Rektum Kanseri Cerrahi Tedavisi

Rezeksiyon Prensipleri

Primer tümörün, onun çevresindeki lenfatik yatağın (mezorektum) ve yayıldığı komşu organların (üreter, mesane, prostat, vagina) çıkarılması gerekir. Kolon kanserinden bir farkı radyoterapinin uygulanabilmesidir.

Lokal tedavi (Transanal)

Rektumun son 10 cm lik kısmına transanal olarak yaklaşılabilinir. Transanal eksizyon özellikle rektumu çepe çevre sarmayan villöz adenomlarda mükemmeldir, bunlar endoskopik olarak çıkarılmaları güçtür. Bazı T1 ve T2 tümörlerde de lokal eksizyon yapılır ancak lokal nüksü yüksektir ve kemoradyoterapiyle kombine edilmelidir, bu işlemde tabiki lenf nodları çıkarılamaz. Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM), laparoskopik cerrahideki yada buna benzer aletler ve yöntemlerle uygulanır. 15. cm’ye kadar ulaşılabilir.

Radikal rezeksiyon

Çoğu rektum kanserinde uygulanan yöntemdir. İlgili rektum ve çevresindeki lenf nodlarını içeren mezorektum çıkarılır. Buna total mezorektal eksizyon denir (TME). rektum mezosunun ön, arka ve yan sınırlarındaki anatomik fasyalardan ilerlenerek yapılır. Bu sayede tümörün tam çıkarılması ve da iyi sürvi, daha az nüks, daha az kanama ve daha az sinir yaralanması sağlanır. Distal rektumdaki kanserde, distal sınır en az 2 cm olmalıdır. Eğer 2 cm lik sağlam sınır sağlanamıyorsa abdominopelvik rezeksiyon (APR, Miles) yapılmalıdır. Üst rektum ve rektosigmoid kanserlerde distal sınır en az 5 cm olmalıdır. Rektumun önündeki peritoneal foldun altına inilerek yapılan rezeksiyonlara low anterior rezeksiyon denir. Kanser pelvik organlara yayılmışsa pelvik egzenterasyon gerekebilir. Bu işlem abdominoperineal rezeksiyona benzer ancak üreterler, mesane ve prostat veya uterus ve vajen de bütün olarak çıkarılır. Sonrada kalıcı kolostomi ve ileal loop ile üreter drenajı sağlanır. S2-S3 e kadar sakrum da çıkarılabilir.

Evreye Göre Tedavi

Evre 0 (Tis, N0, M0) Karsinoma in sutu (high grade displazi) gelişmiş villöz adenomlar için idealdir. 1 cm sağlam sınır sağlanmalıdır. Rektumu çepeçevre tutan tümörlerde radikal eksizyon gerekir. Evre I Lokalize Rektum Karsinomu (T1-2, N0, M0). Sağlam sınır sağlanabilen saplı poliplerde lokal eksizyon yeterlidir. Ama sapsız (sesil) polipte gelişmiş T1 tümörlerde hastanın genel durmu ameliya uygunsa radikal cerrahi yapılmalıdır çünkü lokal nüks yüksektir (%20-40). Bunlara kemoterapi eklenmelidir. Evre II Lokalize Rektum Karsinomu (T3-4, N0, M0). Burada temel olarak iki yaklaşım vardır. Önce kemoradyoterapi sonra radikal cerrahi ve önce ameliyat sonra kemoradyoterapi. Önce kemoradyoterapinin avantajı tümörün küçülmesi ile sfinkter koruyucu işlemin yapılabilme olasılığının artması lenf nodlarının kaybolması ile downstagigng ve daha az ince barsak radyasyon hasarıdır. Dezavantajları, düşük evreli tümörlerde gereğinden fazla tedavi (overtreatment), yara iyileşmesinin bozulması ve pelvik fibraz yüzünden anostomoz ve yara komplikasyonlarıdır. Postoperatif kemoradyoterapinin avantajı, doğru evreleme yapılabilmesi ve yara iyileşmesinin bozulmamasıdır. Evre III Lenf Nodu Metastazı (Her T, N1, M0). Neoadjuvan (ameliyattan önce) kemoradyoterapi sonrası radikal rezeksiyon pekçok merkezde kabul görmüştür. Evre IV (Uzak Metastaz) (Her T, Her N, M1) Kolon kanserindeki gibi izole karaciğer metastazı nadirdir, bu durumda küratif rezeksiyon uygulanabilir. Çoğu hastaya palyatif işlem yapılabilmektedir. Ağrı, kanam ve tenesmus için radikal cerrahi gerekebilir. Obstrüksiyon için sigmoid loop kolostomi gerekebilir. Her durumda distal için müküs fistülü uygulanması doğru olur.

Yukarı Anterior Rezeksiyon (High Anterior Resection)

Genellikle divertikülit gibi benin hastalıklarda uygulanır. Distal sigmoid ve pelvik peritonun üzerinde kalan distal rektum çıkarılır. Pelvik periton bölünmez.
Anterior rezeksiyon
Anterior rezeksiyon: Genellikle divertikülit gibi benign hastalıklarda uygulanır. Distal sigmoid ve pelvik peritonun üzerinde kalan distal rektum çıkarılır. Pelvik periton bölünmez.

Aşağı Anterior Rezeksiyon (Low Anterior Resection)

Üst ve orta rektum tümörlerinde uygulanır. Pelvik periton açılır. Kadında vajen erkekte prostat ve seminal veziküllere kadar disseksiyon yapılıp rezeksiyon yapılır.
Low (aşağı) anterior rezeksiyon
Low (aşağı) anterior rezeksiyon: Üst ve orta rektum tümörlerinde uygulanır. Pelvik periton açılır. Kadında vajen erkekte prostat ve seminal veziküllere kadar disseksiyon yapılıp rezeksiyon yapılır.

Genişletilmiş Aşağı Anterior Rezeksiyon (Extended (Ultra) Low Anterior Resection)

Distal rektun tümörlerinde uygulanır. Kadında rektovaginal septum, erkekte prostat ve seminal veziküllerin de altına kadar yani levatör ani kasına kadar inilir. Koloanal anostomoz yapılır. Anastomoz kaçağı riski yüksektir bu yüzden koruyucu ileostomi düşünülmelidir.
Ultra (extended genişletilmiş) low anterior rezeksiyon
Ultra (extended genişletilmiş) low anterior rezeksiyon: Distal rektun tümörlerinde uygulanır. Kadında rektovaginal septum, erkekte prostat ve seminal veziküllerin de altına kadar yani levatör ani kasına kadar inilir. Koloanal anostomoz yapılır.

Hartman Prosedürü

Kolon ya da rektum rezeksiyonundan sonra anostomoz yerine kolostomi ya da ileostomi uygulanır. Distal kolon ya da rektum kör loop olarak gömülür.

Müküs Fistülü (Mukoz Fistül, Mucus Fistula)

Distal kolon karın duvarına ulaşacak kadar uzunsa, cilde ağızlaştırılmalıdır. Buna mukus fistülü denir. Bu uzun kör loopdaki bakteri proliferasyonu ve sepsisi önler.