Mide fundusundaki polipoid kitle çevre mide dokusu ile beraber.
Endikasyon
2 hafta önce üst GİS kanaması geçiren hastada, mide fundus-korpus bileşkesinde, küçük kuruvatür yakınında 4x5 cm polipoid kitle (GİST ?) ve ortasında kanayan ülser görüldü. laparoskopik cerrahiye karar verildi. Lezyon özofagusa çok yakın olduğu için, endo GIA lineer cutter kullanarak wedge rezeksiyon yapılması imkansızdır. Çünkü özofagus bu durumda ya daralacak ya da yaralanarak kaçak ortaya çıkacaktır. Bu yüzden lezyonun elle mide açılarak ve sağlam mide sınırları görülerek eksize edilmesi ve primer olarak kapatılmasına karar verildi.
Hasta, Monitör Pozisyonu ve Cerrah
Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda, bacaklar aralanarak yatırıldı. Endotrakeal genel anesteziyi takiben 14F Foley kateter takıldı . Karın boyandı ve steril olarak örtüldü. Trokarlar girildikten sonra ameliyat masası ters Trendelenburg pozisyonuna alındı. Monitör hastanın sol omuzu hizasına yerleştirildi. Cerrah hastanın bacaklarının arasından çalıştı.
Trokar Giriş Yerleri
Orta hatta göbekle ksifoid ortasında, cilt-ciltaltı geçilerek fasiaya ulaşıldı ve 1 numara ipekle asıldı. Buradan 10 mm’lik optik trokar yerleştirildi. Gaz hortumu bu trokara bağlandı ve pnömoperiton oluşturuldu (14 mm Hg). Diğer trokarlar; ksifoidin 2 parmak altından 5 mm’lik trokar (çalışma), sol subkostal 10 mm’lik trokar (çalışma), sağ subkostal 5 mm’lik trokar (kataciğer ekartörü) olmak üzere toplam 4 port yerleştirildi.
Yapılan İşlem:
Küçük Kurvatür ve Fundusun Serbestlenmesi: Fundus ve Karaciğerin sol lobu şişirilebilir bir ekartörle kaldırıldı. Dikiş konabilecek alan oluşturulması ve dikiş hattındaki gerginliğin azaltılması için, önce küçük kurvatür çıplaklaştırılarak mobilize edildi. Daha sonra short gastrik damarlar harmonik kesici ile kesilerek fundus mobilize edildi ve rezeksiyon için yeterli mide alanı serbestleştirildi.
Tümörün Çıkarılması: Önce tümörün alt kısmından mideye girildi. Sonra tümör çepeçevre rezeke edildi. Polip ortasındaki kanama odağını görüldü (derin ülser). Sonra tümör endobag ile çıkarıldı.
Defektin Primer Kapatılması: Dışarıda, elle hazırlanan loop ile, sütür kilitlenerek mide kapatılmaya başlandı. Mide intrakorporeal devamlı dikişlerle, 2 tabaka kapatıldı (2/0 Maxon). Her iki tabakada da, Connell sütür tekniğine benzer bir teknikle, mide duvarı inverte edilerek kapatıldı. Dikişler aynı açık teknikteki gibi kendi üzerine bağlandı.
Dren ve Kapatma: Sağ subkostal trokardan karın dışına çıkarılan aslan dişli tutucu ile soft dren içeri çekildi ve onarımın kenarına yerleştirildi. 5 mm’lik girişlerde sadece cilt, 10 mm’lik girişlerde hem fasya hem cilt kapatıldı (3/0 prolene ve 0 Vicryl ile). Pansuman yapılarak ameliyat sonlandırıldı. Spanç, ped, iğne ve alet sayımları tamdı. Hasta sorunsuz ekstübe edildi, hemodinamisi stabil olarak uyanma odasına alındı.
