluğu olduğu anlaşılıyor.

2. Adım: Asidoz mu- Alkaloz mu: pH 7.16 (<7.35) → Asidoz var

3. Adım: Metabolik mi - Respiratuar mı: pH düşüşü HCO₃^-- düşüşüne (laktik asidoz) bağlıdır. Ancak PaCO₂’nin metabolik asidozu kompanse edecek şekilde düşmesi beklenirken normal sınırlarda kalması, respiratuar kompanzasyonun yetersiz olduğunu gösteriyor. Bu durum, metabolik asidoza ek olarak respiratuar asidozun da eşlik ettiğini düşündürmektedir. Gerçekten mixt metabolik + respiratuar asidoz var mı bakalım.

4. Adım: Mixt Asit Baz Bozukluğu var mı? (Kompanzasyon uygun mu?)

• Metabolik asidozda Beklenen PaCO₂ düşüşü (Akciğer Kompanzasyonu) 
  • Δ PaCO₂ = 1,2 × Δ HCO₃^- = 1,2 × (24 - 14) = 12 mmHg
• Beklenen PaCO₂ = 40 - 12 = 28 mmHg
• Sonuç: Kan kan gazında ölçülen PaCO₂ değeri (40 mmHg), olması gerekenden (28 mmHg) oldukça yüksek. Bu hesaplamalar, mevcut metabolik asidoza ek olarak respiratuar asidozun da tabloya eşlik ettiğini göstermektedir.  Yani hastada (mixt) bir bozukluk var; metabolik asidoz + solunumsal asidoz.

5. Hipoksemiyi Değerlendir

• PaO₂: 55 mmHg → Hipoksemi mevcut
• PAO₂ : \( PAO_2 \approx 150 - \frac{PaCO_2}{0.8} \) = 150 - (40 ÷ 0.8)= 100 mmHg
• A−a gradyanı= PAO₂−PaO₂ = 100-60 = 40 mmHg
• Normal A-a gradyanı: 40 yaşından önce beklenen gradient en fazla 5-10 mmHg olmalıdır (40 yaşından sonra Normal A−a gradyanı= (Yaş ÷ 4) + 4)
• Sonuç: Hastanın hesaplanan A-a gradyanı = 40 mmHg, yani normalden oldukça fazla, bu da sol pnömotoraks nedeniyle ortaya çıkan akciğer kollapsı > V/Q uyumsuzluğu (şant yönünde) nedeniyledir

Tedavi

Hastada, travmaya bağlı olarak gelişmiş kombine metabolik ve respiratuar asidoz mevcuttur. Metabolik asidoz, hipovolemik şok ve doku hipoksisine bağlı laktik asidoz nedeniyle gelişmiştir. Solunumsal asidoz, ve hipoksemi pnömotoraksa bağlı havalanmayan akciğer nedeniyle gelişmiştir. Acil müdahalede öncelik, pnömotoraksın boşaltılması, oksijen desteği, sıvı/kan replasmanı ve şok yönetimidir.

1. Havayolu ve Solunum:
   • Pnömotoraks: Hemen torakostomi tüpü takılmalı.
   • Oksijen: Yüksek akım nazal kanül veya mekanik ventilasyon (gerekirse).
2. Dolaşım:
   • Kan transfüzyonu: Hb <7 → 2-4 ünite eritrosit süspansiyonu.
   • Sıvı resüsitasyonu: Kristalloid (Ringer laktat veya SF).
3. Asidoz Düzeltmesi:
   • Şok tedavisi (kanama kontrolü + sıvı) → Laktat düşer.
   • Bikarbonat? → Sadece pH <7.1 ise ve tansiyon yükselmiyorsa düşünülür.
4. Cerrahi:
   • Dalak rüptürü → Acil laparotomi.

Örnek 6 - Artmış Anyon Gaplı Metabolik Asidoz (Septik Şok)

65 yaşındaki erkek hasta, sigmoid kolon kanseri nedeniyle 5 gün önce low anterior rezeksiyon geçirmiştir. Ameliyat sonrası 4. günde karın ağrısı, ateş (38.9 °C), taşikardi (HR: 122/dk) ve hipotansiyon (BP: 85/50 mmHg) gelişmiştir. Fizik muayenede bilinç bulanıklığı, soğuk ve nemli cilt, diffüz abdominal hassasiyet ve rebound saptanmıştır.

Hastanın arteriyel kan gazı, hemogram ve biyokimya sonuçları aşağıdaki gibidir:

Arteriyel Kan Gazı

• pH: 7.32 (7.35 - 7.45)
• pO₂: 85 mmHg (80 - 100 mmHg)
• pCO₂: 35 mmHg (34 - 45 mmHg)
• HCO₃^-⁻: 14 mmol/L (22.0 - 28.0 mmol/L)
• Laktat: 5,8 mmol/L (0.5 - 2.2 mmol/L)

Hemogram

• Beyaz küre (WBC): 18.5 x10³/µL (4.0 - 10.0 x10³/µL)
• Hemoglobin: 10.8 g/dL (13.0 - 17.0 g/dL)
• Trombosit: 85 x10³/µL (150 - 400 x10³/µL)

Biyokimya

• Üre: 65 mg/dL (15 - 50 mg/dL)
• Kreatinin: 2,1 mg/dL (0.7 - 1.3 mg/dL)
• AST: 88 U/L (5 - 40 U/L)
• ALT: 62 U/L (5 - 41 U/L)
• Total bilirubin: 2,4 mg/dL (0.3 - 1.2 mg/dL)
• Sodyum (Na⁺): 144 mmol/L (135 - 145 mmol/L)
• Potasyum (K⁺): 4,5 mmol/L (3.5 - 5.0 mmol/L)
• Klor (Cl^-): 96 mmol/L (98 - 107 mmol/L)
• Albumin: 2,5 gr/dl

Sorular

1. Bu hastanın asit-baz dengesindeki temel bozukluklar nelerdir?
2. Bu tabloya neden olan patofizyolojik mekanizmayı açıklayın
3. Tedavisi nedir?

5 Adımda Asit Baz Analizi

1. Adım: Klinik: Hastada, anastomoz kaçağına bağlı gelişen jeneralize peritonit ve buna bağlı septik şok tablosu mevcuttur.

2. Adım: Asidoz mu- Alkaloz mu: pH: 7.34 (<7.35) → Asidoz var. Septik şoka bağlı doku hipoperfüzyonu ve anaerobik metabolizma sonucunda laktik asidoz gelişmiştir.

3. Adım: Metabolik mi - Respiratuar mı: pH düşüşü HCO₃^- düşüşüne (laktik asidoz) bağlıdır, bu yüzden metabolik asidoz var.

Metabolik asidoz olduğuna göre anyon gapı da (AG) hesaplamalıyız.

• Potasyumlu AG= (Na⁺ + K⁺) - (Cl^- + HCO₃^--) = (144 + 4,5) - (96 + 14) = 38,5 mmol/L
• Albuminin Anyon Gap’a Etkisini de dikkate almamız gerekir 
  • Albumin, plazmadaki en yaygın negatif yüklü proteindir ve total anyon gap'in büyük bir kısmını oluşturur. Her 1 g/dL albumin, AG'yi yaklaşık 2.5 mEq/L kadar artırır. Albumin düşerse, AG de azalır. AG deki hipoalbuminemiye bağlı düşüş asit baz dengesini ilgilendiren bir düşüş olmadığı için, anyon gapta düzeltme yapmalıyız (AGc). Normal albumin düzeyini 4,5 mg/dl kabul edersek, her 1 mg/dl’lik albumin düşüşü için, anyon gap hesabına 2,5 mEq/L eklemeliyiz. O zaman bu dediklerimizi formüle edersek;
  • AGc = AG + 2.5 × ( Albumin düşüş miktarı (4.5 – Ölçülen Albumin) ) = AG + 2.5 × (4.5 – 2.5) = 43,5

• Bu hastada AG Artmıştır. (Normal Potasyumlu AG = 16 mmol/L). Yani burada laktik asit artışına bağlı artmış anyon gaplı bir metabolik asidoz söz konudur.

4. Adım: Mixt Asit Baz Bozukluğu var mı? (Kompanzasyon uygun mu?)

• Metabolik Asidozda beklenen PaCO₂ düşüşü (Respiratuar kompanzasyon)
  • Δ PaCO₂ = 1,2 × 6 = 7,2 mmHg
• Beklenen PaCO₂ = 40 - 7,2 = 32,8 mmHg
• Sonuç: Kan kan gazında ölçülen PaCO₂ değeri (35 mmHg), beklenen değerden (32.8 mmHg) biraz yüksek. Yani PaCO₂ kompansatuar olarak bir miktar düşmüş ancak pH normal olacak kadar düşmemiştir (PaCO₂ 33 mmHg olsaydı pH=7,35 olacaktı). Yani tam kompanzasyon sağlanamamıştır. Bu yüzden hastada parsiyel kompanse metabolik asidoz bulunmaktadır.

5. Hipoksemiyi Değerlendir: PaO₂ normal (85 mmHg) yani hastanın hipoksemisi yok. A-a oksijen gradientini hesaplayarak daha iyi yorum yapabiliriz

• PaO₂ : 85 mmHg
• PAO₂ : \( PAO_2 \approx 150 - \frac{PaCO_2}{0.8} \) = 150 - (35 ÷ 0.8)= 150 - 42= 108 mmHg
• A-a Gradyanı= PAO₂ − PaO₂ = 108 - 85= 23 mmHg
• Normal A-a gradyanı: (Yaş ÷ 4) + 4 = (65 ÷ 4) + 4= 20.25 mmHg olmalıdır
• Sonuç:Hastanın A-a oksijen gradyanı 23 mmHg olarak hesaplanmıştır. Bu değer, yaşa göre beklenen normal sınırlar içinde olup belirgin bir V/Q uyumsuzluğu ya da şant lehine değildir.

Tedavi

• Bu hastadaki beyaz küre yüksekliği, (enfeksiyonna (sekonder peritonite) bağlı lökositoz), trombositopeni (muhtemelen sepsise bağlı), hipotansiyon ve taşikardi (septik şoka bağlı) ve karın muayene bulguları anostomoz kaçağını düşündürmekte.
• Ayrıca, böbrek fonksiyonlarında bozulma (üre ve kreatinin yüksekliği), karaciğer fonksiyonlarında bozulma da (AST, ALT, Bilirubin yüksekliği)sepsise bağlı organ disfonksiyonu/yetmezliği geliştiğinin göstergeleridir.
• Asit baz dengesizliğini tedavi etmek için de her zaman olduğu gibi altta yatan nedenin yani bu hastada anastomoz kaçağına bağlı peritonitten kaynaklanan septik şokun tedavisi gerekir.
• Hastaya uygun antibiyotikler, parenteral sıvı tedavisi ile birlikte cerrahi gerekir. Sekonder peritonit tedavisinin 3 sac ayağı bulunur
  • Uygun antibiyotik
  • Periton lavajı
  • Kaynak kontrolü (source control; kaçağın tekrar etmeyecek şekilde onarılması, kolostomi açılması vb)

Örnek 7 - Venöz Kan Gazı Örneği (Yanlış Örnekleme)

Multinodüler guatr nedeniyle total tiroidektomi yapılan 70 yaşındaki erkek hasta, postoperatif bir saat boyunca uyanma odasında 3 L/dk nazal oksijenle izlenmiştir. Klinik olarak stabildir ve servise çıkmadan önce kan gazı değerlendirmesi yapılmıştır.

Son Monitörizasyon ve Klinik Bulgular

• Kan basıncı: 125/75 mmHg
• Solunum sayısı: 18/dk
• SpO₂ (Parmak Pobu): %99
• Drenlerden aktif kanama yok.

Kan Gazı Değerleri

• pH: 7.36 (7.35 - 7.45)
• PaO₂: 45 mmHg (80 - 100 mmHg)
• pCO₂: 46 mmHg (34 - 45 mmHg)
• HCO₃^-: 25 mmol/L (22.0 - 28.0 mmol/L)
• SaO₂: %65

Sorular

1. Bu hastanın asit-baz dengesindeki temel bozukluklar nelerdir?
2. Bu hastanın hipoksemisinin en olası nedeni nedir?
3. Hastanın kan gazı örneği ile ilgili bir hata yapılmış olabilir mi?
4. Acil yönetimde hangi öncelikli müdahaleler yapılmalıdır?

Çözüm

Asit-baz dengesini değerlendirmeden önce önemli bir ayrıntıya dikkat etmeliyiz. Parmak probu ile ölçülen SpO₂ = %99 iken, kan gazındaki SaO₂ = %65 olarak rapor edilmiştir. Eğer hasta gerçek arteryel hipoksemiye sahip olsaydı, prob ile ölçülen SpO₂’nin de düşük olması beklenirdi. Bu nedenle venöz kan alınmış olabileceği kuvvetle muhtemeldir.

Venöz kanda pH ve HCO₃^- arteriyel kandakine yakın olmakla birlikte,

• pCO₂ genellikle arteryel değerlere göre 5-10 mmHg daha yüksektir.
• pO₂ ve O₂ satürasyonu ise neredeyse yarı yarıya düşüktür.

Bu hastanın kan gazı sonuçlarında da benzer bir tablo görülmektedir ve venöz kan örneği alınmış olduğu anlaşılmaktadır.

Yapılması Gerekenler:

• Öncelikle, kan gazı örneğinin arteryel olup olmadığı doğrulanmalı ve yeni bir arteriyel kan gazı örneği alınmalıdır.
• Gerçek arteriyel kan gazı sonucuna göre hasta yeniden değerlendirilmelidir.
• Eğer arteriyel kan gazı gerçekten hipoksemik ise:
  • Cerrahi komplikasyonlar (hematom, trakeal bası, postop hipoventilasyon) açısından hasta değerlendirilmeli,
  • Solunum sistemi muayenesi yapılmalı,
  • Gerekirse akciğer grafisi çekilmelidir.

Kaynaklar

1. Acid-Base analysis. Paul L. Marino. Marino's The ICU Book. Fourth edition. Chapter 31, Page: 587-599
2. Arterial blood gases: a guide to interpretation. BMJ Learning (Web sitesi)
3. Evaluation of Acid-Base Disorders  The University of Colorado School of Medicine
4. Approach to Acid Base Disorders. Tharaniya Vallipuram. Published online: July 5, 2022. The McGill Journal of Medicine (MJM).
5. A stepwise approach to acid-base disorders. Pamela J. Fall MD. Postgraduate Medicine, 107:3, 249-263,
6. Arteriyel Kan Gazı Değerlendirmesi. Nagehan Emiralioğlu. Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği
7. Acid-Base Disorders. ByJames L. Lewis III, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham. Reviewed/Revised Jul 2023 | Modified Dec 2023. MSD Manual Professional Version
8. Arterial blood gases. Arthur C Theodore, MD. Arthur C Theodore, MD. UpToDate