Meme Kanseri Cerrahi Tedavisi (Ameliyatlar)

Meme Kanserinde Cerrahi Teknikler

  • Meme Koruyucu Cerrahi (Breast-conserving surgery, breast conservation)
  • Skin-sparing mastektomi
  • Nipple- Sparing Mastektomi
  • Simple (total) mastektomi
  • Extended Simple Mastektomi (Genişletilmiş)
  • Modifiye Radikal Mastektomi
  • Radikal Mastektomi
  • Lenf Nodu Cerrahileri
    • Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB)
    • Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu (ALND)

Meme Koruyucu Cerrahi (Breast-conserving surgery, breast conservation)

Günümüzde evre I-II (1-2) meme kanserinin standart tedavisidir. Meme kanserinde, meme koruyucu cerrahi denince 3 şey akla gelir;

  1. Memenin tamamı alınmadan, meme kanserinin çevresindeki sağlam doku ile birlikte çıkarılması
  2. Aksiller lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesi,
  3. Adjuvan (ameliyat sonrası) radyoterapi.
  • Aksiller lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesinden kasıt sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yada aksiller lenf nodu diseksiyonudur (ALND).

Meme koruyucu cerrahide yapılan tümör rezeksiyonları;

  • Lumpektomi,
  • Tylectomy,
  • Kadanektomi,
  • Parsiyel mastektomi,
  • Segmental mastektomi

 

  • Kadranektomi: Tümörün (meme kanserinin) bulunduğu kadran, üzerindeki ciltle ve arkasındaki fasiayla beraber çıkarılır (kadran; dörtte bir). Günümüzde pek uygulanmamaktadır. Parsiyel mastektomi ve segmentel mastektomi, kadranektomi ile eş anlamlıdır.

 

  • Lumpektomi: Meme kanseri, çevresindeki sağlam meme dokusu ile beraber çıkarılır. Cerrahi sınır en az 2 mm olmalıdır. Areolaya paralel insizyonlar yapılır. Cilt çıkarılmaz ancak açık biyopsi yapılmışsa buna ait skar (yara izi) çıkarılır. Meme koruyucu cerrahide en sık uygulanan yöntem günümüzde lumpektomidir. Tylectomy, lumpektomi ile eş anlamlıdır.

 

  • Sentinel lenf nodu nedir?: Sentinel’in kelime anlamı “nöbetçi, bekçi” dir. Tümördeki kanser hücrelerinin yayılma ihtimalinin en fazla olduğu lenf nodudur (tıp).

 

  • Sentinel lenf nodu biyopsisi nedir?: Sentinel lenf nodunu nun işaretlenmesi, bulunması, çıkarılması ve patolojiye gönderilmesidir. Sentinel lenf nodunu işaretlemek için
    • Blue dye (mavi boya, isosulfan blue) ya da
    • Radyoaktif madde;
    • Tümörün içine, çevresine ya da meme başı çevresine enjekte edilir. Lenfatik damarlar, boyayı kanserin de olasılıkla ilk gideceği lenf noduna götürür. Lenf nodu radyoaktiviteyi ölçen gamma prob yardımı ile ya da renk değişikliği (mavi) yardımı ile bulunur.
    • Her iki yöntem birden uygulanırsa, radyoaktivitenin en fazla olduğu yerden insizyon yapılır ve maviye boyanmış lenf nodu-nodları kolayca çıkarılır.

 

  • Frozen Section: Sentinel lenf nodu biyopsisi ile çıkarılan lenf nodu patolojisi aynı seansta (frozen section) yada daha sonra normal takiple incelenir. Eğer sentinel lenf nodu biyopsisi ile çıkarılan lenf nodun pozitif gelirse, aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılır.

Skin-Sparing Mastektomi (Deri Koruyucu Mastektomi, Subkutan Mastektomi)

Areola kenarından yapılan dairesel insizyonla tüm meme dokusu ve nipple areola kompleks birlikte çıkarılır. Simple mastektomideki gibi tüm meme dokusu çıkarılmış olur. Bu hastalarda aynı seansta meme rekonstrüksiyonu uygulanır (yeni meme yapılır), genellikle silikon, bazan rectus kası ve omentum kullanılır.

Nipple-Sparing Mastektomi (Meme Başı Koruyucu Mastektomi)

Nipple-Sparing Mastektomi (Meme Başı Koruyucu Mastektomi) yeni bir tekniktir. Burada genellikle areolanın kenarından yarım daire şeklinde insizyon yapılarak tüm meme dokusu çıkarılır (skin-sparing mastektomideki gibi). Bazan meme altı çizgisinden (katlantı) ya da redüksüyon mammoplastisine (meme küçültme) benzer insizyonlar kullanılır.

Simple (Total) Mastektomi

Simple (Total) Mastektomide, 15-20 cm lik yatay eliptik bir insizyon ile tüm meme dokusu ve üzerindeki cilt çıkarılır (nipple-areola kompleks ile beraber).

Extended Simple Mastektomi (Genişletilmiş)

Extended Simple Mastektomide, 15-20 cm lik yatay eliptik bir insizyon ile tüm meme dokusu ve üzerindeki cilt (nipple-areola kompleks ile beraber) ve level I lenf nodları çıkarılır.

Modifiye Radikal Mastektomi (MRM)

Modifiye Radikal Mastektomide, 15-20 cm lik yatay eliptik bir insizyon ile tüm meme dokusu ve üzerindeki cilt (nipple-areola kompleks ile beraber) ve level I ve level II lenf nodları çıkarılır. Modifiye radikal mastektominin üç modifikasyonu vardır; Patey, Scanlon, Auchinclose.

Modifiye Radikal Mastektomi Patey Modifikasyonu: Pectoralis minör kası çıkarılır ve level III lenf nodlarına kolayca ulaşılır ve çıkarılır.

Modifiye Radikal Mastektomi Scanlon Modifikasyonu: Pectoralis minör kasının başı kesilir ve level III lenf nodlarına kolayca ulaşılır ve çıkarılır.

Modifiye Radikal Mastektomi Auchinclose Modifikasyonu: Pectoralis minör kasına dokunulmaz. İyi bir ekartasyonla istenirse level III lenf nodlarına kolayca ulaşılır ve çıkarılır.

Modifiye Radikal Mastektomide Korunması Gereken Sinirler:

  • Long torasik sinir (motor):
    • Yaralanma, serratus anterior kasının paralizisi ile (felç) sonuçlanır. Klinik olarak kanat skapulaya neden olur (scapula alata, winged scapula).
  • Torakodorsal sinir (motor):
    • Yaralanma latissimus dorsi kasının paralizisi ile (felç) sonuçlanır. Klinik olarak kolun internal rotasyon ve abdüksiyonu zayıflamaya neden olur.
  • İnterkostobrakial sinir (duyusal):
    • Bu sinirin yaralanması, aksillanın lateralinde ve üst kolun medialinde uyuşma ile sonuçlanır.
  • Medial Pektoral Sinir (Medial Anterior Torasik Sinir)(motor):
    • Pectoralis minör ve pectoralis majör kasının medialini innerve eder.
  • Lateral Pektoral Sinir (Lateral Anterior Torasik Sinir) (motor+duyusal):
    • Pectoralis majör kasının medialini innerve eder.
    • Son iki sinirin kesilmesi pektoral kaslarda atrofiye neden olur.
  • İnterkostobrakial sinir (duyusal): İkinci interkostal sinirin lateral kutanöz dalıdır. Aksilladan geçerek kolun iç yüzüne gider ve buranın duyusunu alır. Aksilla disseksiyonu sırasında kesilebilir, kolun iç yüzünde hissizliğe (uyuşukluk) neden olur.

Radikal Mastektomi

Radikal Mastektomide, 15-20 cm lik yatay eliptik bir insizyon ile tüm meme dokusu ve üzerindeki cilt (nipple-areola kompleks ile beraber), pectoralis majör ve minör kasları ve level I, level II, level III lenf nodları ile çıkarılır.

Eskiden meme kanserinde radikal mastektomi yapılırdı. Günümüzde modifiye radikal mastektomi ile radikal mastektominin etkinliğinin aynı olduğu saptanmıştır. Halen pectoral kaslara invazyon gösteren büyük tümörlerde radikal mastektomi yapılır.

Halsted Redikal Mastektomide; yukarıda tarif edilen radikal mastektomiye ek olarak, cilt de geniş bir biçimde çıkarılır, yara kapatılmaz, granülasyon dokusu geliştikten sonra üzerine cilt grefti uygulanırdı. İlk radikal mastektomiyi Amerikalı Cerrah William Stewart Halsted 1882 de John Hopkins Hastanesinde uygulamıştır. 1970’lerin ortasına kadar meme kanseri tedavisinde Halsted radikal mastektomi standart tedavi ve meme kanserli kadınların korkulu rüyası idi.

Sentinel Lanf Nodu Biyopsisi (SLNB)

Sentinel’in kelime anlamı “nöbetçi, bekçi” dir. Tümördeki kanser hücrelerinin yayılma ihtimalinin en fazla olduğu lenf nodudur (tıp).

Sentinel lenf nodu biyopsisi, sentinel lenf nodunu nun işaretlenmesi, bulunması, çıkarılması ve patolojiye gönderilmesidir. Sentinel lenf nodunu işaretlemek için blue dye (mavi boya, isosulfan blue (Lymphazurin ® %1) ya da radyoaktif madde; tümörün içine, çevresine ya da meme başı çevresine enjekte edilir. Lenfatik damarlar, boyayı kanserin de olasılıkla ilk gideceği lenf noduna götürür. Lenf nodu radyoaktiviteyi ölçen gamma prob yardımı ile ya da renk değişikliği (mavi) yardımı ile bulunur. Her iki yöntem birden uygulanırsa, radyoaktivitenin en fazla olduğu yerden insizyon yapılır ve maviye boyanmış lenf nodu-nodları kolayca çıkarılır.

Sentinel lenf nodu biyopsisi ile çıkarılan lenf nodu patolojisi aynı seansta (frozen section) yada daha sonra normal takiple incelenir. Eğer sentinel lenf nodu biyopsisi ile çıkarılan lenf nodun pozitif gelirse, aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılır.

Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu (ALND)

Aksiller lenf nodu diseksiyonu genellikle (%80) aynı seansta yapılır; modifiye radikal mastektominin pir parçası olarak aynı insizyondan ya da meme koruyucu cerrahide ayrı bir aksilla insizyonundan.

Meme koruyucu cerrahide, sentinel lenf nodu biyopsisinde metastaz görülürse, aksiller lenf nodu diseksiyonu lumpektomiye eklenir.

Bazan aksiller lenf nodu diseksiyonu sonradan yapılır; sentinel lenf nodu biyopsisinin frozen’da negatif ancak normal patolojik incelemede pozitif olması.

Aksiller lenf nodu diseksiyonunda 10-40 (genellikle 20 den az) lenf nodu çıkarılır.

Lenfödem: Aksiller lenf nodu diseksiyonunun en korkulan komplikasyonudur (%30). Lenfatik akımın bozulmasına bağlı olarak tüm kolda ödem görülmesidir. Cerrahi sonrası radyoterapi lenfödemi artırır. Lenfödem sentinel lenf nodu biyopsisi sonrası oldukça nadir görülür (%3).

Meme Rekonstrüksiyonu

Meme kanserinde mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu (yeniden meme yapılması) aynı seanta veya sonradan uygulanır (immediate, delayed).

Proflaktik mastektomi ya da erken imeme kanseri nedeniyle yapılan mastektomilerde aynı seansta meme rekonstrüksiyonu yapılabilir. İleri evre meme kanserlerinde ise kemoterapi ve radyoterapi tamamlandıktan 6 ay sonra meme rekonstrüksiyonu yapılır.

Meme rekonstrüksiyonu implant (silikon) veya hastanın kendi dokusu ile gerçekleştirilir (myokutanöz flepler, cilt+kas dokusu).

En çok kullanılan myokutanöz flepler, latismus dorsi myokutanöz flebi ile transvers rektus abdominis myokutanöz flebidir (TRAM flap).