Kolon Kanseri Cerrahi Tedavisi

Rezeksiyon Prensipleri

Burada hedef tümörü ve tümörü besleyen bütün lenfovasküler yapının çıkarılmasıdır. Kolonun lenfatikleri ana arterlere eşlik eder. Bu yüzden tümörlü bölgeyi besleyen arterlere göre sınır çizilir. Senkron tümör ya da adenom, ya da aile öyküsü varsa tüm kolon risk altındadır ve subtotal ya da total kolektomi düşünülmelidir. Beklenmedik bir metastazla karşılaşılırsa primer tümör yine de çıkarılır. Hastanın genel durumu iyi ise ve bağırsak sağlıklı ise, peritonitis karsinomatoza yoksa primer anostomoz yapılır. Eğer tümör anrezektabl ise palyatif bir işlem yani kolostomi ya da bypass yapılır. Eğer tümör hem çıkarılamıyor hem de kanıyorsa anjiografik embolizasyon yapılmalıdır.

Evreye Göre Tedavi

Evre 0 (Tis, N0, M0)
Tis karsinoma insutu yani high grade displazi demektir, lenf nodu invazyonu ihtimali yoktur . Bu lezyonlar cerrahi sınırda high grade displazi olmayacak şekilde çıkarılmalıdır. Çoğu saplı polip ve bazı sesil polipler endoskopik olarak tamamen çıkarılabilir. Bu hastalar kolonoskopi ile yakından takip edilir. Polip tamamen çıkarılamazsa segmental rezeksiyon yapılmalıdır.
Evre I
Malin polip (T1, N0, M0). Bu hastalara baştan polipektomi yapılmaz ancak benin polip zannedilerek polipektomi yapılmışsa şöyle davranılır. Saplı polibin sadece baş kısmında kanser varsa ve sapına uzanımıyorsa, lenfatik metastaz riski %1 den küçük olduğu için bu işlem yeterlidir. Eğer patolojik incelemede lenfovasküler invazyon, kötü diferansiasyon ve tümör rezeksiyon sınırana 1 mm den daha yakınsa segmental kolektomi yapılmalıdır. Sesil polipten gelişmiş invazif karsinomdada segmental kolektomi yapılmalıdır.
Evre I ve II
Lokalize kolon karsinomu (T1-3, N0, M0). Evre I ve II kolon kanseri cerrahi rezeksiyon yapılır. Evre I de lokal ya da uzak metastaz riski az olduğu için kemoterapi yapılmaz. Evre II de genç hasta, ve histolojik özellikleri kötü tümörlerde adjuvan kemoterapi yapılır.
Evre III
Lenf nodu metastazı (Her T, N1, M0). Hem lokal hem de uzak metastaz riski yüksektir. Cerrahiden sonra rutin adjuvan kemoterapi uygulanır.
Evre IV Uzak Metastaz (Her T, her N, M1)
Bunların %15’inde uzak metastaz sadece karaciğerle sınırlıdır, bunlarında %20 sinde karaciğer rezeksiyonu yapılabilir ve sürviye olumlu katkısı vardır. Yapılabiliyorsa primer tümör çıkarılmalıdır, çünkü obstrüksiyon kanama gibi komplikasyonlara neden olabilirler. Tümör çıkarılamazsa bypass ya da kolostomi, ileostomi açılabilir. Bunlarda da kemoterapi faydalı olabilir, kür mümkün olmaz. Bazı merkezlerde kolona stent konmaktadır.

Sağ Hemikolektomi

Çekum ve çıkan kolon tümörlerinde uygulanır. İleokolik, sağ kolik ve middle kolik damarın sağ dalı bölünür. Terminal ileumun son 10 cm si, ve sağ kolon üzerindeki omentumla beraber çıkarılır. İleal-transvers kolon (ileotransversostomi, ileotransvers kolostomi) anostomozu her zaman mümkündür.
Sağ hemikolektomi
Sağ hemikolektomi; Çekum ve çıkan kolon tümörlerinde uygulanır. İleokolik, sağ kolik ve middle kolik damarın sağ dalı bölünür.

Extended (genişletilmiş) Sağ Hemikolektomi

Hepatik fleksura ve proksimal transvers kolon tümörlerinde uygulanır. Standart sağ hemikolektomiye ek olarak, middle kolik damarlar kökünden kesilir. Standart sağ hemikolektomiye ek olarak distal transvers kolonda rezeksiyona eklenir. İleal-transvers kolon (ileotransversostomi, ileotransvers kolostomi) anostomozu her zaman mümkündür. Distalt transvers kolon Rialon arkusundan beslenir. Beslenme bozukluğu gelişirse rezeksiyon genişletilir, ileum inen kolon ya da sigmoide anostomoz edilebilir.
Genişletilmiş (extended) sağ hemikolektomi
Genişletilmiş (extended) sağ hemikolektomi: Hepatik fleksura ve proksimal transvers kolon tümörlerinde uygulanır. Standart sağ hemikolektomiye ek olarak, middle kolik damarlar kökünden kesilir, distal transvers kolonda rezeksiyona eklenir.

Transvers Kolektomi

Orta ve distal transvers kolon tümörlerinde uygulanır. Middle kolik damarlar kökünden bağlanır. Transvers kolon çıkarılır Kalan uçlar arasında kolokolik anostomoz yapılabilir ancak bu çoğu zaman mümkün olmaz. Bu yüzden Splenik fleksurayıda içine alacal şekilde bir extended sağ hemikolektomi yapılır. Takiben inen kolonla terminal ileum arasında güvenli bir anostomoz yapılabilir.
Transvers kolektomi
Transvers kolektomi: Orta ve distal transvers kolon tümörlerinde uygulanır. Middle kolik damarlar kökünden bağlanır. Transvers kolon çıkarılır

Sol Hemikolektomi

Distal transvers kolon ve splenik fleksura tümörlerinde uygulanır. Middle kolik damarların sol dalı,sok kolik damarlar ve sigmoidal damarların ilk dalı bölünür. Transvers kolonun distali, inen kolon ve sigmoidin bir kısmı çıkarılır. Transvers kolonla sigmoid kolon arasında anostomoz yapılır.
Sol hemikolektomi
Sol hemikolektomi: Distal transvers kolon ve splenik fleksura tümörlerinde uygulanır. Middle kolik damarların sol dalı,sok kolik damarlar ve sigmoidal damarların ilk dalı bölünür. Transvers kolonun distali, inen kolon ve sigmoidin bir kısmı çıkarılır.

Sigmoidektomi (Sigmoid Kolektomi)

Sigmoid kolon tümörlerinde uygulanır İnferior mezenterik arterden çıkan sigmoid arter dalları bağlanır. Tüm sigmoid kolon peritoneal refleksiyona kadar bağlanır. Anosztomoz inen kolonla rektum arasında yapılır. Bunun yapılabilmesi içinde splenik fleksuranın serbestleştirilmelidir, böylece anostomoz gerginliği önlenmiş olur.
Sigmoidektomi (sigmoid rezeksiyon, kolektomi)
Sigmoidektomi (sigmoid rezeksiyon, kolektomi): Sigmoid kolon tümörlerinde uygulanır İnferior mezenterik arterden çıkan sigmoid arter dalları bağlanır. Tüm sigmoid kolon peritoneal refleksiyona kadar bağlanır.

Senkron kolon kanserleri, attenuated FAP (zayıf familial adenomatozis koli), fulminan kolit de aşağıdaki kolektomiler uygulanır.

Subtotal Kolektomi

İleokolik, sağ kolik, middle kolik, sol kolik damarlar bağlanır, süperior rektal arter ve sigmoidal arterin distal dalları korunur. Distal ileumdan sigmoid ortasına ya da distaline kadar rezeksiyon yapılır. İleosigmoid anostomoz (ileosigmoidostomi) sorunsuz uygulanır.
Subtotal kolektomi ileosigmoidostomi
Subtotal kolektomi ileosigmoidostomi: İleokolik, sağ kolik, middle kolik, sol kolik damarlar bağlanır, süperior rektal arter ve sigmoidal arterin distal dalları korunur. Distal ileumdan sigmoid ortasına ya da distaline kadar rezeksiyon yapılır. İleosigmoid anostomoz (ileosigmoidostomi) sorunsuz uygulanır.

Total Kolektomi

Subtotal kolektomiye ek olarak tüm sigmoid kolon çıkarılır. İleum rektum proksimaline anostomoz edilir (total abdominal kolektomi + ileorektal anostomoz (ileorektostomi))
Total kolektomi ileorektal anastomoz (ileorektostomi)
Total kolektomi ileorektal anastomoz (ileorektostomi): Subtotal kolektomiye ek olarak tüm sigmoid kolon çıkarılır. İleum rektum proksimaline anostomoz edilir (total abdominal kolektomi + ileorektal anostomoz (ileorektostomi))

Restoratif Proktokolektomi (İleal poş Anal anostomoz)

Polipozis koli sendronlarında ve ülseratif kolitte uygulanır. Tüm kolon ve rektumun büyük bir kısmı çıkarılır. Kalan rektumun da mukozası anal yolla çıkarılır (transanal rektal mukozektomi). İleumdan bir poş oluşturularak anal yoldan elle ileoanal anostomoz yapılır. Mukozektomi dentat line hizasından proksimale doğru yapılır. İleal poş (neorektum) J (ileumu ikiye katlayarak), S (ileumu üçe katlayarak) ya da W (ileumu dörde katlayarak) yapılır. Fonksiyonel olarak hepsi aynı işi gödüğü için ben bi de dahil en çok J poş uygulanmaktadır. Bu işlemden sonra çoğu zaman biz de dahil koruyucu loop ileostomi uygulanır. İleoanal anostomoz iyileşmesinde sorun olmazsa, koruyucu ileostomi 6-8 hafta sonra laparotomi yapmadan kapatılır.
Proktokolektomi j poş ileoanal anastomoz
Proktokolektomi j poş ileoanal anastomoz: Polipozis koli sendronlarında ve ülseratif kolitte uygulanır. Tüm kolon ve rektumun büyük bir kısmı çıkarılır. Kalan rektumun da mukozası anal yolla çıkarılır (transanal rektal mukozektomi). İleumdan bir poş oluşturularak anal yoldan elle ileoanal anostomoz yapılır.
Proktokolektomi S poş ileoanal anastomoz
Proktokolektomi S poş ileoanal anastomoz: Polipozis koli sendronlarında ve ülseratif kolitte uygulanır. Tüm kolon ve rektumun büyük bir kısmı çıkarılır. Kalan rektumun da mukozası anal yolla çıkarılır (transanal rektal mukozektomi). İleumdan s şeklinde bir poş oluşturularak anal yoldan elle ileoanal anostomoz yapılır.
Proktokolektomi W poş ileoanal anastomoz
Proktokolektomi S poş ileoanal anastomoz: Polipozis koli sendronlarında ve ülseratif kolitte uygulanır. Tüm kolon ve rektumun büyük bir kısmı çıkarılır. Kalan rektumun da mukozası anal yolla çıkarılır (transanal rektal mukozektomi). İleumdan W şeklinde bir poş oluşturularak anal yoldan elle ileoanal anostomoz yapılır.

Proktokolektomi

Tüm kolon, rektum ve anüs çıkarılır. Kalıcı ileostomi (Brooke ya da Kock Pouch) yapılır.
Proktokolektomi kalıcı ileostomi
Proktokolektomi kalıcı ileostomi: Tüm kolon, rektum ve anüs çıkarılır. Kalıcı ileostomi (Brooke ya da Kock Pouch) yapılır.