Edinsel Hemostaz Bozuklukları ve Antikoagülanlar

K Vitamini Eksikliği

  • K vitamini birkaç pıhtılaşma fakt.ründeki glutamik asitin karboksilasyonunu (kaboksiglutamikasit) sağlar. Kalsiyum bu aktif bölgeye bağlanır
    • Protrombin (II)
    • VII
    • IX
    • X
    • Protein C ve S
  • K vitamini yokluğunda bu faktörler kalsiyuma bağlanamaz
  • Bu bölge warfarinin de bağlandığı yerdir

Etyoloji

  • Yetersiz diyet alımı
  • Malabsorbsiyon
  • Safra tuzlarının yokluğu
  • Obstrüktif sarılık
  • Bilier fistül
  • Oral yolla verilen antibiyotikler
    • Sefalosporin
    • Kinolon
    • Doksisisklin
    • Trimetoprim-sülfometoksazol
  • Parenteral beslenme

Tedavi

  • Parenteral K vitamini uygulaması
    • Kanama zamanını 6-12 saatte düzeltir
  • Günlük 10-25 mg doz İM yada SC verilir
  • 3 günlük uygulama yeterlidir (total vücut replasmanını sağlar)
  • Kanama durumunda K vitaminiyle beraber TDP verilir

Antikoagülan İlaçlar

Warfarin

  • K vitamini bağımlı faktörleri bloke eder (II, VII, IX ve X ile protein C-S-Z düzeyini azaltır)
  • Warfarin; vitamin K epoxide reductase’ı inhibe eder. Bu enzim; vitamin K, glutamik asidi karboksile ettikten sonra, vitamin K yı tekrar redükte eder.
  • PT yi uzatır
  • Yarılanma ömrü 40 saattir
  • Warfarine bağlı kanamalarda K vit infüzyonu ve TDP uygulanır

Warfarin alan hastaya cerrahi yapılacaksa

  • Elektif cerrahiden 5 gün önce warfarin kesilir ve çoğu hastada perioperatif dönemde heparin uygulaması gerekmez
  • Bazı işlemler; bazı oftalmik, endoskopik ve dermatolojik işlemler, düşük kanama riski ile yapılabilir ve warfarinin kesilmesi gerekmez
  • Eğer warfarin 5 günlüğüne kesilirse, INR 1.5 in altına düşer, ve güvenli bir biçimde cerrahi uygulanabilir
  • TDP yada intravenöz-oral vitamin K acil cerrahiden önce hızlıca antikoagülan etkiyi geri çevirir
  • Köprü tedavisi (heparin) hastanın beklenen kanama ya da tromboemboli riskine ve diğer faktörlere göre belirlenir
    • Heparin tedavisi gerekiyorsa subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir
    • Antikoagülan tedavi postop 1. gün daima başlanmalıdır

Oral Antikoagülan Alan Hastalarda Peroperatif Antikoagülan Önerileri

TABLO

Unfractionated Heparin (UFH)

  • Glikozaminoglikandır
  • AT-III e bağlanarak, AT-III ün trombin ve faktör Xa üzerindeki inhibisyonunu artırır
  • PT dahil tüm kogülasyon testlerini uzatır
  • En duyarlısı aPTT dir.
  • Bir doz UFH vücuttan 6 satte uzaklaştırılır
    • Karaciğer fonksiyonu
    • Vücut sıcaklığı
    • Şok bu süreci etkiler
  • Protamin sülfatla nötralize edilir (100 Ü UFH= 1 mg protamin)
  • %5 hastada trombositopeniye neden olur

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)

  • UFH’dan üretilir
  • Faktör Xa yı daha selektif inaktive eder
  • UFH dan daha az kanama riskine sahiptir
  • Derin venöz trombozda ve akut koroner sendromda ilk tercih olmuştur
  • PT yi etkilemez
  • Trombositopeni DMAH ile de gelişebilir

Karaciğer Yetmezliği

  • Majör karaciğer travması, siroz, biliyer obstrüksiyon
  • VIII ve vWF (XIII ün yarısı) dışında tüm koagülasyon faktörlerinin yapım yeri karaciğerdir
  • Trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluğu eşlik edebilir
    • Splenik sekestresyon
    • Dolaşamdaki antitrombosit antikorlar
    • Viral hepatit (özellikle hepatit C)
  • Kanama zamanı, PT artar
  • TT artışı fibrinojen azalmasını gösterir
  • Çok miktarda TDP, normal faktör seviyelerini sürdürmek için gerekebilir
    • 2 satte bir 2 Ü TDP

TABLO

Karaciğer Hastalığında Defektif Hemostaza Yol Açan Faktörler

  • Prokoagülan ve antikoagülan proteinlerin sentezindeki düşüş
  • Aktive olmuş koagülasyon faktörlerinin temizlenmesindeki düşüş
  • Yetersiz beslenme (vitamin K, folate)
  • Fonksiyonel olarak anormal fibrinojenin sentezi
  • Splenomegali (sequestrational thrombocytopenia)
  • Kalitatif trombosit defektleri
  • Trombopoezin kemik iliği depresyonu (alkol, hepatit virüsü infeksion)

Karciğer hastalığı olan hastalardaki hemostatik defektlerin düzeltilmesi

TABLO

Böbrek Yetmezliği

  • Böbrek yetmezliği ve üremi reversibl kanama bozukluğuna neden olur
  • Trombosit disfonksiyonuna bağlıdır
  • Kanama zamanı uzar
  • Kanama durumunda
    • Desmopressin
    • Konjuge östrojenler kanama zamanını kısaltabilir

Trombositopeni

  • Normal trombosit sayısı 150-400 bin/mm3
  • 100 bin altında ise trombositopeni denir
  • 40-100 bin arası spontan kanama olmaz, travma ya da operasyondan sonra başlar
  • 10-20 bin de spontan kanama oluşabilir
  • 10 bin altında spontan kanama sıktır

Etyoloji

  • Trombosit üretiminde azalma; B12 ve folik asit yetmezliği, lösemi, karaciğer yetmezliği, sepsis ve herediter hastalıklar
  • Yıkımda artma; TTP, ITP, hemolitik üremik sendrom, DIC, hipersplenizm vd
  • Trombositlerin fazla kullanılması; DIC
  • İlaçlar
    • Kinidin
    • Sülfa preparatları
    • H2 blokerler
    • Antidiyabetikler
    • Rifampin
    • Heparin (heparin induced thrombocytopenia)
  • Kan transfüzyonu
  • Aşırı alkol tüketimi
  • Bazı immünolojik hastalıklar (Reynaud H, SLE)

Klinik

  • Ciltte spontan kanamalar: Peteşi, purpura, birleşen ekimozlar
  • Mukozal kanama: Burun, dişeti
  • Ameliyat sonra aşırı kanama
  • Ciddi gastrointestinal kanama
  • İntrakranyal kanama

Tedavi

  • Altta yatan hastalık tedavi edilir
  • Aktif kanama varsa trombosit transfüzyonu yapılır

Trombositopati

Etyoloji

  • İlaçlar
    • Kemoteropatikler
    • Prostaglandin inhibitörleri: Asprin, indometasin, diğer NSAİD ler
    • Tiazid diüretikler
    • Alkol
    • Östrojen
    • Antibiyotikler: Sülfa ajanlar, kinidin ve kinin, metildopa
  • Konjenital hastalıklar
    • Glanzman trombasteni; trombosit adezyon reseptöründe sorun var.
    • Bernard-soulier sendromu; vVF reseptör defekti
    • Metabolik bozukluklar

Asprin

  • Trombosit siklooksijenazını kalıcı olarak asetile eder
  • Böylece Tromboksan A2 sentezini engeller
  • Bu yüzden trombositler kalan ömürlerinde (7- 10 gün) disfonksiyonedir
  • Aspirinin yan etkileri en çok gastrointestinal ve doz bağımlıdır
  • Yaygın kanama çok nadirdir ve diğer hemostatik anomalileri olan ya da aynı anda diğer antikoagülanları alanlarla sınırlıdır
  • Periopertif aspirin kullanılması yada kullanılmaması hakkında kesin bir fikir birliği yoktur
  • Hemoraji, tromboembolik komplikasyona yatkınlığa karşı değerlendirilmelidir. Bunlar;
    • Koroner arter hastalığı
    • Geçici iskemik atak
    • İnme
  • Koroner arter bypass cerrahisinden önce aspirinin kesilmesini takip eden myokard infarktüsü bildirimleri yüzünden aspirinin kesilmemesi gerekir.
  • Perioperatuvar dönemde aspirin alan hastalarda ciddi komplikasyonlar nadir olmakla beraber cerrahi kan kaybını artırır.
  • Postoperatif kanama riskinin fazla olduğu hastalarda aspirinin kesilmesi uygundur
  • Bazı cerrahi işlemlerden 7-10 gün önce aspirin kesilmelidir
    • Transüretral prostatektomi (Aspirin perioperatif kanamayı artırır)
    • Retina cerrahisi
    • Majör ortopedik cerrahi
    • İntrakranyal cerrahi
  • Minör cerrahi geçirecek hastaların aspirini kesmesi gerekmez
  • Sonuç olarak; düşük doz aspirine bağlı kanama ve kanamaya bağlı mortalite artmış, kardiovasküler riskle aynı yada daha fazlaysa aspirin kesilmelidir
  • Aspirin spinal ve epidural anestezide hematoma neden olabilir
  • Aspirin kesilmişse normal oral gıdayala beraber genellikle tekrar başlanır
  • Transüretral rezeksiyonu takiben bazen aspirin 1 hafta kesilir

NSAİD ler

  • Aspirin dışındaki NSAID ler reversibl olarak trombosit COX-1 i inhibe eder
  • 3-4 günlük reversibl trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olurlar ve NSAID ler kesildiklerinde genellikle normal trombosit fonksiyonu geri döner.
  • Sağlıklı insanlarda NSAID lerin klinik kanamaya neden olması beklenmedik bir durum iken GİS kanama yapıcı etkileri nadir değildir

Hipotermi

  • Cerrahi hastada (özellikle masif tarnsfüzyon yapılanlarda) hemostazı etkileyen en sık karşılaşılan ama bir o kadar da az farkına varılan bir durumdur
  • Toraksın açıldığında daha kolay oluşur
  • Hipotermi
    • Fibrinolitik aktiviteyi belirgin olarak artırır
    • Trombosit sayısını azaltır
    • Trombosit fonksiyonunu bozar
    • Kollajenle indüklenen trombosit agregasyonunu bozar
    • Hemoglobinin oksijene affinitesini artırır
    • Karaciğer fonksiyonunu bozar
    • Kan transfüzyonuyla beraber
      • Kan sitrat düzeyini artırır
      • Hipokalsemiye neden olur
  • Şoku derinleştirir

Dissemine İntravasküler Koagülopati

  • Tüketim koagülopatisi-Defibrinasyon sendromu da denir
  • En sorunlu kazanılmış hemostaz bozukluğudur
  • DIC genellikle hemorajik bir hastalık sayılır
  • Ancak mikrovasküler (bazen büyük damar) trombozu her zaman DIC e eşlik eder
  • Ve çoğunlukla organ yetmezliği ve hastanın ölümüyle sonuçlanır

Hastalık spektrumu

  • Low grade DIC
    • Minimal semptomlar
    • Minör laboratuar bulguları
  • Fulminant DIC
    • Ölümcül kanama ve koagülasyon anomalileri
    • End organ yetmezliği ve ölüm

Etyoloji

  • Hemoliz
  • Masif transfüzyon
  • Amnion sıvısı embolisi
  • Plasental ayrılma
  • Retained fetus
  • Gr (-) ve gr (+) sepsis
  • Viremi
  • Yanık
  • Künt travmaya bağlı doku hasarı
  • Lösemi
  • Metastatik maligniteler
  • Otoimmun hastalıklar (vaskülit)

Dissemine İntravasküler Koagülopati Patofizyolojisi

  • Koagülasyon akivasyonu (trombin)
    • Trombin fibrinojeni kırparak fibrin monomerlerini oluşturur
    • Bu monomerler fibrin pıhtılara dönüşerek dolaşıma geçer ve trombosit salgılarıyla beraber mikrovasküler tromboza neden olur
  • Fibrinoliz aktivasyonu (Plazmin)
    • Fibrin pıhtılar plazminle yıkılır
    • Fibrinojen seviyeleri azalır
    • Fibrin yıkım ürünleri (X, Y, D) artar

Laboratuar

  • PT, aPTT uzar
  • Fibrinojen düzeyi azalır
  • Trombositopeni olur
  • Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer artar
  • Trombin/antitrombin oranı azalır (oluşan trombin-antitrombin komplesleri yüzünden)
  • AT-III düzeyi azalır
  • Plasminojen ve α2-antiplasmin inhibitör düzeyi azalır

Tedavi

  • Low –grade DIC
    • Altta yatan hastalığın tedavisi
    • Bazan heparinizasyon
  • Fulminan DIC
    • Tedavisi tartışmalı
    • Altta yatan hastalığın tedavisi
    • İntravenöz heparin
    • Antitrombin konsantresi
    • ε-Aminokaproik asit

TUS Soruları

Cevabı görmek için soru üzerinde herhangi bir yere tıklayın

Cevap D. Warfarine bağlı kanamalarda K vit infüzyonu ve TDP uygulanır. Warfarin K vitamini bağımlı faktörleri bloke eder (II, VII, IX ve X ile protein C-S-Z düzeyini azaltır). TDP yada intravenöz-oral vitamin K acil cerrahiden önce hızlıca antikoagülan etkiyi geri çevirir. Aslında bu sorunun iki cevabı var. Ama, TDP ile direkt faktör verilmiş olduğu için en doğrusu D seçeneği oluyor.

Cevap C. Düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) faktör Xa yı daha selektif inaktive eder. Takipte anti-faktör Xa düzeyi kullanılır.

Cevap A. Cerrahi hastada en sık görülen hemostaz bozukluğu trombositopenidir. Bu birçok hastalığa bağlı olabilir (ITP, TTP, SLE, hipersplenizm, portal hipertansiyon), kan kaybı, kan transfüzyonu, bazı ilaçlar ve antibiyotikler.

Cevap D. Anti agregan ilaçlar denince Asprin akla gelir. Trombosit siklooksijenazını kalıcı olarak asetile eder. Böylece Tromboksan A2 sentezini engeller. Bu yüzden trombositler kalan ömürlerinde (7- 10 gün) disfonksiyonedir. Aslında majör cerrahiden en az 7 gün önce kesilmelidir. Gerekirse köprü tedavisi ile devam edilir (heparin, DMAH). Diğer seçeneklerdeki ilaçlar kesilmez hatta devam edilmelidir.