Genel Anestezi
Genel anestezi, kişinin tamamen bilinçsiz hale getirilerek ağrı duymasının engellenmesi. Uyumaktan daha derindir, beyin ağrılı uyaranlara cevap vermez. Genellikle intravenöz ilaçlar ve gazlar birlikte kullanır. Şuur kaybı ve anestezinin yanı sıra amnezi (unutma) ve kas gevşemesi de sağlanır.
Genel anestezinin bileşenleri nelerdir?
- Analjezi (ağrı kesici)
- Amnezi (unutkanlık, hasta ameliyatta yapılan işlemleri harırlamaz)
- Sedasyon / hipnoz; bilinç kaybı üretmek
- Areflksi / immobilite; refleksleri inhibe etmek, ameliyatı güvenli hale getirmek ve kolaylaştırmak için. Hasta ameliyat sırasında hareket ederse bu hiş güvenli olmazdı.
- Paralizi; kas gevşemesi. Ameliyat bölgesindeki kasların rahatça aralanarak ameliyat bölgesine ulaşılmasını sağlar, özellikle karın ameliyatlarında oldukça önemlidir.
- Otonom sinir sisteminin (sempatik) baskılanması
Anestezi evreleri (Guedel sınıflaması)
Genel anestezinin 4 evresi vardır. İndüksüyon, eksitasyon, cerrahi anestezi, aşırı doz.
1. Evre, indüksiyon / disoryantasyon (induction / disorientation): İndüksiyon ilaçlarının verilmesi ile başlar ve bilinç kaybı ile sonuçlanır. Bu aşamadaki olanlar serebral korteksin ilaçlara verdiği tepkilere bağlıdır ve hastanın mizacına göre bazı belirtiler değişebilir. Bu aşamada hastada analjezi gelişir (ağrı hisetmez), amnezi olabilir de olmayabilir de (yani hasta bu aşamayı hatırlayabilir yada unutabilir). Hasta bu aşamada hala konuşabilir. Hastalar genellikle kendilerini daha iyi hissede, bir rahatlama, vücudunda sıcaklık, ekstremitelerinde (el ve ayaklarında) karıncalanma hisseder. Düşünceler uçuşur, sanrılar oluşabilir (hezeyan, delusion). Kişinin işitme duyusu artabilir, fısıldamaları bile duyabilir hatırlayabilir ve sonradan yanlış yorumlayabilir. O yüzden bu aşamada hastayı cesaretlendirici konuşmalar dışında konuşulmamalı, kendisi önceden istemediği sürece (örneğin elinin tutulmasını isteyebilir) hastaya dokunulmamalıdır.
2. Evre, eksitasyon (excitement stage): Excitement’in Türkçe karşılığı heyecan, coşku, uyarılma dır. Bilinç kaybını takiben hasta istemsizce hareket edebilir, ses çıkarabilir, sabit biçimde bakabilir (delirium). Eksitasyon evresinde, hastanın solunumu ve kalp hızı düzensiz olabilir, tansiyon yükselebilir. Hasta kontrolsüz hareketler yapabilir, kusabilir, solunumu durabilir ve pupil dilatasyonu olabilir. Kontrolsüz spastik hareketler, kusma ve düzensiz solunum kombinasyonu hastanın hava yolunu tehlikeye atabilir, hasta kustuklarını aspire edebilir ve bunu temizlemesi hatayı oksijenlendirmek zor olabilir. Bu istenmeyen anestezi evresini en aza indirmek için 3. evreye hızlıca ulaşabilmek için hızla etkili ilaçlar tercih edilir.
Bu evre; erkeklerde, duygularını bastıranlarda, alkol bağımlılarında daha belirgindir. Öte yandan, kadınlarda, soğuk kanlı hastalarda ve premedikasyon uygulananlarda hafif olur veya farkedilmeyebilir.
3. Evre, cerrahi anestezi (surgical anesthesia): İskelet kasları gevşer, kusma durur, solunum depresyonu oluşur (durur) ve göz hareketleri önce yavaşlar sonra durur. Hasta şuursuzdur ve ameliyat için hazırdır. Bu aşamaya ulaşıldığını şu dört şey de teyid eder.
- Gözler sabitleşir
- Kornea ve laringeal refleksler kaybolur
- Pupiller dilatedir (genişler) ve ışık refleksi kaybolur
- İnterkostal paralizi ve yüzeyel karın solunumu oluşur.
4. Evre, aşırı doz / doz aşımı, intoksikasyon (overdose): Çok fazla anestetik ilaç verildiğinde, hastada ciddi beyin sapı veya medüller depresyon ortaya çıkar. Solunum durmasının yanı sıra, kardiyovasküler kollaps oluşur (hipotansiyon, kardiyak arrest). Bu aşama, kardiyovasküler ve solunum desteği olmaksızın ölümcüldür.
Bu anestezi fazları eter, kloroform ve benzeri ajanlar ile ortaya çıkan belirtilere göre 1930’lu yıllarda tanımlanmıştır. Günümüzde artık bu ajanlar kullanılmıyor. Modern anestezi artık daha güvenli gazlar ve intravenöz ilaçlarla uygulanmakta. Bu yüzden aslında bu fazlar da değişmiştir.
Modern Genel Anestezinin Fazları
- İndüksiyon; anesteziye başlama
- Maintenence; anestezinin devamı
- Recovery; uyanma (anesteziden kurtulma)
Modern anestezide indüksiyon intravenöz ilaçlarla yapılabildiği gibi gazla da yapılmaktadır. TIVA; Total IntraVenous Anaesthesia. VIMA; Volatile Induction and Maintain Anaesthesia.
Son dönemlerde bazı merkezlerde TCI (Target Controlled Infusion) yöntemi ile bir pompa programlanarak ilaçlar, indüksiyon ve anestezinin devamı için gerekli dozlarda otomatik olarak uygulanmaktadır. Bunun için çeşitli farmokokinetik modeller (ilaç kombinasyonları) geliştirilmiştir.
Anestezi İlaçları Nelerdir?
Genel anestezide kullanılan iki temel anestezik vardır; inhalasyon ve intravenöz anestezi ilaçları. İnhalasyon (solunum yoluyla verilen) anestezi ilaçlarına volatil anestezikler de denir (uçucu). Volatil anestezikler akciğerlerden (solunum yoluyla) kana karışırak dokulara ulaşır. Günümüzde inhalasyon anestezikleri tek başına kullanılmazlar, intravenöz anestetiklerle birlikte kullanılırlar. İnhalasyon ve intravenöz anestezik kombinasyonuna, genellikle ağrı giderme için opioidler (morfin türevi) ve kas gevşemesi (felci) için nöromüsküler blokerler eklenir. Bu anestezi türüne dengeli anestezi denir.
İnhalasyon Anestezikleri (Volatil Anestezikler)
- Halotan: Hoş kokuludur, analjezik (ağrı kesici) özelliği azdır, erişkinlerde karaciğere toksistesi yapabilir. Halothan, hoş kokusu nedeniyle çocuklarda anestezi indüksüyonunda kullanılabilir.
- Enflurane: Daha az güçlüdür, ancak anestezisi hızlı başlar ve hızlı biter. Enfluran, böbrek yetmezliğinde kullanılmaz.
- İzofluran: Karaciğer için toksik değildir, kalpte ritm bozukluğu yapabilir.
- Nitröz oksit (güldürücü gaz): Tiyopental gibi diğer ilaçlarla birlikte kullanılır. En hızlı indüksiyon ve uyanma süresine sahiptir. En güvenli inhalasyon anestezi olarak kabul edilir, çünkü solunumu baskılamaz, beyin kan akımını azaltmaz. Bununla birlikte, nitröz oksit nispeten zayıf anestezik olduğundan, büyük cerrahide kullanılmaya uygun değildir.
- Sevofluran: Hızlı etki eder ve solunum yolunu tahriş etmemesi nedeniyle maskeyle verilebilir. Sevofluran’ın yıkım ürünlerinden biri böbrek hasarına neden olabilir.
- Desflurane: İkinci nesil izofluran versiyonudur. Hava yolunu tahriş eder ve bu nedenle maske (inhalasyon) indüksiyonu için kullanılamaz (özellikle çocuklarda). Desfluran, kalp hızını artırır, kalp rahatsızlığı olan hastalarda kaçınılmalıdır. Avantajı, az yan etki ve hızlı bir uyanış sağlamasıdır.
İntravenöz Anestezikler
Sıklıkla uygulanan intravenöz genel anestezikler arasında ketamin, tiyopental (barbitürat), metohekzital (Brevital), etomidat ve propofol (Diprivan) bulunur. Ketamin ile anestezi uygulanan hastalar genellikle post-operatif uyanma (recovery) sırasında halüsinasyonlar görebilir. Bu yüzden, ketamin yetişkin hastalara çok sık verilmez.
Genel Anestezi Nasıl Yapılır (Uygulanır)
Hazırlık
Genel anestezi altında bir işlem veya ameliyata karar verilince hastanın doktoru veya cerrahı hastayı anestezi uzmanına gönderir (konsültasyon). Genel anestezi öncesi anestezi doktoru (uzmanı) hastayla konuşur, kullandığı ilaçları ve varsa mevcut hastalıklarını öğrenir ve muayene eder.Anestezi uzmanı, genel anestezinin riskini ve varsa zorluklarını hastaya anlatır ve hastanın sözlü ve yazılı onayı alınır.
Hasta genel anesteziden 8 saat önce yeme ve içmeyi bırakır (anestezi sırasında midenin boş olması gerekir, akciğerlere aspirasyon riski!).
Monitörizasyon
Hasta ameliyat masasına alındıktan sonra monitörize edilir. Göğüs ve omuzlara EKG elektrotları takılır (EKG takibi), parmak ucuna kanın oksijen yoğunluğunu (satürasyon) ölçen bir cihaz (prob), bir koluna da tansiyon aleti bağlanır. Bu cihazların hepsi tek bir monitöre bağlanarak; EKG, nabız, kan basıncı, oksijen satürasyonu takip edilir. Hastaya damar yolu açılır ve serum bağlanır, ilaçlar da buradan uygulanır. Maske ile oksijen solutulur.
Uyutma (Anestezinin İndüksiyonu)
Daha sonra inhalasyon (gaz) ve/veya intravenöz (damar içi) anestezikler ile anesteziye başlanır. Bu başlangıç aşamasına anestezi indüksiyonu diyoruz. Genel anesteziyi bir uçak yolculuğuna benzetebiliriz. Anestezi indüksiyonu kalkış, uyanma ise inişe benzer. Uçak yolculuğunda olduğu gibi kalkış (indüksiyon) ve iniş (uyandırma) genel anestezinin en önemli aşamalardır.
Hasta uyuduktan sonra, maske ile oksijen solutulmaya devam edilir. Hasta tamamen uyuduktan ve kas gevşemesi de sağlandıktan sonra entübasyon denen işleme geçilir. Uzun sürecek ameliyatlarda nefes borusunun içine (trakea), entübasyon tüpü ya da endotrakeal tüp denen bir boru, ağız içinden geçirilerek yerleştirilir. Entübasyon tüpünün ucunda, hava kaçağını engelleyen bir balon vardır, bu balon kulak memesi sertliğinde şişirilir. Sonra bu tüp solunum cihazına bağlanır (mekanik ventilatör). Solunum cihazı üzerinden solunum sayısı (frekans), her seferinde verilecek hava hacmi (tidal volüm) ve diğer ayarlar yapılır. Genel anestezi boyunca hastaya %100 oksijen ve gerekliyse anestezi gazları solutulur.
Anestezinin İdamesi (Maintenence)
Ameliyat boyunca hastanın bilinç ve reflekslerini ortadan kaldıran, kas gevşemesi sağlayan, vücut salgılarını azaltan ilaçlar (damar içi ya da gazlar) gerektikçe ve süresi geldikçe tekrarlanarak anestezinin idamesi sağlanır.
Uyanma (Recovery)
Anestezist ameliyatın seyrini takip eder. Ameliyat bitmeye yakın iniş hazırlıklarına başlanır. Gazlar kesilir, uyutucu ilaçlar kesilir (narkotik ve hipnotikler), kas gevşeticilerin etkisini geri döndüren antidotlar uygulanır. Böylece hastanın refleksleri, şuuru, solunumu geri gelmeye başlar. Hastanın kendi solunumu yeterli olduğunda endotrakeal tüp çıkarılır, maskeyle oksijen solutulmaya devam edilir. Bu sırada anestezist sürekli hastayla konuşur, nefes alması için onu cesaretlendirir. Gerekirse antiemetikler (bulantı ve kusma önleyici) ve ağrı kesiciler verilir. Hastanın yeterince bilinci açıldığı, solunumunun normale döndüğü, söylenenleri yaptığı aşamada ameliyat masasından sedye ile alınarak yine ameliyathane içindeki bir uyanma odasına alınır. Uyanma odasında hasta ısıtılır, bir süre daha gözlemlenir. Solunumu, refleksleri ve bilinci yeterli görüldüğünde tekrar yatağı veya sedyesi ile odasına çıkarılır.
Genel Anestezinin Riskleri
Genel anesteziden kaynaklanan ciddi komplikasyon riski düşük olmasına rağmen, kalp krizi, inme, beyin hasarı ve ölüm olabilir. Komplikasyon riski, kısmen hastanın yaşı, cinsiyeti, kilosu, alerjileri, genel sağlık durumu, sigara, alkol veya uyuşturucu kullanma öyküsüne bağlıdır.
Genel anesteziden kaynaklı genel mortalite riski değerlendirmek zordur, çünkü hastanın genel sağlığı ve ameliyattan önceki durumları prosedürün türünden ilgili hekimlerin becerisine kadar birçok farklı faktör söz konusudur. Risk, 1: 1.000 ile 1: 100.000 arasında bir yerde görünüyor; bir yaşından küçük bebeklerde ve 70 yaşından büyük hastalar daha büyük risk altındadır.
Anestezik Farkındalık (Anestezi Farkındalığı)
Anestezik farkındalık ya da cerrahi sırasında farkındalık, cerrahi sırasında hastanın uyanmasıdır ve genel anestezinin olası bir komplikasyonudur. Anestezi farkındalığı, yaygın olarak kullanılan kısa etkili genel anesteziklerin kısmen etkisi geçmişken, nöromüsküler blokajın (kas gevşemesinin) devam ettiği durumlarda görülür. Hastalar kas gevşeticinin etkisi ile felç halindedir ve hareket edemezler ancak uyanık ve farkındadırlar. Günümüzde bazı kliniklerde, beyin dalgası aktivitesini ölçen özel cihazlar, hastanın bilinç durumunu izlemek için kullanılmaktadır. Amerikan istatistikleri ile bir kıyaslama yapacak olursak, ülkemizde de her yıl yaklaşık 7500 kişinin anestezide farkındalık yaşadığını tahmin edebiliriz.