Akut Pankreatit Tedavisi

Oral gıdanın kesilmesi

Pankreas salgısının azaltılması için gereklidir. Akut inflamasyon geçene dek devam edilir. İnflamasyonun azaldığı, karın ağrısı, hassasiyet ve defansın azalması, hastanın genel durumunun düzelmesi ve iştah artışı, kan amilaz, lipaz düzeyinin düşmesi ile anlaşılır.

Oral gıdanın kesilmesi hafif pankreatitte birkaç gün gerekliyken, ağır pankreatitte birkaç hafta sürebilir.

Akut Pankreatitte Beslenme

Hafif akut pankreatitte ağrı geçer geçmez oral gıda başlanabilir. Berrak sıvı gıda ile beslenmeye başlanabileceği gibi yağsız yumuşak ya da katı gıdalarla başlamak da güvenlidir.

Ciddi akut pankreatitte enteral beslenmenin (nazogastrik, nazojejunal tüp) enfeksiyoz komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir (bakteri translokasyonu, sepsis, kateter infeksiyonu). Nazogastrik yol da nazojejunal yol kadar etkili ve güvenli görülmektedir. Bolus infüzyonlar yerine devamlı infüzyonlar tercih edilir. Enteral yol yoksa, hasta tolere edemezse ya da yeterli kalori verilemeyecekse TPN uygulanır (total parenteral nütrisyon).

Sıvı Tedavisi

Akut pankreatitte erken agresif sıvı replasmanı belkide en önemli tedavi basamağıdır, nekrotizan pankreatite ilerlemeyi durdurur. Çünkü akut pankreatitte hipovolemi-dehidratasyan gelişir. Bunun nedeni, inflamasyon nedeniyle 3. boşluğa kayıp, azalmış oral alım, kusma, solunum ve terleme ile kayıptır. Bununla birlikte pankreastaki ödem de, pankreasın kan akımını bozar, hücreler ölür, enzimler serbest kalır, bir kısır döngü oluşur. Yetersiz sıvı tedavisi, pankreatik nekroz gelişimini kolaylaştırır.

Agresif hidrasyondan kasıt saatlik 250-500 ml sıvı replasmanıdır. Ağrı başladıktan sonra ilk 12-24 saat içinde uygulanabilir ise etkilidir. 6 saatlik aralıklarla tedavi değerlendirilir. Günde 6-8 litreye varan parenteral sıvı tedavisi gerekebilir.

Ringer Laktat tercih edilen solüsyon olmalıdır. Düşük pH (asidoz) hem tripsinojenin aktive olmasına ve hem de asiner hücrelerin daha hassas olmalarına neden olur. Ringer Laktat ise pH ve elektrolit dengesini daha iyi sağlar.

Yaşlı, kalp ve böbrek yetmezliği olanlarda sıvı replasmanı yaparken akciğer ödemi açısından dikkatli olunmalıdır.

Ağrının Tedavisi (Ağrı Kesiciler) ve Diğer İlaçlar

Parenteral olarak, Uygun dozda narkotik analjezikler verilmelidir. Klinik olarak şüpheli olmakla birlikte morfin Oddi sfinkterinde kontraksiyon yaptığı iddia edildiğinden kullanılmamaktadır. Bunun yerine sentetik morfin kullanılabilir. Örneğin 6 saatte bir, 1 mg/ kg dolantin (pethidin, sentetik morfin, Aldolan ® 100 mg ampul) yeterli analjeziyi sağlamaktadır.

Rektal NSAID (Diklofenak, İndometasin)

ERCP sonrası akut pankreatit gelişimini önlemek için işlem öncesi ve/veya işlem sonrası rektal diklofenak ve ya indometazin supozituvar uygulaması faydalıdır (Sırasıyla, Voltaren ® , Dikloron ® supozitvar 100 mg, Endol ® supozitvar 100 mg).

Antiemetikler

Bulantı ve kusmayı yatıştırmak için antiemetikler kullanılmalıdır. Örneğin metoklopramid (Metpamid ® 10 mg ampul), hem santral etkili bir antiemetiktir hem de dokuları asetilkolinin etkisine karşı duyarlı hale getirerek, üst sindirim sisteminin hareketlerini (motilitesini) arttırır. 3 ya da 4x1 uygulanabilir.

Nazogastrik Sonda (Tüp)

Sadece belirgin kusması ve paralitik ileusu olanlara takılır. Hastanın kusma şikayeti yoksa gerekli değildir.

Antiasit Tedavi

Antiasit ilaçlar olan H2 blokerler (örneğin ranitidin, Ulcuran ® , Ranitab ® 50 mg ampul) veya proton pompa inhibitörleri (örneğin omeprazol- Losec ® 40 mg flakon, esomeprazol-Nexium ® 40 mg flakon) günde 1 kez, parenteral yolla uygulanmalıdır.

Pankreatik Sekresyonu Azaltan İlaçlar

Glukagon, somatostatin ve octreotid ‘in kanıtlanmış bir etkisi bulunmamakta, sağlık bakanlığı tarafından da ödenmemektedir.

Akut Pankreatit Antibiyotik Tedavisi; Kimlere?, Hangi Antibiyotik?

Günümüzde antibiyotik sadece enfekte pankreatik nekroz ve kolanjit varlığında önerilmektedir. Antibiyotik, steril nekroz üzerine enfeksiyon eklenmesini engellemez.

Peki enfekte nekroz tanısı nasıl konur? Pankreatik ya da ekstrapankreatik nekrozu olduğu bilinen hastada 7-10 gün içinde bir düzelme olmaz ya da daha kötü olursa ampirik antibiyotik tedavisine başlanır. Bu hastalara BT eşliğinde İİAB de yapılabilir, bu durumda gram boyama ve kültür yapılarak uygun antibiyotik belirlenebilir.

Enfekte nekrozda, pankretik nekroza penetre olan antibiyotikler kullanılır, karbapenem (Örnekler: İmipenem; Tienam ® 500 mg flakon, meropenem; Meronem ® 0,5-1 gr flakon)), kinolon (Örnek: siprofloksasin; Cipro® 200-400 mg flakon) ve antianaeroblar (Örnek: Metranidazol; Flagyl® İV enjektabl solüsyon %0.5 100 ml pvc setli. Ornidazol; Biteral® İV ampul 500 mg/3 ml) gibi. Böylece perkütan ya da diğer cerrahi işlemler ertelenir, bazan da gerek kalmaz.

Antibiyotiklerle beraber rutin antifungal kullanımı önerilmemektedir.

BT eşliğinde İİAB (İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi)

BT eşliğinde İİAB oldukça güvenlidir ve steril-enfekte nekrozu ayırmada etkili ve yeterlidir. Alınan örnekten Gram boyama yapılır ve kültüre gönderilir.

Nekroz olan tüm hastalarda yapılması tartışmalıdır. Çünkü çoğunlukla klinik olarak bu ayrım yapılabilir; steril nekrozda hasta hızlıca iyileşir, enfekte nekrozda ise hasta kötüleşir. Bu durumda da İİAB, antibiyotik kararını etkilemez.

Bir konsensus kararına göre İİAB sadece antibiyotik tedavisine yanıt alınmayan durumlarda (örneğin mantar şüphesi) yapılmalıdır

Kolesistektomi

Hafif bilier pankreatit geçiren hastalara, taburcu edilmeden laparoskopik kolesistektomi yapılmalıdır. Çünkü bunların yaklaşık %20 si tekrar taşa bağlı şikayetlerle hastaneye geri gelir (bunların yarısı yeniden pankreatit olur).

Ağır pankreatit geçirenlerde (özellikle pankreatik nekroz varsa) kolesistektomi ertelenir (elektif). Nekrotizan pankreatit nedeniyle ameliyat edilirse tabiki aynı seansta kolesistektomi de yapılır.

Hasta iki kez idiopatik pankreatit geçirdiğinde laparoskopik kolesistektomi önerilir (saptanamayan küçük taşlar ya da çamur).

Yaşı ve yandaş hastalıkları nedeniyle ameliyat edilemeyen hastalarda sfinkterotomi akut pankreatit ataklarını önler ama hala kolesistit riski devam eder.

Nekrozektomi (Nekroz Debridmanı)

Nekrotizan pankreatitte (steril ya da değil) yapılan açık cerrahi ve debridmanlar, planlı relaparomiler  artık tarih olmuştur(yanlış olmasına rağmen STAR da denmekte (Staged Abdominal Repair). Enfekte pankreatik nekrozda acil debridman uygulanmazsa hastanın %100 öleceği inanışının da artık yanlış olduğunu biliyoruz.

Nekrotizan pankreatitte steril olsun ya da olmasın zaman içinde bazılarının düzeleceği bilinmektedir. Bu yüzden semptomatik değillerse beklenir (mide çıkışı ve/veya safra yolu obstrüksiyonu), gerekiyorsa antibiyotik verilir. 4 haftadan sonra (WON, walled of necrosis), hasta hala klinik olarak düzelmediyse ya da enfekte nekroz rezolüsyona uğramadıysa (gerilemediyse) perkütan (radyolog), endoskopik (gastroenterolog), laparoskopik ya da açık cerrahi ile müdahale edilir.

ERCP (Endoskopik Retrograg Kolanjio-Pannkreatikografi)

Akut pankreatit gelişen hastada rutin ERCP uygulaması yoktur.

Akut pankretaite neden olan safra taşlarının (bilier pankreatit) çoğunluğu kolayca duodenuma düşer ve gaita ile atılır, pankreatit yatışır. Bu hastalara ERCP yapılmasının bir faydası yoktur hatta zararlı olabilir.

Klinik çalışmalra göre kolanjit geçiren hastalarda ve tıkanma sarılığı olanlarda ise ERCP yapılmalıdır ve faydalıdır.

Ağır pankreatit tablosu ile gelenlerde (kolanjit ya da sarılık olmaksızın) erken ERCP yapılmasının hastalığı kontrol altına alma ve ilerlemesine etkisi tartışmalıdır. Amerikan Gastroenteroloji Derneğinin klavuzunda önerilmemektedir.

Kaynaklar

  1. UpToDate, Etiology of Acute Pancreatitis
  2. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Surg Gynecol Obstet. 1974;139(1):69.
  3. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013 Jan;62(1):102-11. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779. Epub 2012 Oct 25. PubMed PMID: 23100216.
  4. Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, Baron TH, Besselink MG, Windsor JA, Horvath KD, vanSonnenberg E, Bollen TL, Vege SS; International Multidisciplinary Panel of Speakers and Moderators. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference. Pancreas. 2012 Nov;41(8):1176-94. doi: 10.1097/MPA.0b013e318269c660. PubMed PMID: 23086243.
  5. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15; 1416. doi: 10.1038/ajg.2013.218. Epub 2013 Jul 30. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2014 Feb;109(2):302. PubMed PMID: 23896955.
  6. Radiology Assistant (web sitesi). Pancreas - Acute Pancreatitis 2.0, 2012 Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis, Thomas Bollen, Marieke Hazewinkel and Robin Smithuis, Radiology department of the St. Antonius hospital, Nieuwegein, the Medical Centre Alkmaar and the Rijnland hospital, Leiderdorp, the Netherlands