Özofagus Anatomisi

Özofagus, boyundaki farinks (yutak, C6) ile karındaki mideyi (kardia, T11) birbirine bağlayan müsküler (düz kas) bir borudur. Ortalama uzunluğu 25-30 cm dir. Kesici dişlerden kardioözofageal bileşkeye kadar olan uzaklık erkeklerde ortalama 40 cm, kadınlarda ise 37 cm dir (endoskopla ölçüldüğünde).

Özofagus, vertebra korpuslarının önündedir, trakea ve kalbin arkasındadır. Genel olarak orta hatta ilerler ancak iki yerde sola deviyedir; arkus aortanın arkasından geçerken ve özefageal hiatustan geçerken (sola ve öne deviye olur).

Özofagusun Bölümleri

• Servikal Özofagus: 6. servikal vertebra ile 1-2. torakal vertebralar arasındaki kısım yaklaşık 5 cm uzunluğundadır.
• Torakal (Mediastinal) Özofagus: 1-2. torakal vertebralardan başlar ve diafragmada özofageal hiatusa kadar uzanır ve 20 cm uzunluğundadır.
• Abdominal Özofagus: Hiatustan kardiaya uzanan 2-5 cm lik kısımdır.

Özofagusun Anatomik Darlıkları

1. 1. Krikofaringeal veya Faringoözofageal Darlık (1.5 cm): Krikoid kıkırdağın ardındaki kısımdır (özofagusun en dar yeridir) (krikofaringeal kas hizasıdır). Burası aynı zamanda özofagusun farinkse bağlandığı yerdir (Çapı Skandalakis’e göre 1.7 x2 .3 cm dir).
   2. Bronkoaortik Darlık (1.6 cm): Arkus aorta ve sol ana bronşun özofagusu çaprazladığı yerdir (Gray’s anatomide arkus aorta ve sol ana bronş hizaları iki ayrı darlık olarak sayılır, baryumlu grafilerde her ikisi, tek darlık gibi görülür).
      • Aortik darlık (Çapı Skandalakis’e göre 1.9 x 2.3 cm dir.)
      • Bronşial darlık (Çapı Skandalakis’e göre 1.7 x 2.3 cm dir.)
   3. Diyafragmatik Darlık (1.6-1.9 cm): Diafragmada özofageal hiatustan geçtiği yer (Çapı Skandalakis’e göre 2.3 cm).

Bu darlıkların klinik önemi şunlardır: Yutulan yabancı cisimler bu darlıklarda takılır, korozif maddeler bu darlıklarda daha fazla yanığa neden olur (geçişin yavaşlaması), endoskopide bu bölgelerden geçiş zorluğu olur.

Özofagusun Katmanları (Tabakaları)

Mukoza: Özofagusun en içteki tabakasıdır. Kalın, nonkeratinize (yumuşak), çok katlı skuamöz epiteldir (stratified squamous ephitelium). Orofariks mukozasının devamı şeklindedir.

Submukoza: Gevşek bağ dokusudur. Kalın submukoza özofagusun en sağlam tabakasıdır (Cerrah anastomozda bu tabakaya güvenebilir.)

Özofagusun Kas Tabakası: İçte sirküler dışta longitüdinal kas tabakası bulunur. Üst ¼ lük kısım çizgili kastır (istemli çalışan ), ikinci ¼ lük kısım çizgili ve düz kas liflerinden (istemsiz çalışan) oluşur. Kalan alttaki ½ lik bölüm tamamen düz kaslardan oluşur.

Adventisya (adventitia): Servikal ve mediastinal özofagusta seroza bulunmaz. Bunun yerine gevşek ve zayıf bir bağ dokusu bulunur (adventisya). Anastomozda bir taşıyıcılığı yoktur.

Özofagus motilite bozuklukları alt ⅓ lük kısımdaki düz kasları tutar. Cerrahi bir özofageal miyotomi yapılacaksa, insizyonun bu kısım boyunca (alt ⅓) yapılması gerekli ve yeterlidir.

Abdominal Özofagus ve Gastroözofageal Bileşke

Gastroözofageal bileşkenin sınırı (yeri) dışarıdan farklı (cerrah, anatomist), içeriden farklı yerde tanımlanır (endoskopist, radyolog).

Dış Bileşke (External Junction): Dış bileşke, diyaframın hemen altındadır (T11 - T12 hizasında). Kardia açısının (His açısı) olduğu yer sınır kabul edilir. Abdominal özofagus genellikle 0.5 - 2.5 cm’dir, 7 cm’ye kadar uzayabilir (diyaframla - gastroözofageal bileşke arası). Abdominal özofagusun sadece ön ve sol tarafı peritonla kaplıdır.

Abdominal Özofagusun Komşulukları

• Önde: Karaciğerin sol lobu, sol vagal trunk.
• Arkada: sağ ya da her iki diyfram crus’u, inferior frenik arter, aort.
• Sağda: Karaciğerin kaudat lobu.
• Solda: Mide fundusu.

İç Bileşke (İnternal Junction, Histolojik Bileşke, Z çizgisi, Oro Serrata): Histolojik olarak burası çok katlı skuamöz epitel ile kolumnar epitel sınırıdır (sırasıyla mide ve özofagus epiteli (mukozası)). Normalde iç bileşke, dış bileşkeden 1-2 cm daha yukarıda kabul edilir. Ancak burada submukozal bağ dokusu çok gevşek olduğu için, mukoza yukarı ve aşağı yer değiştirebilir.

Kardia Sfinkteri: Kardiada, gıdaların geçişine izin veren ama reflüyü önleyen bir sfinkter mekanizması bulunur. Bazılarına göre buradaki sirküler kaslar hafif kalınlaşmıştır. Ancak asıl reflüyü önleyen şeyler; His açısı (özofagusun mideye girdiği açı), diyaframın kıskaç gibi davranması, gevşek özofagus mukozasının tıkaç etkisi (mucosal rosette), frenoözofageal membran ve sapan şeklindeki oblik mide kasları (midenin en iç kas tabakasıdır).

Diyafram Crusları (Krusları)

Diyafram crusları, diyaframın en arka-orta kısmını lomber vertebralara bağlayan muskulutendinöz iki bacaktır . Sağ ve sol crus, yukarıda (özofagusun önünde) birleşerek devamlılık gösterirler. Böylece özofagus ve aort iki crusun arasında kalır. Sağ ve sol crus aortun önünde de tendinöz bir kemerle birleşirler (median arcuat ligament, lig. arcuatum medianum).

Crus Dextrum (Sağ Krus): Daha uzun ve geniştir. L1-3 vertebra korpuslarına yapışır.
Crus Snistrum (Sol Krus): L1-2 vertebra korpuslarına yapışır. Yani daha kısadır.

Diyafram cruslarının iki temel varyasyonu vardır. Birincisinde, özofagusu saran sağ ve sol kolların (bundle) her ikisi de sağ crusdan çıkar (~ %60). Diğer sık varyasyonda ise sağ ve sol cruslar özofagusu “8” şeklinde sarar (~ %40). Bu varyasyonların, hiatus hernisi (hiatal herni) sıklığı ve tipi ile bir bağlantısı yoktur.

Özofagus Açıklığı (Hiatusu) İçinden Geçenler

• Özofagus, T10 hizasında, orta hattın en fazla 2.5 cm solundan diyaframı geçer. Diyafram cruslarının kas kısımlarının içinden geçer. Yaklaşık %60 oranında sağ crusun medial ve lateral lifleri (bundle) özofagusu sararken, %40 oranında sağ ve sol crus 8 şeklinde çaprazlanır ve özofagus bunların arasından geçer.
• Sağ ve Sol Nervus Vagus
• A. ve V. Gastrika Sinistranın Özofageal Dalları

Frenoözofageal Ligament - Membran - Fasya (Laimer Membranı - Band - Fascia)

Frenoözofageal ligament; özofagusu diyaframa (hiatusa) yapıştıran sağlam, esnek, hava sızdırmaz bir yapının önemli bir parçasıdır. Bu hava sızdırmaz yapı şunlardan oluşur;

• Plevra
• Subplevral (endotorasik) fasya
• Frenoözofageal ligament (fasya)
• Fasya transversalisin (endoanbominal fasya) infra (sub) diyafragmatik uzantısı
• Periton

Plevra ve periton hava sızdırmazlığı sağlar. Bu yapı, özofagus ve midenin, abdominal ve torasik basınç farkına rağmen, toraksa kaçmasını önler (abdominal basınç (+6 mm Hg) > intratorasik basınç (-6 mm Hg)). Bu yapı aynı zamanda esnektir, gıdaların geçişine ve solunumla diyaframın hareketine izin verir.

Frenoözofageal ligament çocuklukta da bulunur. Erişkinde daha güçlüdür ve hiatusun hemen altında çepeçevre bir yağ dokusu birikimi vardır (subhiatal - subperitoneal yağ halkası). Hiatal hernisi olanlarda frenoözofageal ligament bulunmaz.

Abdominal özofagusun önünde ve solundaki periton ve frenoözofageal ligament kesilip disseke edilince kardia ve abdominal özofagus mobilize edilmiş olur.

Özofagusun Kanlanması, Venöz Ve Lenfatik Drenajı

• Servikal kısım inferior tiroid arterden,
• Torakal kısım bronşal arterler, aorta ve sağ interkostal arterlerden,
• Abdominal kısım ise sol gastrik arter ve frenik arterden beslenir.
• Venöz drenaj, v. azygos ve v. hemiazygos’a katılan ince dallar, karında v. gastrica sinistra’ya katılan özofageal dalllar.
• Lenfatik drenajı özellikle longitudinal planda gerçekleşir.

Özofagusun İnnervasyonu (Sinirleri)

Farinks ve özofagusun parasempatik innervasyonu nervus vagustan çıkan (efferent) liflerle olur (bu liflerde myenterik ve submukozal pleksuslarla sinaps yapar).

Özofagusun duyusal innervasyonu n. Vaguslar, truncus symphaticus ve splanknik sinirlere giden (afferent) liflerle sağlanır. Fizyolojik gelişmeler ve reflekslerle ilgili bilgileri vagusa giden lifler taşır. Ağrı duyusu ise truncus symphaticus ve splanknik sinirlere giden (afferent) lifle taşır.

Plexus Oesophageus (Özofageal Pleksus, Pleksus Özofagus): Sağ ve sol vagus, sağ ve sol ana bronşun arkasından geçtikten sonra, özofagusa iyice yaklaşır (burada özafagusun tam olarak sağ ve solundadırlar). Buradan sonra vagus sinilerinden bazı lifler ayrılarak, özofagus çevresinde bir pleksus (ağ) oluştururlar (özofegeal pleksus). Burada sağ ve sol vagusun lifleri birbirine karışır. Diyaframın hemen üzerinde, özefageal pleksusun lifleri tekrar sağ ve sol vagusa katılarak iki ana trunkus oluşur.

Truncus Vagalis Anterior: Esas olarak sol vagusun devamıdır (sol vagus ta denir), özofagusun ön yüzündedir.

Truncus Vagalis Posterior: Esas olarak sağ vagusun devamıdır (sağ vagus ta denir), özofagususn arka sağındadır, ön (sol) vagustan daha kalındır.

Özofagus Fizyolojisi

Orofarinksten aşağıya itilen gıda primer peristaltik dalgalar ile 2-4 cm/saniye hızla mideye yaklaşık 9 saniyede gönderilir. Gıdanın mideye gönderilmesinin ardından temizleme fonksiyonunu sağlayan sekonder dalgalar başlar.

Yutma: Ağızdan mideye kadar olan yolun üst ⅓ lük kısmı ağız ve hipofarinks, alt ⅔ lük kısmını özofagus oluşturur. Bu yolda yemeği iten pistonlar ve geri kaçmasını engelleyen valfler bulunur. Dil ve farinks pistondur (itici); yumuşak damak, epiglot ve m. cricoparyngeus valf görevi görür. Yine özofagusun peristaltik hareketleri vidalı pompa gibi çalışır; bu pompanın valfi alt özofgeal sfinkterdir (AÖS, LES, lower esophageal sphincter). Bu pompaların bozulması yutma güçlüğüne (disfaji) neden olurken, valflerin bozulması regürjitasyon ve gastroözofageal reflüye neden olur.

Yutma Refleksi: Yutma bir kez başladıktan sonra, bir dizi olay istemsiz bir refleks olarak Meksika dalgası gibi birbirini izler ve yutma gerçekleşir. 1) Dilin yükselmesi (elevasyonu), 2) Dilin geriye doğru gitmesi, 3)Yumuşak damağın yükselmesi, 4) Hiyoid kemiğin yükselmesi, 5) Larinksin yükselmesi, 6) Epiglotun bükülerek larinks girişini kapatması. Tüm bunlar 1.5 saniyede gerçekleşir.

Özofageal Faz: Yutmadan sonra özofageal faz başlar. Özofagusun sirküler kasları, organize bir biçimde kasılarak gıdaları mideye iter (vidalı pompa veya kıyma makinesinin helezonu gibi, primer peristaltik kontraksiyon (dalga)). Toraks içindeki basınç -6 mm Hg, karın içindeki basınç (mide) +6 mm Hg dir (basınç gradienti 12 mm Hg). Özofagus peristaltizmi bu basınç farkını da yenmek zorundadır. Peristaltik dalganın mideye ulaşma süresi, yuttuktan 9 saniye sonradır. Peristaltik dalganın hızı 2-4 cm/sn dir. Peristaltik dalganın geçtiği yerlerdeki kontraksiyon basıncı 30-120 mm Hg dır (radial, okluzif basınç). Eğer üst üste yutkunma gerçekleşirse, her yutkunmadan sonra bir primer peristaltik dalga gelişmez. Yeni bir peristaltik dalga için belli bir zaman aralığı gerekir. Primer peristaltik dalgaları, medulladaki yutma merkezi başlatır (sinyal n. vagus ile iletilir). Primer dalgaların oluşması için özofagus reseptörlerinin uyarılmasına gerek yoktur.

Özofagusta bir distansiyon oluştuğunda, bu reseptörler (afferent, götürücü sinirler ile), yutma merkezini uyarır ve sekonder dalgaların oluşmasını sağlar. Yani sekonder dalgalar yutkunmaktan bağımsız olarak özofagus distansiyonu nedeniyle oluşur ve primer dalgaya rağmen özofagusta gıda kalmışsa, bunları temizler.

Özofagusun peristaltizmi sırasında oluşan okluzif (tıkayıcı) basınçlar yukarıda anlatıldığı gibi yüksek olsa da itici güç o kadar yüksek değildir. İtici güç, yer çekimine karşı 5-10 gramlık lokmayı ilerletebilir (yani baş aşağı pozisyonda 5-10 gramdan fazla gıda yutulursa kişinin boğulmasına neden olabilir).

Alt Özofagus Sfinkteri (AÖS, LES, Lower Esophageal Sphincter): Alt özofagus sfinkteri (AÖS) özofagus ve mide arasında bir bariyer oluşturur, mide içeriğinin yani gıda ve asitin, özofagusa geri dönmesini engeller. Bu, gastroözofageal bileşkenin mimarisi (dizaynı) ile ilgilidir. Yoksa burada, pilor sfinkteri gibi kalınlaşmış kaslardan oluşan gerçek bir sfinkter yapısı bulunmaz. Normalde gastroözofageal bileşke kapalıdır (buranın mimarisinden kaynaklanan yüksek basınç zonu nedeni ile). Yutkunmakla beraber AÖS de gevşer. Özofagus peristaltizmi bitince AÖS yeniden kapanır. Yutkunduktan sonra yeterli özofagus peristaltizmi oluşmazsa, alt özofagus sfinkterinin gevşemesine bağlı olarak reflü gelişir. Bu yüzden insanda antireflü mekanizmanın üç bileşeni vardır.

1. Düzgün çalışan bir alt özofagus sfinkteri
2. Düzgün çalışan özofegeal peristaltizm (clearence)
3. Mide deposunun (rezervuarının) yeterli olması (aşırı yemek reflüye neden olur).

Bu üçünden birinde bozulma olursa özofagus mukozası mide içeriğine maruz kalır (asit ve safra). Bu da mukozal hasara neden olur (özofajit).