Pankreas Hastalıklarına Giriş

Pankreas anatomisi
Pankreas anatomisi.

Diabetes mellitus sık görülen bir pankreas hastalığıdır. Diğer pankreas hastalıkları klinikte nispeten nadir gözükür. Bu pankreas hastalıklarından en sık dördü; akut pankreatit, kronik pankreatit, pankreas karsinomu (ekzokrin pankreas) ve adacık hücreli tümörlerdir (endokrin pankreas).

Akut pankreatitin ağır formları ölümcül olabilir. Kronik pankreatit ataklar şeklinde karın ağrısı ve ilerlediğinde sürekli karın ağrısı, malabsorbsiyon ve diyabete neden olan bir hastalıktır. Pankreas kanseri kolayca çevre dokulara ve karaciğere yayılır ve nadiren erken evrede yakalanabilir. Hastalık ilerlediğinde, karın ve bel ağrısı, kilo kaybı, sarılık ve birden bire ortaya çıkan diyabete neden olabilir. Adacık Hücre (endokrin pankreas) tümörleri genellikle hormon üretirler (fonksiyoneldirler) ve ilginç klinik bulgulara neden olurlar (hipoglisemi, peptik ülser, diyabet gibi).

Pankreas Anatomisi ve Fizyolojisi

Pankreas yaklaşık 15-20 santimetre uzunluğunda, uzun ve yassı bir salgı bezidir (75-110 gramdır). Pankreas eski Yunanca ve Latince yassı et anlamına gelir. Pankreas, midenin arkasında, yatay olarak uzanan retroperitoneal bir organdır (ağrısı bele yayılır). Kalın olan pankreas başı, duodenumun ikinci kısmına yapışıktır ve pankreatik kanal burada duodenuma açılır. İnce olan pankreas kuyruğu dalak hilusuna komşudur.

Pankreas, hem hormon salgılayan (endokrin), hem de sindirim enzimleri salgılayan (ekzokrin) bir salgı bezidir. Tüm pankreasın %85 ini ekzokrin pankreas, %2 sini endokrin pankreas , geri kalan kısmı da ekstrasellüler matriks (hücreler arası boşluk) ve damarlar oluşturur. %2 lik adacık dokusu, pankreas kanlanmasının %20-30 luk kısmını alır. %20 lik pankreas dokusu, pankreas yetmezliğini engeller.

Pankreasın salgıladığı başlıca hormon insülindir, kan şekerini düşürür. Hormon üretimi, yaklaşık 300 hücreden oluşan Langerhans adacıklarında olur. Bu hormonlar kan gukoz dengesini sağlar.

Langerhans adacıklarında 4 çeşit hücre bulunur;

  1. alfa (A, %15) (glukagon)
  2. beta (B, %70) (insülin)
  3. delta (D, %10) (somatostatin)
  4. pankreatik polipeptit (PP veya F, %5) (pankreatik polipeptit).

İnsülin üreten B hücreleri adacığın merkezindedir ve %70 inin oluşturur.

Pankreas sıvısı, pankreasın salgı bezlerinde üretilir. Salgı bezleri iki ana yapıdan oluşur asinus (kese) ve duktus (kanal). Pankreas kanalından duodenuma akıtılan pankreas sıvısının (500-800 ml/gün) iki görevi bulunur; 1) Karbonhidrat, protein, yağ sindirimi (enzimler), 2) Mide asidinin nötralizasyonu (bikarbonat). Pankreas 3 ana enzim grubu salgılar; 1) Amilazlar, 2) Lipazlar ve 3) Proteazlar (tripsinojen, kimotripsinojen, prokarboksipeptidaz A ve B, ribonükleaz, deoksiribonükleaz, proelastaz).

Diabetes Mellitus

Pankreasın, hem tip 1 hem de tip 2 diabetes mellitus gelişiminde merkezi bir rolü vardır. Tip 1 diyabette, endokrin pankreasta bir hasar vardır (β hücreleri). Bu yüzden pankreasın insülin sentezi yetersizdir. Tip 2 diabetes mellitusta ise, insülin direnci bulunur. Yani pankreasın insülin salgılayan β hücreleri, artmış insülin ihtiyacını algılayamaz ve insülin salgılamazlar.

Akut Pankreatit

Akut pankreatit, pankreas enzimlerinin pankreas içinde aktivasyonu sonucu kendi kendini sindirmesidir. Normalde bu enzimler ince bağırsakta çalışmalıdır. Pankreas kanalının obstrüksiyonu (taş, alkolün Oddi sfinkterinde spazm yapması vb), safra ve duodenum içeriğinin pankreas kanalına geri kaçması (reflü, ortak kanal), enzim otoaktivasyonu gibi mekanizmalarla akut pankreatit gelişir. Peki pankreatit gelişirse neler olur?

Pankreatitin Doğal Seyri

  • Ödematöz (interstitiel) pankreatit: Genellikle medikal tedavi ile 24-48 saatte geriler.
  • Hemoraji (hemorajik pankreatit): Pankreas dokusu içine ve çevresine kanama olur.
  • Pankreas Nekrozu (nekrotizan pankreratit)
  • Pankreas apsesi, enfekte pankreatik nekroz, WON (Walled-Off Necrosis)
  • Sıvı kolleksiyonu
  • Psödokist
  • Organ Yetmezliği

Akut Pankreatitin Nedenleri

  • Kolellitiazis (%40-70)
  • Alkol (%25-30)
  • ERCP (%3-5)
  • İnfeksiyon; parazit, viral, bakteriyel
  • Vasküler; iskemi
  • Travma; kaza, cerrahi
  • İlaç; sülfonamid, tetrasiklin, morfin vd
  • Toksin; akrep zehiri
  • Hiperkalsemi
  • Hipertrigliseridemi
  • Herediter pankreatit

Akut Pankreatit Belirtileri ve Bulguları: Karın ağrısı; ani başlar çoğu zaman kuşak tarzındadır. Fizik Mauyenede epigastriuma lokalize bir hassasiyet ve defans saptanır. Cullen Belirtisi (göbek çevresinde ödem ve ekimoz) ve Grey Turner Belirtisi (lomber bölgede ekimoz) görülebilir.

Akut Pankreatit Tanısı: Tipik karın ağrısı, serum amilaz ve lipazı üst sınırın 3-5 kat artışı ile konur. Tanı şüpheli ise IV kontrastlı tomografi ya da MR çekilir. Bu üç bulgudan ikisi varsa tanı konur (karın ağrısı, kan amilaz-lipaz artışı, görüntüleme bulguları).

Akut Pankreatit Tedavisi: Hastanın karın ağrısı geçene ve genel durumu düzelene kadar oral gıda kesilir (hasta yemek yemez). Ancak enteral beslenme yapılabilir (nazogastrik veya nazojejunal tüpten infüzyon). Enteral beslenme, parenteral beslenmeden daha üstündür. Agresif sıvı tedavisi en önemli tedavi basamağıdır. Ağrı kesici olarak morfin dışındaki narkotik analjezikler verilebilir. Hastanın ciddi kusması yoksa nazogastrik sonda takılmaz. Enfekte pankreatik nekroz ve kolanjitte antibiyotik verilir.

Pankreas Psödokisti

Akut pankreatitte sıvı kolleksiyonlari ve psödokist (Atlanta sınıflaması)
Akut pankreatitte sıvı kolleksiyonlari ve psödokist (Atlanta sınıflaması): 1) İnterstitiel pankreatitte; a) <4 hafta (akut peripankreatik kolleksiyon), b) > 4 hafta; psödokist. 2) Nekrotizan pankreatitte; a) < 4 hafta; akut nekrotik kolleksiyon, b) > 4 hafta; walled of necrosis (WON ya da WOPN)

Pankreas psödokisti, kaçan pankreas sıvısının çevre dokularla sınırlandırılması ile oluşan bir koleksiyondur (çevre dokular; mide, periton, omentum kolon vb). Psödokist (yalancı kist) denmesinin nedeni, kist duvarının epitel (hücre tabakası) içermemesidir, bunun yerine kist duvarını granülasyon dokusu ve fibrozis oluşturur. Gerçek kistlerin içi ise epitel (hücre tabakası) ile kaplıdır.

Pankreas psödokistleri, akut pankreatitlerin %10 unda, kronik pankreatitlerin ise %20-38 inde gelişir. Pankreas psödokistleri, en sık görülen pankreas kistleridir.

Eskiden pankreatite bağlı sıvı koleksiyonu 6 hafta takip edilir ve kaybolmazsa buna (kronik) psödokist denirdi. Artık günümüzde akut pankreatitteki sıvı koleksiyonları Atlanta sınıflamasına göre yapılmaktadır.

Atlanta Sınıflamasına Göre Akut Pankreatitteki Sıvı Kolleksiyonları

  • Interstitial ödematoz pankreatitte görülen sıvı koleksiyonları
    • Akut (ilk 4 hafta) peripenkreatik sıvı kolaksiyonu: Enkapsüle değildir (psödokist duvarı yok-gelişmemiştir).
    • Psödokist (4 haftadan sonra) peripenkreatik sıvı kolaksiyonu: Enkapsüledir (psödokist duvarı gelişmiştir).
  • Nekrotizan pankreatite bağlı sıvı koleksiyonları
    • Akut nekrotik koleksiyon (ilk 4 hafta): Enkapsüle değildir (apse duvarı yok-gelişmemiştir).
    • Walled-off pancreatic necrosis (WON-WOPN) (4 haftadan sonra): Enkapsüledir (apse duvarı gelişmiştir)

Pankreas Fistülü

Pankreas fistülü, pankreas kanallarının yaralanması yüzünden pankreas sıvısının kaçağıdır. Pankreas fistülünde pankreas sıvısı, konan drenden gelebilir, karın içinde kollekysiona neden olabilir (sıvı toplanması), plevral boşluğa akabilir (göğüs boşluğu), gastrointestinal sisteme akabilir. Pankreas sıvısı drenden geliyor ya da ciltten akıyorsa eksternal fistül, diğer durumlarda internal fistül adını alır.

Pankreas Fistülünün Nedenleri

  • Akut pankreatit
  • Kronik pankreatit
  • Pankreas rezeksiyonu
  • Travma

Pankreas Fistüllerinin Tedavisi: İçerideki sıvı kolleksiyonuna perkütan drenaj kateteri konur. Oral gıda kesilir, enteral (nazojejunal tüp) veya parenteral beslenmeye geçilir, octreotid infüzyonu yapılır (somatostatin analoğu). Bu tedavi ile eksternal fistüllerin %80’i, internal fistüllerin %50-65 i, 6-8 hafta içinde kapanır. Endoskopik olarak, pankreatik sfinkterotomi (septotomi) ve pankreas kanalına stent konması iyileşmeyi hızlandırır. Eğer endoskopik işlem başarısız olursa (yapılamazsa ya da fistül kapanmazsa) cerrahi tedavi gerekir.

Kronik Pankreatit

Kronik pankreatit, pankreas kaynaklı rekürren (ataklar şeklinde) ya da persistan (sürekli) karın ağrısı ile karakterize bir hastalıktır. Hastalık önceleri akut pankreatit atakları şeklinde başlar. Bu süreçte yavaş yavaş, irreversibl (geri dönüşümsüz) pankreas parankim (doku) destrüksiyonu oluşur. Pankreas parankim hasarı, ekzokrin ve endokrin yetmezliğe neden olur (sırasıyla malabsorbsiyon ve insülin bağımlı diyabet gelişir). Ağrı sürekli bir hal alır. Ağrı o kadar önemlidir ki bazı hastalar narkotik bağımlısı olurlar.

Kronik Pankreatititn Nedenleri: Alkolizm, hiperparatiroidizm, pankreas kanalının konjenital anomalileri ve idiopatik olabilir.

Kronik Pankreatitin Tanısı: Kronik karın ağrısı (%95), anoreksi ve kilo kaybı, steatore, insülin bağımlı diyabet (%30), sarılık saptanır. Pankreas atrofiktir, pankreasta kalsifikasyon görülebilir (%30-50). ERCP de pankreas kanalında düzensizlik, genişleme, taş saptanabilir.

Kronik Pankreatitin Medikal Tedavisi: Kronik pankreatit tedavisi semptomlara bağlıdır. Çoğu tedavi ağrı yönetimi ve beslenme desteği üzerine odaklanır. Hasta alkolü bırakır, karın ağrısı tedavisi yapılır. Ekzokrin yetmezlik için oral pankreas enzimi verilir. Endokrin yetmezlik (diyabet gelişen hastalar) için insülin enjeksiyonları uygulanır.

Kronik Pankreatitin Cerrahi Tedavisi: Medikal tedaviye rağmen karın ağrısı devam ediyorsa ya da duodenal-safra yolu darlığı geliştiyse cerrahi endikasyonu doğar. Kronik pankreatittte cerrahi tedavi seçenekleri şunlardır.

  1. Dekompresyon-Drenaj: Yan-yana pankreatikojejunostomi (Puestow ameliyatı vd), sfinkterotomi-sfinkteroplasti
  2. Rezeksiyon: Yerine göre, pankreatikoduodenektomi (Whipple prosedürü), distal pankreatektomi, %95 pankreatektomi, total pankreatektomi
  3. Denervasyon: Torakoskopik splanknisektomi (thoracoscopic splanchnicectomy), çölyak ganglion blokajı-alkol enjeksiyonunun (%50) faydası olduğu söylense de bu hastalara ilave cerrahi işlemler de yapılmıştır.

Pankreas Kanseri (Karsinomu, Nonendokrin Olanlar)

Pankreas karsinomu ile pankreasın ekzokrin bölümünden oluşan kanserler kastedilir. Pankreas kanseri erken evrelerde tespit edilirse, cerrahi rezeksiyonla tedavi edilebilir. Ne yazık ki erken tanı istisnadır. Pankreas kanseri Amerika’da kansere bağlı ölümlerde 5. sıradadır (ilk dördü; akciğer, kolorektal, prostat ve meme). Ülkemizle ilgili bir veriye ulaşamadık ama, oranlar benzer gibi görünmektedir.

Pankreas kanserinin belirti ve bulguları genellikle hastalık ilerleyene kadar ortaya çıkmaz. Pankreas kanserinin belirtileri; epigastrik karın ağrısı (%80), bel ağrısı (%58), zayıflama (%67), iştahsızlık (%62), tıkanma sarılığı (%42, kanserin safra yoluna invazyonu-istilası), halsizlik (%31) ve birden ortaya çıkan diyabettir (%9, kanser tüm pankreası tutmuştur).

Pankreas kanseri fizik muayene bulguları, hastalık ancak ilerlediğinde ortaya çıkar. Sarılık en çok rastlanan muayene bulgusudur. Ağrısız palpable safra kesesi (Courvoisier Terrier bulgusu-kanunu, sarılık da eşlik eder), hepatomegali (metastaz), pankreasta kitlenin ele gelmesi (zayıf hasta, büyük kitle) daha nadir saptanan bulgulardır.

Pankreas karsinomunun tanısı: Pankreas karsinomunun tümör markeri kabul edilen CA19-9 %75 hastada yükselir. Obstrüktif ikterde (tıkanma sarılığı) bilirubinler ve karaciğer enzimleri de yükselir (AST, ALT, ALP).

Pankreas Kanserinde Görüntüleme Yöntemleri: Ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR), manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi (MRCP), endoskopik ultrasonografi (EUS), endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi (ERCP) kullanılır.

Biyopsi: BT, USG, ERCP, EUS eşliğinde biyopsi yapılabilir.

Pankreas Kanseri Tedavisi

  • Küratif Tedavi (Erken Evre Pankreas Kanseri)
    • Whipple Prosedürü (pankreatikoduodenektomi)
    • Distal pankreatektomi
    • Total pankreatektomi
    • Santral pankreatektomi
  • Palyatif Tedavi (İlerlemiş Pankreas Kanserinde Semptomlara Yönelik)
    • Bilier stent (sarılık için safra yoluna stent konması)
    • Bilier bypass (Roux-en-Y hepatikojejunostomi en çok)

Periampullar Bölge Tümörleri (Periampüller Kanser)

Periampüller bölge tümörleri spektrumunda 4 ayrı kanser yer alır. Ortak noktaları, ampulla Vater çevresinde olmaları ve tıkanma sarılığı yapmalarıdır.

  1. Pankreas baş ve unsinat proses kanserleri (%63)
  2. Ampulla kanserleri (%16)
  3. Distal koledok kanserleri (%15)
  4. Duodenum kanserleri (Ampulla komşuluğunda) (%6)

Periampüller bölge tümörleri içinde nonpankreatik olanlar daha küçüktür, metastaz insidansları daha azdır . Bu yüzden nonpankreatik periampüller bölge tümörlerinde rezeksiyon şansı daha yüksek ve prognozları daha iyidir.

Pankreasın Endokrin Tümörleri (Nöroendokrin Tümörler (NET), Adacık Hücre Tümörleri)

Tüm pankreas kanserlerinin %95 i ekzokrin kaynaklı, %5 i endokrin kaynaklıdır. Pankreas nöroendokrin tümörleri (NET) benign de olabilir (kanser değil), malign de olabilir (kanser). Benign ve malign pankreas nöroendokrin tümörler (NET), mikroskopta benzer görünebilir, yani tümörün kanser olup olmadığı patolojik olarak ayırt edilmeyebilir. NET, pankreasın dışına yayıldığı zaman (metastaz) kanserin (malign) olduğu anlaşılır.

Bazan karsinoid ve nöroendokrin tümör kavramları birbirinin yerine kullanılmaktadır. Karsinoid tümörler, bir çeşit nöroendokrin tümörlerdir ve en çok gastrointestinal sistem (%90) ve bazan akciğer (%10) kaynaklıdırlar.

Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

  • Fonksiyone Nöroendokrin Tümörler (NET) (%50): Hormon salgılayanlar, çoğu gastrinoma ve insülinomalardır)
    • Gastrinomlar: Gastrin salgılayan hücrelerden doğar, yarısı maligndir (kanserdir).
    • İnsülinomlar: İnsülin salgılayan hücrelerden doğar, çoğu benigndir.
    • Glukagonomalar: Glukagon salgılayan hücrelerden doğar, çoğu maligndir.
    • Somatostatinomlar: Somatostatin üreten hücrelerden doğar, çoğu maligndir.
    • VIPomalar: Vazoaktif İntestinal Peptid (VIP) salgılayan hücrelerden doğar, çoğu maligndir.
    • PPomalar: Pankreatik Polipeptid üreten hücrelerden gelir, çoğu maligndir.
  • Nonfonksiyonel Nöroendokrin Tümörler (NET) (%50): Bu tümörler semptomlara neden olacak kadar hormon üretmezler. Kanser olma oranları, fonksiyone NET lerden fazladır. Aşırı hormonlar üretmedikleri için bulgu (semptom) vermezler, bu yüzden tanıdan önce oldukça fazla büyüyebilirler.
  • Karsinoid Tümörler: Bu nöroendokrin tümörler, sindirim sisteminin diğer bölümlerinde çok daha yaygındır, ancak nadiren pankreasta da olabilir. Bu tümörler sıklıkla serotonin (5-HT) veya onun prekürsörü (öncüsü) olan 5-HTP yaparlar.

Pankreatik NET'ler için tedavi ve prognozu, tümörün tipine ve evresine (derecesine) bağlıdır, ancak prognozları genellikle pankreasın ekzokrin kanserlerinden (pankreas karsinomu) daha iyidir.

Pankreas Divisum

Pankreas divisum, Wirsung ve Santorini kanal varyasyonları
Pankreas divisum, Wirsung ve Santorini kanal varyasyonları. 1. Ventral pankreasın kanalı, dorsal pankreasın kanalı ile birleşerek Wirsung kanalını oluşturur (ana, majör pankreas kanalı). Dorsal pankreas kanalı ise Santorini kanalı olarak kalır (Minör, aksesuar pankreas kanalı). 2. Santorini kanalı kör sonlanır, duodenuma açılmaz. 3.Pankreas divisum; Wirsung ve Santorini kanalları birleşemez, ayrı ayrı duodenuma açılır.

Pankreas divisum, pankreas kanal (lar) ının konjenital (doğuştan) bir anomalisidir. İnsan embriyosunda pankreas iki parça, dolayısıyla da iki kanalla hayata başlar;

  • Ventral pankreas-kanal (duodenumun önünde, Wirsung kanalı)
  • Dorsal pankreas-kanal (duodenumun arkasında, Santorini kanalı).

Embriyoların% 90'ından fazlasında, dorsal ve ventral kanallar birleşerek ana pankreatik kanalı oluşturur. Embriyoların yaklaşık % 10'unda dorsal (Santorini) ve ventral (Wirsung) kanallar birleşmez, ayrı ayrı duodenuma açılır. Bu durumda pankreasın büyük kısmı minör kanaldan (Santorini) drene olur, buna pankreas divisum denir. Diğer bir deyişle pankreas divisumunda, ventral kanal ana papillaya akar, dorsal kanal ise ayrı bir minör papillaya akar.

Pankreas divisum ile doğan bireylerin büyük bir çoğunluğu yaşam boyu hiçbir semptom (belirti) vermez, tanı konulamaz ve tedavi de gerekmez. Pankreas divisumlu az sayıda hastada tekrarlayan pankreatit atakları gelişir.

Anüler Pankreas

Anüler pankreas, nadir görülen konjenital bir anomalidir (Yüzbinde 5-15). Anüler pankreasta duodenumun ikinci kısmı, halka şeklinde bir pankreas dokusu ile sarılır. Bu halka ön ve arkada pankreas başı ile birleşir (devamlılık gösterir).

Anüler pankreaslı hastaların üçte ikisi asemptomatiktir, yani belirti vermez (duodenal obstrüksiyona neden olmaz). Duodenal obstrüksiyon hastaların ⅔ ünde çocukluk çağında, ⅓ ünde 20-50 yaş arasında gelişir. Anüler pankreasa bağlı duodenal obstrüksiyon genellikle majör papillanın (ana safra kanalının da açıldığı) proksimalinde olduğu için, kusmada safra bulunmaz.

Anüler pankreasta görüntüleme yöntemlerinde duodenum ikinci kıtasında darlık ve bunun proksimalinde (öncesinde) dilatasyon (genişleme) görülür (Abdomen BT, baryumlu pasaj grafisi). Direkt grafide double buble sign görülebilir.

Anüler pankreas tedavisi; çocuklarda duodenoduodenostomi yapılabilir çünkü duodenum mobildir. Erişkinlerde duodenoduodenostomi yapılamaz, çünkü duodenum mobil değildir. Bunun yerine duodeno jejunostomi ya da gastrojejunostomi yapılabilir (alkalen reflü gastrit nedeniyle duodenojejunostomi tercih edilir). Duodenumu saran pankreas halkasının (anulusun) rezeksiyonu ya da kesilip bağlanması doğru değildir, pankreatit ve pankreas fistüllerine neden olabilir.

Kaynaklar

  1. Common Disorders Of Pancreas, The National Pancreas Foundation Resmi Web Sitesi (13.4.2018)
  2. Pancreatic Fistulas: Manegement, UpToDate (13.4.2018)
  3. About Pancreatic Cancer, The National Pancreas Foundation Resmi Web Sitesi (13.4.2018)
  4. Neoplasms of the Exocrine Pancreas, Pancreas, Schwartz’s Pribcipler of Surgery, Eighth Edition, Sayfa:1277
  5. Pancreatic Cancer, Mayo Clinic Resmi Web Sitesi (13.4.2018)
  6. Periampüller Kanser, Pankreas, Güncel Cerrahi Tedavi (Current Surgical Therapy 6. Baskı Çevirisi), Sayfa: 513
  7. What Is Pancreatic Cancer, American Cancer Society Resmi Web Sitesi (13.4.2018)
  8. Pancreas Divisum, MedicineNet.com (13.4.2018)
  9. Pancreas Divisum, Radiopedia (13.4.2018)
  10. Annular Pancreas, UpToDate (13.4.2018)