Minimal İnvaziv (Laparoskopik-Robotik) Cerrahi

Minimal İnvaziv Cerrahi Nedir?

Minimal invaziv cerrahi büyük ameliyatları küçük insizyonlardan yapmak demektir. Minimal invaziv cerrahi sayesinde hasta daha çabuk iyileşir. Hasta iyileşirken de daha az ağrı duyar, hastanede daha az yatar, daha az komplikasyon gelişir.

Laparoskopik Cerrahi Nedir?

Laparoskopik cerrahi minimal invaziv cerrahinin ilk çeşitlerinden biridir. Laparoskopik cerrahide ameliyat, ince tüpler, ince bir kamera, ince uzun cerrahi aletler ile yapılır.

Robotik Cerrahi Nedir

Robotik cerrahi, laparoskopik cerrahinin daha gelişmiş bir çeşididir. Robotik cerrahinin en büyük özelliği, cerraha 3 boyutlu görüntü göstermesi ve daha hassas işlemlerin kolaylıkla yapılabilmesidir (en önemlisi de dikiş atma). Çünkü robot kolları titremeyi filtre eder ve el bileği gibi hareket eder (bilek hareketlerini robot koluna aktarır). Robotla ameliyat yapan cerrah steril olmak zorunda değildir, hatta ameliyat odasının dışından da ameliyatı yapabilir, ameliyat sırasında kahvesini yudumlayabilir.

Diğer Minimal İnvaziv Cerrahiler

Daha onlarca çeşit minimal invaziv cerrahi ya da işlem çeşidi bulunur (minimally invazive surgery, minimally invazive procedure). Bazı minimal invaziv cerrahi-prosedürler aşağıda listelenmiştir.

  • Endoskopik İşlemler (-oscopy): Endoskopi (örneğin gastroenteroloji, KBB), laparoskopi, artroskopi, torakoskopi, mediastinoskopi, sistoskopi.
  • Mikrocerrahi: Örneğin mikrocerrahi ile bel fıtığı ameliyatı (mikrodiskektomi)
  • Endovasküler Cerrahi: Diagnostik (tanısal) ve teropatik (tedavi) olarak iki çeşittir. Diagnostik olanlar (tanısal); anjiografi, kolanjiografi. Teropatik olanlar (tedavi); Balon anjioplasti-stent, endovasküler anevrizma onarımı, embolizasyon, tromboliz, inferior vena kava filtreleri, TİPS.
  • Girişimsel Radyoloji: Endovasküler cerrahi, bilier işlemler (perkütan bilier kateter-stent, kolesistostomi), kateter yerleştirilmesi (santral venöz kateter, drenaj kateterleri (örneğin apse, plevral effüzyon), ablative tedavi (kemoembolizasyon, radioembolizasyon, radyofrekans ablasyon (RF/RFA), kriyoablasyon), genitoüriner (perkütan nefrostomi) ve daha sayamadığımız birçok yöntem.
  • Beyin Cerrahisi: Mikrodiskektomi (bel fıtığı ameliyatı), beyine elektrot yerleştirilmesi (parkinson), stereotaktik cerrahi

Açık Cerrahi, Laparoskopik Cerrahi ve Robotik Cerrahinin Birbirinden Farkları (Tablolar)

Hasta Açısından

Açık Cerrahi İle Laparoskopik + Robotik Cerrahinin Farkları

Açık Cerrahi & Hasta

Laparoskopik-Robotik Cerrahi & Hasta

  • Büyük İnsizyonun Bedelleri
    • Daha fazla ağrı
    • İyileşmenin gecikmesi
    • Mobilizasyonun zorlaşması ve akciğer sorunları
    • Skar (daha fazla ve çirkin yara izi)
  • Daha fazla travma (ekartasyon, organların elle manüplasyonu)
  • Karın içinde daha fazla adezyon gelişimi
    • Bağırsak obstruksiyonunun en sık nedeni adezyonlardır
    • Adezyonlar sonraki ameliyatlarda zorluğa, pelvik ağrıya neden olur
  • Laparoskopik cerrahi travmayı azaltır
  • Daha az kan kaybı
  • Daha az postoperatif ağrı
  • Daha aza hastanede kalış
  • Normal yaşantıya hızlı dönüş
  • Azalmış yara infeksiyonu
  • Azalmış insizyonel herni riski
  • Daha az adezyon (yapışıklık)

Cerrah Açısından

Açık Cerrahi İle Laparoskopik Cerrahinin Farkları

Açık Cerrahi & Cerrah

Laparoskopik Cerrahi & Cerrah

  • Büyük İnsizyon
    • Hedefin Üzerinde insizyon yap
    • Eğer görüntü kötüyse insizyonu büyüt
  • 3 boyutlu görme
  • Yapıları hissetme
  • Hastanın anatomisine kısıtsız erişebilme
  • El bileğini kullanabilme
  • Kompleks ve zorlu ameliyatlaro yapabilme
  • Açık cerrahide bolca alet ve el karın içine müdahale edebilir
  • Hedefe bir doğru üzerinden bak
  • Aletlerin triangulasyonu
  • Yerçekimi etkisinden yararlanarak hastaya pozisyon ver
  • Eller hastanın dışında
  • Dokunma hissi yok (Aletle)
  • 2 boyutlu görüntü
  • Hep aynı deliklerden aletler yerleştirilir
  • Uzun, düz ve bilek hareketi olmayan aletler
  • Kompleks işler zorlaşır (dikiş atmak gibi)
  • Normal yaşantıya hızlı dönüş (cerrah da mutlu)
  • Azalmış yara infeksiyonu
  • Azalmış insizyonel herni riski
  • Sınırlı sayıda trokar ve dolayısıyla aynı anda sınırlı sayıda alet kullanılabilir (trokar sayısı kadar)

Cerrah Açısından

Laparoskopik Cerrahi ile Robotik Cerrahinin Farkları

Laparoskopik Cerrahi & Cerrah

Robotik Cerrahi & Cerrah

  • Aletlerin Triangülasyonu
  • Aletlerin Triangülasyonu
  • Hedefe bir doğru üzerinden bak
  • Hedefe bir doğru üzerinden bak
  • 2 Boyutlu görüntü
  • 3 Boyutlu görüntü
  • Eller hastanın dışında
  • Cerrah ameliyathene dışında
  • Uzun, düz ve bilek hareketi olmayan aletler
  • Uzun, düz ve bilek hareketi olan aletler
  • Kompleks işler zorlaşır (dikiş atmak gibi)
  • Kompleks işler kolaylaşır (dikiş atmak gibi)
  • Dokunma hissi sınırlı (altin ucuyla)
  • Dokunma hissi yok

Açık Cerrahi, Laparoskopik Cerrahi ve Robotik Cerrahinin Birbirinden Farkları

İnsizyon Açısından Farklar: Açık cerrahide büyük insizyon yapılır. İnsizyon hedefin üzerinden ya da orta hattan yapılır. Eğer görüntü kötüyse insizyon büyütülür. Laparoskopik ve robotik cerrahide 5-10 mm lik insizyonlardan borular takılır (trokar). Gerekirse yeni trokarlar takılabilir. Aletler hep aynı trokarların içinden sokup çıkarılır.

Bakmak Açısından Farklar: Laparoskopik ve robotik cerrahide hedefe bir doğru üzerinden bakılır. Bunu şöyle açıklayabiliriz, yere sabitlenmiş teleskoptan bakıyormuş gibi. Teleskopu sağa sola-yukarı aşağı döndürebiliriz, zoom yapabiliriz, ancak açık ameliyattaki gibi başımızın yerini değiştirerek organa sağından solundan bakamayız. Örneğin teleskopla bir binaya bakıyorsunuz, teleskobu yukarı-aşağı, sağa-sola döndürebilir, zoom yapabilirsiniz, açık cerrahide ise binanın çevresinde dolaşıp, sağından solundan bakabilirsiniz.

Görmek Açısından Farklar: Açık cerrahide eğer iki gözümüz varsa 3 boyutlu görürüz. Laparoskopik cerrahi ise monitöre bakılarak yapılır. Laparoskopik cerrahide, monitörde oluşan görüntü 2 boyutludur, derinlik hissi zayıftır (tek gözle bakıyormuş gibi). İki boyutlu görüntünün dez avantajı ise şudur; özellikle öğrenme aşamasındaki cerrahlarda, yapıları tutarken ıskalamaya, sakarca davranışlara ve göz aldanmasına neden olur. Robotik cerrahide, cerrah robotu idare ettiği konsolun üzerinde bulunan binoküler sisteme gözlerini dayayarak, 3 boyutlu olarak görür (3D stereo viewer).

En iyi laparoskopik monitörlerdeki görüntünün rezolüsyonu bile, insan gözünün (retina) rezolüsyonu ile boy ölçüşemez.

Laparoskopik görüşte diğer bir problem periferik görme kaybıdır. Cerrah açık cerrahideki gibi sorunun çevresindeki herşeyi göremez, monitörde ne görünüyorsa ona bakmak zorundadır.

Organları-Dokuları Hissetme Açısından Farklar: Açık cerrahide organlara dokunarak, tutarak gerektiğinde elimizle muayene ederek ameliyat yapıyoruz. Laparoskopik cerrahide kullandığımız aletlerle dokulara dürterek sınırlı da olsa bir dokunma hissi alabiliriz. Robotik cerrahide ise dokunma hissi yoktur. Bununla birlikte piyasada tekel olarak bulunan da Vinci® robotunu üreten firmanın dokunma hissi üzerindeki teknolojiyi geliştirmeye çalıştığını biliyoruz, sırf bunu sağlamak için mühendisten öte bu teknoloji ile uğraşan firmaları satın aldığını duyuyoruz.

Hastanın Anatomisine Kısıtsız Erişebilme Açısından Farklar: Açık cerrahide göbek üstü ve göbek altı median insizyon ile karın içinde ulaşamayacağımız organ bulunmuyor. Laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahide ise kullandığımız aletleri hep aynı deliklerden sokup çıkarıyoruz ve bir organ yada yapıya odaklanıyoruz, monitör ve aletler ona göre yerleştiriliyor. Bu yüzden her ameliyata özel delik (trokar) yerleri önceden bilinir. Cerrah bu bilgi birikiminden ve tecrübesinden yararlanarak trokarların yerini önceden tasarlar, projelendirir. Tabiki ilave trokara ihtiyaç duyulursa cerrah bundan çekinmez, işi inada bindirmez. Ana konu hastanın komplikasyonsuz iyileşmesidir, bir trokar eksik bir trokar fazla fark etmez.

El Bileğini Kullanabilme Açısından Farklar: El bileği karmaşık işlemlerin yapılmasını farkında olsak da olmasak da kolaylaştırır. Laparoskopik cerrahide kullanılan standart aletlerin ağızları açılaır kapanır, 360 derece dönebilir ancak düz bir hatta çalışır. Robotun minik kolları ise insanın el bilek hareketlerini içeride kopyalar. Robot kolunun bilek hareketi ince işlerde ve belki de en önemlisi dikiş atıp, düğüm bağlamayı inanılmaz derecede kolaylaştırır. Bu yüzden radikal prostatektomilerde, prostat çıkarıldıktan sonra üretra ve mesanenin birbirine anastomozunda (dikilmesi) son derece kullanışlı olduğu için, robotun en sık kullanıldığı cerrahi; radikal prostatektomilerdir.

Yara Problemleri Açısından Farklar: Açık cerrahide sıkça görülen yara infeksiyonu ve insizyonel herni (kesi yeri fıtığı), laparaskopik ve robotik cerrahide cerrahide yok denecek kadar az karşılaşılr, olsa bile tedavileri kolaydır.

İyileşme Açısından Farklar: Açık cerrahideki büyük yaranın iyileşmesi hem zor hem ağrılıdır. Ağrı hastanın hareket etmesini (mobilizasyonunu) ve rahat solunum yapmasını bozar, solunum komplikasyonuna davetiye çıkarır. Ameliyat olanlar bilir, ağrı katlanılması zor bir şikayettir. Özellikle posoperatif erken dönemde ağrının ilaçlarla tamamen yok edilmesi neredeyse imkansızdır. Ayrıca açık ameliyatlar sırasında ameliyat bölgesine ulaşabilmek için karın duvarı ekartör denilen aletlerle çekiştirilir, karın içi organlar bazan elle bazen kompres (havlu) yardımı ile uzaklaştırılır (manüplasyon). Bunların hepsi hastaya verilen travmayı artırır, ağrıyı artırır, vücut stresini artırır ve iyileşmeyi geciktirir. Açık ameliyatların %67’sinda karın içinde yapışıklıklar (adezyon) gelişir. Bunların %3’ü hayatın bir döneminde bağırsak obstrüksiyonuna neden olur. Bu nedenlerle laparoskopik ve robotik cerrahiden sonra iyileşme hızlıdır, hastanede yatış süresi kısadır.

Minimal İnvaziv Cerrahi = Laparoskopik + Robotik Cerrahi İçin Neler Gerekir?

  1. İleri teknoloji görüntüleme
    • Teleskop
    • Kamera
    • Görüntü işlemci
    • Monitör
    • Soğuk ışık kaynağı
    • İnsuflatör (Gaz= Pnömoperiton, CO2)
  2. İleri teknoloji aletler
    • El latleri
    • Trokarlar
  3. Deneyimli cerrah

İleri Teknoloji Görüntüleme

George Kelling 1901 de ilk laparoskopiyi uyguladı (o zamanlar “coelioscopy” olarak adlandırıldı) (Alman Cerrah 1866-1945). Aslında Kelling, bunu karın içinde ameliyat yapmak için uygulamadı. O zamanlar gastrointestinal kanamalarda tek tanı ve tedavi yöntemi açık cerrahi idi. Açık cerrahi ise GİS kanamalı hastaların daha da kötüleşmesine, hatta ölümüne neden oluyordu. George Kelling, karın içini şişirerek GİS kanamalarını durdurabileceğine inanıyor, köpekler üzerinde deneyler yapıyordu (bu işleme Luffttamponade adını vermişti). O zamanki deney ve çalışmalar neticesinde GİS kanamalarının 50 mmHg basınç ile durdurabileceği hesaplanmıştı. Köpeklere 100 mmHg (!) basınç uygulandığında bile, 20 köpekten sadece ikisi ölmüştü. Bu yüzden Kelling yüksek basınçlı pnömoperitonu zararsız olarak nitelendirdi. Daha sonra George Kelling, luffttamponade’nin karın içindeki etkilerinin merak etti ve karın içi organları görmek için bir Nitze sistoskopunu karın içine yerleştirdi. Kelling karın içini yüksek basınçla şişirice, karın içi organların soluklaştığını ve küçüldüğünü fark etti. Kelling’in kullandığı laparoskobun ucunda lamba bulunuyordu bu yüzden de ucu sıcaktı.

Harold Hopkins 1950 de dışarıdaki ışığı, lenslerle çubuk şeklindeki teleskobun ucuna aktarmayı başardı.

Daha sonra esnek fiberoptik kablolar geliştirildi. İki fiberoptik kablo teleskopa monte edildi. Bu fiberoptik kablolardan biri dışarıdaki ışığı içeri aktarıyor, diğeri ise içerideki görüntüyü dışarı (teleskobun diğer ucuna) aktarıyordu. Bu ikili fiberoptik kablo sistemi günümüzdeki laparoskopik teleskoplarda halen kullanılmaktadır. Fiberoptik kablolar sayesinde teleskobun ucu, ışık kaynağı dışarıdaki lamba kadar sıcak olmamaktadır. Yine de kullanılan ışık kaynakları çok güçlü olduğundan, teleskopların uçları dokulara uzun süre temas ettiğinde, hala dokulara zarar verecek kadar sıcak olabilmektedir.

Fiberoptik Fleksibl Endoskoplar: Daha sonra esnek fiberoptik kablolar sayesinde, esnek (fleksible) fiberoptik endoskoplar geliştirildi (fleksible gastroskop, rektosigmoidoskop,kolonoskop, yandan görüşlü duodenoskop (ERCP için)). Fleksibl fiberoptik endoskoplarda görüntü ve ışık iki ayrı fiberoptik kablo ile bir uçtan diğerine aktarılır. Böylece sadece endoskopiyi yapan kişi, endoskopun dışarıdaki kısmına gözünü yaslayarak içeriyi görür. Bu fiberoptik endoskoplara yine fiberoptik kablolu ara cihazlar takılarak ikinci bir kişi daha içeriyi görebilir ya da görüntü monitöre aktarılabilir.

Videoendoskoplar: Bu cihazların “fiberoptik endoskoplardan” farkı, görüntününtünün endoskopun ucuna takılan CCD sensörle alınması ve kablo ile (dijital elektrik sinyali olarak) monitöre aktarılmasıdır (CCD Charge-Coupled Device). CCD teknolojisini bulan firma AT&T Bell Labors. Dır (1969). İlk kullanan ise Kodak firmasıdır (100x100 piksellik fotoğraf makinesi, 1975). CCD sensörlü ilk videoendoskopu ise Amerikan medikal malzeme üreticisi Welch Allyn dir (1983). Bunu Japon Fujinon, Pentax ve Olympus firmaları izlemiştir.

Günümüzde kullanılan laparoskopik teleskoplada CCD teknolojisi pek kullanılmaz. Çünkü, laparoskopik teleskop her ameliyattan önce steril edilir (genellikle solüsyonun içinde) ve sağlamlık ve basitlik önemlidir.

Laparoskopik Trokarlar, El Aletleri ve Damar Kapatıcılar

Trokarlar: Trokarlar, laparoskopik aletlerin karın içine sokulup çıkarılmasını kolaylaştıran özel borulardır. 1970 de Dr Harrith M Hasson (Mısırlı Kadın Doğum Uzmanı, 1931-2012), karın içine mini laparotomi yaparak (görerek) künt uçlu trokar yerleştirme tekniğini geliştirdi. Bu teknik halen günümüzde kullanılmakta (Hasson Tekniği), trokara da Hasson Trokarı denmektedir (künt uçludur).

Trokarların başlıca ilki parçası bulunur; kanül ve içinden geçen obtrator. Obtratorun ucu köşeli keskin, sivri konik, otomatik bışaklı ya da künt olabilir. Kanüllerin üzerinde genellikle karın içindeki karbondioksitin dışarı kaçmasını engelleyen valfler ve gaz (CO’) hortumunun bağlandığı musluklar bulunur. Trokarlar disposable (tek kullanımlık, plastik) ya da reusable (çok kullanımlık, metal) olabilir. Trokarların 3, 5, 10, 12, 15 mm çaplı olanları mevcuttur.

Laparoskopik El Aletleri: Laparoskoik ameliyatlar haliyle uzun altlerdir. Laparoskopik el aletlerinin şaft uzunluğu yaklaşık 33 cm dir (en çok kullanılan). Erişkinlerde en çok 5 mm ve 10 mm kalınlıktaki el aletleri kullanılır (Çocuk cerrahisi için 3 mm lik aletler de bulunur). Bu aletlerin uçları yapılacak işe özeldir; düz - dişli - aslan dişli tutucu (grasper), dissektör, right angle, düz ya da eğri makas, iğne tutucu (portegü), bipolar koter, monopolar hook, klip uygulayıcılar, tacker, ekartörler gibi. Laparoskopik alerlerin ucu 360 derece döndürülebilir (sap-handle üzerindeki rotatordan). Alet sapları (handle-rachet) kilitli ya da kilitsiz olabilir (locking - nonlocking). Laparoskopik el aletleri, tıpkı trokarlar gibi disposable (tek kullanımlık, plastik ağırlıklı) ya da reusable (çok kullanımlık, metal ağırlıklı) olabilir.

Damar Kapatıcılar: Harmonik kesiciler ve Ligasure en sık kullanılan damar kapatıcılardır. İleri laparoskopik cerrahinin gelişimine katkıları büyüktür (Harmonic ACE- Ethicon ® , Ligasure - Covidien (Medtronic) ™). Kansız ameliyat yapmayı, damar bağlamaya olan ihtiyacı neredeyse sıfıra indirirler.

Klip Atıcılar: Klip atıcılar tek kullanımlık olabilir (disposable, genellikle titanyum). Klip atıcılar çok kullanımlık da olabilir (reusable genellikle plastik (Hem-o-lok ® ) yada çok metal (titanyum). Metal klipler MR uyumludur, yani MR çekilebilir.

Organ Torbası (Endo Bag): Çıkarılacak organ büyüklüğüne göre (örneğin safra kesesi, apendik, dalak, uterus vb) farklı büyüklükte torbalar kullanılır. Torba genellikle bir borunun içine katlanarak yerleştirilmiştir, karın içinde torba itildiği zaman ağzı kendiliğinden açılır.

Tacker (Zımba): Zımbalar inguinal ve insizyonel herni onarımlarında yamanın tespiti için kullanılır. Diğer bir deyişle yama karın duvarına zımbalanır. En çok kullanılan 4 marka ve ürün; Autosuture ProTack ™ 5 mm fixation device, Autosuture AbsorbaTack ™ 5 fixation device,Bard SorbaFix ™ fixation device, Ethicon SecureStrap ™ fixation device dır. ProTack bir ucu sivri yay biçimindedir ve metaldir. Autosuture AbsorbaTack ve Bard SorbaFix vida şeklinde emilebilir zımbalardır (PDLLA (poly-DL-lactic acid)). Ethicon SecureStrap, “U” şeklinde ama uçları balık oltası gibi olan emilebilir zımbalardır.Bu zımbaların içinde en sağlam olan tacker (zımba) Autosuture ProTack dır.

Laparoskopik Ameliyat Nasıl Yapılır

1. Hastaya Pozisyon Verilmesi: Yerçekiminden yararlanmak için hastaya uygun pozisyon verilir. Cerrah hastalığın karşısına geçer. Örneğin hastalık sağda ise (safra kesesi (kolesistektomi), apendiks, sağ hemikolektomi) cerrah ameliyat masasının soluna geçer; hastalık solda ise (örneğin splenektomi, sol hemikolektomi) , cerrah ameliyat masasının sağına geçer; hastalık yukarıda ise cerrah hastanın bacaklarının arasına geçer (hiatal herni, mide ameliyatları).

2. Hastaya Genel Anestezi Uygulanması: Laparoskopik ve robotik cerrahiler her zaman genel anestezi eşliğinde yapılır. Çünkü karını şişirerek bir boşluk (çalışma alanı) oluşturmak için genel anestezinin bir parçası olan kas gevşemesi sağlanmalıdır.

3. Aletlerin ve Alet Masasının Hazırlanması: Cerrahın ve asistanların duracakları yere göre monitör (tower, kule), gaz hortumu, fiber optik ışık kablosu, kamera kablosu, cerrahın kullanmak istediği damar mühürleyicilerin kabloları (örneğin ultrasonik kesici, ligasure) hastanın örtüldüğü yeşil örtülere sabitlenir. Ameliyat hemşiresi, kullanılacak cerrahi set ve aletleri, alet masasına dizer.

4. Pnömoperiton Oluşturulması: Karının karbondioksit gazı ile şişirilmesidir. Pnömoperiton bazen veress iğnesi denen, bağırsakları yaralamayacak şekilde dizayn edilmiş özel bir iğne ile oluşturulur. Bazen de karına direkt olarak trokar yerleştirilir ve trokarın üzerindeki gaz musluğundan karın şişirilir. Karbondioksit tankı (tüpü) gaz insüflatörüne bağlıdır. Bu insüflatör üzerinden karın içindeki istenen basınç (erişkinde 12-15 mmHg, çocukta 6 mmHg) ve gazın akım hızı ayarlanır (şişirme hızı). Hem şişirme hızı hem de gaz basıncı hastanın hemodinamisini etkiler (hızlı şişirme ve yüksek basıncın olumsuz etkileri vardır).

5. Trokarların Yerleştirilmesi (Triangülasyon): Her laparoskopik robotik ameliyatta trokartların yani aletlerin yeri farklıdır. Burada ana prensip aletlerin triangülasyonudur.

Daha kesin tarif etmek gerekirse: Merkez port olan optik trokar, hedef organdan 15–20 cm uzağa yerleştirilir. Çoğunlukla iki tane olan çalışma trokarı, optik trokarın her iki tarafına, 5–7 cm uzaklığa yerleştirilir. Çalışma trokarlarının da hedef organa olan uzaklığı aynıdır (15-20 cm). Böylece el aletleri, hedef organ üzerinde çalışılırken birbiriyle 60 °- 90 ° açı yapar (Aletler birbiriyle çarpışmaz, çalışmak, dikiş atmak ve özellikle de düğümü bağlamak kolaylaşır). Bu düzende el aletleri hedef dokuya ne çok uzak ne de çok yakındadır.

Bunlar genel kurallardır, her ameliyat için bu prensipler modifiye edilerek uygulanır. Bu modifikasyonlarda cerrahın tercihi ve tecrübesi de önemlidir. Bir laparoskopik ameliyat için pek çok farklı teknik geliştirilmiş olabilir, bu farklılıklara göre trokar (alet-optik) yerleşimleri de değişecektir.

6. Kameranın (Teleskopun) Yerleştirilmesi (Görüntüleme) ve Monitör: Ucuna kamera takılmış olan teleskop optik porttan yerleştirilir. Erişkinlerde genellikle 10 mm lik teleskop ve port kullanılır. 10 mm lik teleskopun aydınlatma kapasitesi yüksektir. En çok 0 derecelik teleskoplar kullanılır. Bunun yanında bazı ameliyatlar için 30° - 45° lik teleskoplar tercih edilir. Çocuk ve bebek hastalar için 5 mm hatta 3 mm lik teleskoplar da bulunur. Teleskop (kamera) yerleştirildikten sonra karın içinin tamamı bir patoloji varlığı açısından tıpkı açık ameliyatlardaki gibi gözlemlenir (laparoskopik eksplorasyon). Monitör cerrahın gözü hizasında olmalıdır. Monitörün cerrahın gözüne olan uzaklığı 120-240 cm arasında olmalıdır (4-8 feet).

7. El Aletlerinin Yerleştirilmesi: El aletleri, ilgili portlardan yerleştirilerek çalışılır. Cerrah için en rahat (ergonomik) çalışma, aletlerin yatay açısı 45° - 75° olduğundadır (azimuth angle). Laparoskopik aletler arasındaki bu açı portları uygun yerlere yerleştirerek sağlanabilir. Yine cerrahın kolları dik pozisyona yakın iken çalışmak rahattır, bu da masanın yüksekliği ayarlanarak sağlanır.

8. Ameliyatın Yapılması (Laparoskopik ve Robotik Teknik, Açık Cerrahi Teknikten Farklıdır): Hem açık cerrahi, hem laparoskopik, hem de robotik cerrahide elde edilen sonuç hemen hemen aynıdır (örneğin açık - laparoskopik - robotik kolesistektomide, safra kesesinin arteri ve kanalı bağlanarak safra kesesi alınır). Ancak ameliyat sırasında yapılan işlemlerin sırası ve yapılış tarzı teknik olarak farklıdır. Örneğin kolon rezeksiyonlarında (çıkarılması); açık cerrahide önce kolon serbestlenir (çevre dokulardan ayrılır), sonra damarları bağlanır ve kesilip çıkarılır. Laparoskopik ve robotik cerrahilerde ise, önce kolonun damarları bulunur ve bağlanır, sonra kolon serbestlenir ve kesilir ve çıkarılır. Bu çok önemli bir farktır. Sonuç olarak açık cerrahiyi gözü kapalı olarak yapan deneyimli bir cerrah, laparoskopik cerrahi konusunda deneyimli değilse, ileri laparoskopik cerrahi işlemleri gerçekleştiremez. Bu yüzden deneyimli cerrah (laparoskopik cerrah) teriminin sıkça üzerinde durulur.

9. Ameliyatın Bitirilmesi

  • Dren koy (gerekiyorsa)
  • Trokarları çek (gerekirse dik)
  • Gazı boşalt

Laparoskopik cerrahide, ameliyat sonunda gerekiyorsa dren konur. Sonra trokarlar çekilir ve trokar delikleri kanama açısından gözetlenir. Kanama başladıysa trokar deliği dikişle kapatılır. Fıtık açısından 5 mm lik trokar deliklerine dikiş konması gerekmez. Biz genellikle 10 mm ve daha geniş trokar deliklerini hele hele göbekten girmişsek kapatma taraftarıyız. Trokar girişleri 0 ya da 2/0 Vicryl, Dexon, Maxon ya da Prolene ile kapatılabilir (uzun sürede emilen (absorbable) ya da emilmeyen (nonabsorbable)). Hasta zayıfsa yumuşak dikiş tercih etmek mantıklı olur.

Laparoskopide Neden Karbondioksit Kullanılır? (Karbondioksitin Avantajları)

Karbondioksit renksiz ve kokusuz bir gazdır. Karbondioksit vücudun tanıdığı, dokularda da oluşan bir gazdır ve kana karıştığında akciğerlerden kolaylıkla atılır.

Karbondioksit ucuzdur ve bol bulunur.

Düşük Gaz Embolisi Riski: Karbondioksit ile gaz embolisi riski düşüktür. Çünkü karbondioksit kabarcıkları (bubble) kana (venöz sisteme) girse bile kanda kolayca erir ve solunum yoluyla atılır.

Karbondioksit İyi Tamponlanır: Karbondioksit (kanda eriyince karbonik asite dönüşür) vücutta iyi tamponlanır. En çok da kemikte 120 litreye kadar tamponlanır. Bu özellik, uzun laparoskopik ameliyatlar için önemlidir.

Karbondioksit Yanmaz, Patlamaz: Ameliyat sırasında kıvılcım çıkarabilen koter ve benzeri cihazlar rahatlıkla kullanılabilir.

Karbondioksit Gazının Yan Etkileri (Zararları, Dezavantajları)

Hiperkarbi ve Asidoz: Vücudun tampon kapasitesi aşılırsa hiperkarbi (respiratuar asidoz) gelişir. Başlarda hafif asidoz (pH: 7,2 - 7,35) adrenerjik sistem aktivasyonu yaparak, taşikardi ve hipertansiyona neden olur (myokardial oksijen gereksinimi artar). Derin asidozda (pH< 7,2) asidozun kendi etkileri, adrenerjik sistemin etkilerine galip gelir. Dertin asidoz, bradikardi ve vazodilatasyona neden olur. Hiperkarbi ve asidozun çözümü için anestezist solunumun frekansını artırır, cerrah ise karın içi basıncı düşürür.

Pnömoperitonun Neden Olduğu Karın İçi Basıncın Yan Etkileri

  1. Azalmış Venöz dönüş ve Kardiak Output: İnferior vena kava üzerindeki basınç, ters trandelenburg pozisyonu, alt ekstremite tonus kaybı (genel anestezi) venöz dönüşü azaltır, buda kardiak outputun azalmasına neden olur. Ayrıca özellikle ameliyatın başında, peritonun aniden gerilmesi (karını hızlı şişirmek), vagovagal reflekse neden olarak hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir.
  2. Alt Ekstremitede Venöz Tromboemboli
  3. Akciğerlerde Barotravma Riski: Pnömoperiton toraks içindeki basıncı artırır (peak inspiratuar basıç artar) bu da barotravma (akciğerin patlaması) riskini artırabilir.
  4. Renal Kan Akımında Azalma: Pnömoperitonun basınç etkisi yüzünden böbrek kan akımı azalır, GFR düşer, idrar çıkışı azalır. Bununla birlikte ameliyat sırasında renin artar bu da Na (sıdyum) tutulumunu artırır. Yine aslında bir çeşit travma olan cerrahi, ADH (anti diüretik hormon) artışına neden olur. ADH su tutulumu artırır. ADH artışı açık cerrahiden çok daha kısa süreli olur, genellikle postop 1. Saatte normale döner.
  5. Serum kortizolu açık ameliyata göre daha çok artar ama daha çabuk normale döner

Ekstraperitoneal Laparoskopik Cerrahi Nedir?

Ekstraperitoneal laparoskopik cerrahi, preperitoneal ya da retroperitoneal alanda yapılan ameliyatları ima eder. Aşağıdaki listede ekstraperitoneal laparoskopik cerrahi ameliyatları görüyorsunuz. Ekstraperitoneal laparoskopik cerrahide karın içi organlar (bağırsaklar vb görülmez). Ancak daha dar bir alanda ameliyat yapılır, bu bazan ameliyat süresinin uzamasına neden olur.

  • Total Ekstra Peritoneal Laparoskopik İnguinal Herni Onarımı (TEP)
  • Extraperitoneal nefrektomi
  • Extraperitoneal sürrenalektomi
  • Extraperitoneal prostatektomi
  • Extraperitoneal histerektomi
  • Retroperitoneal böbrek taşı tedavisi

Hand Assisted Laparoskopik Cerrahi Nedir?

Bir el karın içine sokularak yapılan laparoskopik cerrahidir (yarı laparoskopik yarı açık cerrahi). Burada elin girdiği insizyondan hava kaçağını engellemek için özel el portları (hand port) kullanılır. Hand assisted laparoskopik cerrahi, laparoskopik cerrahinin gelişimine katkıda bulunmuş ve artık tarihteki yerini almıştır. Günümüz modern laparoskopik cerrahisinde hemen hemen tüm işlemler karın içinde gerçekleştirilir, ne el karına sokulur ne de organ karın dışına çıkarılıp üzerinde işlem yapılır.

Laparoskopik Cerrahinin Yaygınlaşmasındaki Engeller

Ön-Yargılar: Her gelişmede olduğu gibi laparoskopik cerrahinin önündeki en büyük engel ön-yargıdır. Hem eski cerrahların hem de hastaların ön-yargılarının etkili olduğunu görmekteyiz. Günümüzün birçok kıdemli genel cerrahı, hala safra kesesi ameliyatı dışındaki laparoskopik cerrahilerin açık cerrahi kadar iyi yapılamadığı ön yargısını taşır (ben bu ameliyatı yarım saatte yaparım, kanser tam temizlenemez, ameliyat sağlam olmaz vb). İleri laparoskopik cerrahiyle ilgilenmemiş cerrahlar, laparoskopik cerrahiyi bir sihirbazlık veya hokkabazlık olarak görebilirler. Hastanın çabuk iyileşmesi, komplikasyon gelişmemesi ve çabuk taburculuk söz konusu olduğunda ise, laparoskopik cerrahlar da hastalarda çok mutludurlar. Olasılıkla mesleki ön yargının nedeni; kıdemli cerrahların, laparoskopik cerrahi teknikler ile açık cerrahi tekniklerin (ameliyatın yapılış biçimleri) aynı olduğunu zannetmeleridir. Oysa  varılan nokta hemen her zaman aynı ya da laparoskopik cerrahide daha iyiyse de ameliyatların yapılış biçimleri açık ve laparoskopik cerrahide oldukça farklıdır. Diğer bir deyişle eski cerrahlar ya da diğer insanlar, açık ameliyatta yapılan aynı şeylerin, laparoskopik aletlerle aynı şekilde uygulanıyor olduğunu zannedebilirler. Yukarıdaki tablolarda da görüldüğü gibi, açık cerrahi ile laparoskopik cerrahi cerrah açısından birçok farklılıkları barındırır (bakış, görüş, uzun düz laparoskopik aletler, laparoskopide aynı anda sınırlı sayıda aletlerin kullanılabilmesi vb). Hal böyleyken farklı tekniklerin kullanımı doğal ve zorunludur.

Dikiş ve Düğüm Atma Sorunu: Laparoskopik cerrahi ile ilgilenmek isteyen genç cerrahların önündeki en büyük sorun ise dikiş atma ve düğüm bağlama sorunudur. Oysa bu sorun training box denen kutuların içinde (hastanın içinde değil) birkaç hafta çalışılarak kolayca çözülebilir.

Maliyet: Diğer bir sorun maliyettir. Laparoskopinin ilk zamanlarına göre teknoloji oldukça ucuzlamışsa da gelişmekte olan ülkelerde hala maliyet önemli bir sorundur. Örneğin sigorta kurumu, ameliyatta kullanmanız gereken sarf malzemesini ödemiyorsa, doğal olarak o ameliyatın yapılmasına hastane izin vermez. Hele hele robotik cerrahide robot ve kullanılan sarf malzemelerinin fiyatı nedeniyle, robotik cerrahi genellikle belirli bir cerrahlar zümresi tarafından belirli bir hasta zümresine uygulanabilir hale gelmiştir. Bu nedenle istekli olunsa bile tüm cerrahların ve hastaların robota erişimi kısıtlıdır.