Hemoroidektomi

Anestezi altında önce anal kanal inspeksiyonu yapılır. İlk olarak en çok belirti veren kadran eksize edilmelidir. Mukozal prolapsusla birlikte olan eksternal ve internal hemoroidlerin miktarı eksizyonun genişliğini tayin eder.

Kapalı Hemoroidektomi (Ferguson)

Prone (Jack Knife) ya da litotomi pozisyonunda, lokal regional ya da genel anestezi altında yapılabilir. Hemoroid pakesi ile kas dokusu arasına 1/100 000 (yüzbinde birlik) adrenalin enjeksiyonu disseksiyon sırasındaki kanamayı azaltır. Binde birlik adrenalin ampul 100 defa sulandırıldığında bu oran elde edilir. Biz insülin enjektörüne 1 dizyem (0.1 ml) 1mg/ml adrenalin çekip, 10 cc serum fizyolojikle sulandırıyoruz. Fazla hemoroid pakesi eliptik bir insizyonla çıkarılır. Sonra yara devamlı emilebilir bir sütürle kapatılır. (Biz 26 mm yuvarlak iğneli, 3-0 polyglactin 910 (Vicryl) veya poly-glycolicacid (Dexon) sütür tercih ediyoruz). Ölü boşluk bırakmamak için dikişler kas dokusundan ve internal sfinkterden de geçirilmelidir. Anoderm mümkün olan en az miktarda çıkarılmalıdır. Dentat hat seviyesinde fazla miktarda anoderm eksize etmek stenoza sebep olur. Hemoroidin tabanı genişse her iki tarafta mukozalar flep şeklinde kaldırılarak alttaki pakeler de çıkarılabilir. Anoderme gelince tam kat dikişler yerine ciltaltından geçen dikişlerle işlem bitirilir. Dikişler gergin olmamalıdır. Daima, işlem bittikten sonra küçük bir ekartör yerleştirilerek hemostaz kontrolü yapılmalıdır. Kanama olan yere tekrar 8 sütür konur. Hemoroidektomi bir, iki veya üç kadranda yapılabilir. Beraberinde kronik anal fissür varsa hemoroidektomi kesisinden de sfinkterotomi yapılabileceği söylenmekteyse de biz hemoroidektomiye başlamadan sağ lateral internal sfinkterotomi (Sağ LİS) yapıyoruz. Sağ LİS, sağ anterior ve sağ posteriordaki ana hemoroid pakelerinin ortasından yapıldığı için genellikle bir zorluk yaşanmaz.

Submukozal Hemoroidektomi (Parks)

Açık ile kapalı hemoroidektomi arası bir işlemdir. Daha az mukoza çıkarılır. Yara tamamen kapatılmaz, birkaç yere dikiş konur.

Açık Hemoroidektomi (Milligan and Morgan)

Hemoroid pakesi ayrıldıktan sonra apeksine dikiş konarak bağlanır ve yara açık bırakılır.

Whitehead Hemoroidektomi

Hemoroid pakeleri diğer tekniklerdeki gibi dikine değil dairesel olarak, dentat çizginin üzerinde çıkarılır. Sonra kalan mukoza dentat çizgiye diklir. Pek çok cerrah ameliyatı yanlış yorumlayarak işlemi dentat çizginin altında yaptığı için, kalan mukozayı dentat çizgi yerine anoderme dikmiş ve mukozanın dışa dönererek anal bölgenin sürekli ıslak olmasına neden olmuştur. Ve sonuçta bu komplikasyon haksız olarak Whitehead deformitesi (ıslak anüs) olarak adlandırılmıştır. Aslında Whitehead’ın yüzlerce vakalık serisinde böyle bir komplikasyonu yoktur. İşlem diğer hemoroidektomi çeşitlerine göre daha zordur. Çepeçevre hemoroidlerde bile 3 kadran hemoroidektomi mükemmel sonuçlar sağladığı için daha az tercih edilir olmuştur.

Stapler ile Hemoroidektomi (Longo Tekniği)

Diğer hemoroidektomilerin aksine fazla hemoroid pakesinin çıkarılması amaçlanmaz. Bunun yerine, sirküler stapler ile dentat çizginin üzerinden, halka şeklinde ince bir rektal mukoza kısmı çıkarılır. Bu işlem hemoroid pakelerine giden damarları da bağlar ve sarkan kısmı yukarı çeker. Bu teknik yalnızca büyük kanayan iç hemoroidler içindir. Dış yada iç-dış beraber olan hemoroidlerde etkisizdir. Yine Whitehead ameliyatında olan yanlış anlamaya benzer biçimde bu teknikle hemoroid pakeleri de çıkarılmaya çalışılırken çalışma alanı aşağıya kaymakta ve anal darlılkar gelişebilmektedir. Hemoroidektomilerden sonra sonda koymayı gerektiren postoperatif idrar retansiyonu olabilmektedir. Hastanın idrar yapabilmesi için analjezi sağlanmalıdır. Ilık küvete oturmanın da faydası olabilir. Hemoroidektomilerde anoderme tam kat dikiş konması ciddi ağrıya neden olur. Anodermin fazla çıkarılması ise anal darlıklara neden olabilir. Postoperatif 10.günde hasta takip için görülmelidir. Postoperatif tedavide,oturma banyoları, narkotik olmayan ağrı gidericiler ve gaita yumuşatıcı ilaçlar kullanılır. Semptomatik deri plileri oluşursa bunlar muayenede kolayca eksize edilebilirler. İnflamatuar barsak hastalığı olan kişilerde hemoroidektomiden kaçınılmalıdır. Hamilelikte konservatif tedavi tercih edilmelidir.