Akut Karına Yaklaşım
Akut Karına Yaklaşım

Akut Karın (Abdomen)

Akut Karın Nedir?

Akut karın, şiddetli karın ağrısı ile karakterize klinik bir durumdur. Klinisyenin ivedilikle bir terapötik karar vermesini gerektirir. Bu yüzden akut karında anahtar nokta erken teşhistir. Sonrası zaten yapılması gerekenler bellidir. Akut karına neden olan hastalığın tanısı doktoru zorlayabilir. Çünkü akut karın yapan hastalık yelpazesi; hayatı tehdit eden (ölümcül) hastalıklardan, kendi kendine düzelen durumlara kadar çeşitlilik gösterir. Akut karınlı hastanın acil ameliyat edilmesi gerekebilir ya da sadece gözlem yeterli olabilir (poliklinik kontrolü). Yanlış teşhis ise, gerekli tedavinin gecikmesine, hastanın gereksiz (boş yere) ameliyat edilmesine neden olabilir.

Akut karın yapan hastalıklar
Akut karın yapan hastalıklar

Öncelikle akut karını anlamak için, “akut karın”, “akut karın ağrısı” ve “peritonit-periton irritasyonu” kavramlarının birbirleriyle olan ilişkisini tanımlamamız ve günlük tıbbi uygulamalarda nasıl algılandığını bilmemiz gerekir.

Akut karın ağrısı, ani başlayan ciddi karın ağrısıdır. Akut karın ise akut karın ağrısı ile birlikte bazen başka semptomların da eşlik ettiği (genelliklede GİS semptomları ve bulguları; bulantı, kusma, iştahsızlık, gaz gaita çıkaramama, ishal; hassasiyet, defans, bağırsak seslerinde artma-azalma, ateş vb) bir sendromdur.

Cerrahların akut karın denince algıladığı durum ise şudur, acil cerrahi müdahale gerektirebilecek bir hastalık olup olmadığı hemen anlaşılmalı (hızlı teşhis) ve böyle bir durum varsa hemen cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Akut abdomende (karın) hemen daima akut karın ağrısına ilave olarak lokalize ya da yaygın defans da eşlik eder. Bunun da nedeni altta yatan hastalığın peritonit ya da periton irritasyonuna neden olmasıdır.

Akut Karını Değerlendirmesi Neden Zordur?

  1. Akut karını ayrı bir hastalık - tek bir hastalık-sendrommuş gibi düşünüp, bir kılavuzu olduğunun zannedilmesi
  2. Akut karın, akut karın ağrısı, peritonit-periton irritasyonu kavramlarının birbirine karıştırılması
  3. Yeni başlayan tüm karın ağrılarının cerrahi hastalıklardan kaynaklandığının zannedilmesi (özellikle genel cerrahi dışındaki bölümlerce)
  4. Akut karını anlatan yazılarda kesinlik olmaması, tabiri caizse yuvarlak anlatımlarda bulunulması
  5. Akut karına yol açan hastalıklar spektrumunun çok geniş olması (ölümcül bir hastalık da olabilir kendiliğinden de iyileşebilir)
  6. Akut karın yapan onlarca hastalık hakkında ciddi bir bigi birikimi ve tecrübe sahibi olunması gerekliliği

Akut, Kronik, Fonksiyonel Karın Ağrısı

Akut ve kronik karın ağrısını ayıracak bir zaman periyodu yoktur (her ne kadar bazı yazılarda 6 saat ya da 24 saat sınırından bahsedilsede). Akut karın ağrısı ani başlayan ciddi karın ağrısı anlamına gelir, başladığından beri de hafiflememiş ve giderek ağrı artmıştır. Birkaç gün önce başlayan ama giderek artan bir karın ağrısı şüphesiz akut karın ağrısıdır, ancak aylardır değişmeden süren ciddi bir karın ağrısı, kronik karın ağrısıdır.

Kronik karın ağrısı; 3 aydan fazla süren, devamlı ya da ataklar halinde olan karın ağrısıdır (intermittent, recurrent abdominal pain).

Fonksiyonel karın ağrısı sendromu; fizyolojik hastalık bulgusu olmaksızın > 6 ay devam eden, fizyolojik olaylarla (beslenme, dışkılama, adet dönemleri) herhangi bir ilişki göstermeyen ağrıdır. Bu hastalar hiperaljezik olabilir. Bilişsel ve psikolojik faktörler (örneğin, depresyon, stres, kültür, sekonder kazanım) ağrı sinyallerini güçlendiren efferent bir uyarıma neden olabilir.

Karın Ağrısının Yeri

Kadranlarda bulunan organlar
Kadranlarda bulunan organlar
Kadranlara göre karın ağrısı
Kadranlara göre karın ağrısı

Karın ağrısının yeri, tanı koymada çok önemlidir; özellikle periton iritasyonu varsa ve somatik ağrı ortaya çıkmışsa.

Karın ağrısı hemen her zaman problemin kaynağında en fazladır. Örneğin karaciğer ve safra kesesi-yolları ile ilgili hastalıklarda karın ağrısı, sağ üst kadrandadır. Akut apandistte karın ağrısı, sağ alt kadrandadır (tabiki apendiks sağ alt kadranda lokalize ise). Akut apandisit perfore olsa bile, yaygın defansla beraber yine de en hassas ve dafansın en belirgin olduğu bölge sağ alt kadrandır.

Karın Ağrısı Tipleri-Çeşitleri (Sinir İletimine Göre)

Sinir iletimine göre karın ağrısının çeşitleri şunlardır:

  • Visseral karın ağrısı
  • Somatik (parietal) karın ağrısı
  • Yansıyan ağrı

Visseral ve Somatik Ağrı Ayrımı

Karın boşluğunu örten parietal periton ile organları saran visseral peritonun innervasyonu (sinirleri) farklıdır. Visseral peritonun sinirleri otonom sinir sistemine aittir ( sempatik ve parasempatik). Parietal peritonun sinirleri ise somatik sinirdir (spinal sinirler).

Visseral ağrı künt (dull), kramp şeklinde (kolik) ya da acı (aching) şeklinde olabilir. Visseral ağrının yeri tam lokalize edilemez. Parietal ağrı keskin, ciddi ve devamlıdır. Pariyetal ağrının yeri iyi lokalize edilir.

Karın iç organının normal embriyolojik gelişimi, bilateral orta hat otonomik innervasyonuyla sonuçlandığı için, visseral ağrı genellikle orta hata ortaya çıkıyormuş gibi algılanır. Bu nedenle epigastrik ağrılar foregut kökenlidir, periumbilikal ağrılar midgut kökenlidir, hipogastrik ağrılar hintgut kökenlidir, pelvik ağrılar kloaka (cloaca) kökenlidir.

  • Foregut, ön bağırsak: Orofarinks - duodenumun (safra yolunun girişine kadar), pankreas, karaciğer, safra yolları - kesesi ve dalak.
  • Midgut, orta bağırsak: Distal duodenum, jejunum, ileum, apendiks, çıkan kolon, transvers kolonun ⅔ proksimali.
  • Hindgut, son bağırsak: Kolonun kalan kısmı ve rektum

Kloaka (Cloaca): Embriyolojik hayatta sindirim, üreme ve üriner organlar kloaka denen kanala açılır. Daha sonra kloaka kanalı bölümlere ayrılır ve kaybolur.

Yansıyan Ağrılar

Yansıyan ağrı, patolojinin olduğu yerden uzakta hissedilir. Yansıyan (referred pain) ağrı ile yayılan ağrı da (radiating pain) birbirine karıştırılmamalıdır. Örneğin myokard infarktüsünde göğüs ağrısı olmaksızın çenede ağrı hissedilmesi yansıyan ağrıdır, göğüs ağrısının sol kola yayılması, yayılan ağrıdır. Yansıyan ağrı örnekleri şunlardır.

  • Sağ Omuza ve Skapulaya Yansıyan Ağrı: Diyafram, safra kesesi, safra yolları, karaciğer kapsülünün gerilmesi, sağda pnömotoraks
  • Sol Omuza ve Skapulaya Yansıyan ağrı: Diyafram, dalak (Kehr bulgusu), pankreas kuyruğu, mide, kolonun splenik fleksurası
  • Kasık ve Genital Bölgeye (Skrotum-Labialar) Yansıyan Ağrı: Böbrek, üreter, aort, iliak arter
  • Bele yansıyan ağrılar (Back Pain): Pankreas, duodenum, aort
  • Midabdominal ağrılar: İnce bağırsak, kolon ve apendiksin distansiyonu

Karın Ağrısının Tipleri-Çeşitleri (Karakterine Göre)

Karakterine göre karın ağrısının çeşitleri şunlardır:

Kolik ağrı:

  • Bağırsak Koliği: Bağırsak obstrüksiyonlarında görülür. Bağırsak peristaltizmi ile başlar, saniyeler boyunca sürer. Arada ağrısız ya da daha rahat periyotlar bulunur. Ağrı midabdominal bölgededir, hasta, ağrının karnının içinde dolaştığını söyler.
  • Safra Kesesi Koliği (Bilier Kolik): Sistik kanalın tıkanmasına bağlıdır. Genellikle ağır bir yemek sonrası başlar. Ağrı yavaş yavaş artar ve bir platoya ulaşır. Yarım saatten uzun sürer. 24 saatten uzun sürmüşse büyük ihtimalle akut kolesistit gelişmiştir. Biliyer kolik ağrısı sağ üst kadrandadır.
  • Renal Kolik: Böbrek ya da üreter taşlarında görülür. Ağrı lomber bölgede hissedilir. Üreterin peristaltizmi ile ağrı olur, bir kaç dakika sürer ve geçer. Ağrı atakları bağırsak koliğinden daha uzun sürer.
    Ağrı desenleri grafiği ekle

Perforasyon Ağrısı: Perforasyonla birlikte karın ağrısı dakikalar içinde başlar ve şiddetlenir. Hasta hareket etmekten kaçınır.

İskemi Ağrısı: İskemiye bağlı karın ağrısı en sık, mezenterik iskemide görülür. Şiddetli karın ağrısına rağmen karın muayenesi başlangıçta rahattır, hassasiyet ve defans siliktir.

İnflamatuar-İnfeksiyona Bağlı Ağrılar: Organların enfeksiyon ve inflamasyonunda visseral ağrı görülür (midabdomen). Hastalık ilerleyip parietal peritonu etkilediğinde somatik ağrı ortaya çıkar (periton irritasyonu). Bunun en tipik örneği akut apandisittir. Akutt apandisitin erken evresinde, gerginliğe bağlı olarak göbek çevresinde künt bir ağrı hissedilirken, parietal periton da etkilendiğinde ağrı sağ alt kadrana lokalize olur.

Yanma Şeklinde Ağrılar: Gastroözofageal reflüde, kemirici ağrılar (kazınma şeklide) peptik ülserde görülür.

Akut Karın Yapan Hastalıklar

Gastrointestinal Sistem

  1. Akut apandisit
  2. Perfore peptik ülser
  3. İntestinal obstrüksiyon
  4. İntestinal iskemi
  5. Akut divertikülit
  6. Meckel divertiküliti
  7. İnflamatuvar barsak hastalığı
  8. Spontan bakteriyel peritonit

Pankreas, Safra Yolları, Karaciğer ve Dalakla İlgili

  1. Akut pankreatit
  2. Akut kolesistit
  3. Karaciğer apsesi
  4. Rüptüre olmuş veya kanamalı karaciğer tümörü
  5. Akut hepatit
  6. Akut kolanjit
  7. Dalak rüptürü

Ürolojik

  1. Üreter taşı
  2. Pyelonefrit

Retroperitoneal

  1. Aort anevrizması
  2. Retroperitoneal kanama

Jinekolojik

  1. Rüptüre olmuş over kisti
  2. Over torsiyonu
  3. Ektopik gebelik
  4. Akut salfenjit
  5. Endometrit
  6. Uterus rüptürü

Karın Duvarı

  1. Rektus kasında hematom

Toraks İle İlgili Nedenler

  1. Myokard infarktüsü
  2. Akut perikardit
  3. Alt lob pnomonisi
  4. Ampiyem
  5. Pnömotoraks
  6. Pulmoner infarktüs
  7. Özofagus perforasyonu

Hematolojik Nedenler

  1. Orak hücreli anemi krizi
  2. Hemolitik anemi
  3. Akut lösemiler

Nörolojik Nedenler

  1. Herpes zoster infeksiyonu
  2. Tabes dorsalis
  3. Sinir kökü basısı

Metabolik Nedenler

  1. Diyabetik ketoasidoz
  2. Addison krizi
  3. Akut porfiriler
  4. Hiperlipidemi
  5. Hiperparatiroidi

Diğer Nedenler

  1. Kurşun toksisitesi
  2. Narkotiklerin ani kesilmesi
  3. Böcek ısırmaları
  4. Ailesel Akdeniz ateşi
  5. Osteomyelit

Akut Karın Ağrısına Eşlik Eden Semptomlar

Ağrıyı Artıran ve Azaltan Faktörler

  • Peritonit ve Periton İrritasyonu: Hastanın öksürmesi, yürümesi, zıplaması (örneğin otomobilde) karın ağrısını artırır.
  • Peptik Ülser Ağrısı: Duodenum ülserlerinde ağrı yemek yemekle azalır, mide ülserlerinde ise artar. Anti asit ilaçlar ve gıdale (örn süt) ve ülser ilaçları hem duodenum hem mide ülserindeki ağrıyı azaltır.
  • Mezenterik İskemi: Yaygın ateroskleroza bağlı gelişen mezenterik iskemilerde (tromboz), yemek yemek ile ortaya çıkan bir karın ağrısı öyküsü bulunur ( anjina abdominalis).
  • Bilier Kolik: Safra kesesi ağrısı genellikle ağır bir yemekten sonra ortaya çıkar (özellikle yağlı).
  • Plörezi: Plörezi (pnömoni) üst karın ağrısına neden olabilir. Plöreziye bağlı karın ağrısı derin nefes almakla ve öksürmekle artar.
  • Tekrarlayan Karın Ağrıları (Episodic, Intermittant, Recurrent Abdominal Pain): Örnekler; kolelitiazis ( safra kesesi taşı), ürolitiyazis (böbrek ve üreter taşı), divertikülit, kısmi bağırsak obstrüksiyonu, intestinal anjina (mezenterik iskemi), Crohn hastalığı, ülseratif kolit, ailevi akdeniz ateşi (FMF), Endometriozis, over kisti, dismenore, kronik hepatit, kronik pankreatit, pankreas kanseri, gastro özofajial reflü, parazitik infeksiyon, besin alerjisi, kurşun zehirlenmesi, porfiri, orak hücreli anemi.

İştahsızlık (Anoreksi)

Gastrointestinal hastalıkların hemen tamamında anoreksi (iştahsızlık) görülebilir. Bununla birlikte bazı hastalıklarda daha da önemlidir. Örneğin, akut apandisit olan hastaların hemen tamamında iştahsızlık görülür. Gastrointestinal kanserlerde ise, anoreksi ile beraber kilo kaybı da (kaşeksi) görülür.

Bulantı ve Kusma

Bulantı-Kusma yapan hastalıklar

  • Gastrointestinal sistem hastalıkları
    • Mekanik Obstrüksiyon: Mide ve özofagus kanseri, pilor stenozu, ince bağırsak obstrüksiyonu, kolonik obstrüksiyon
    • Fonksiyonel Gastrointestinal Hastalıklar: Akalazya, gastroparezi, intestinal psödoobstrüksiyon, irritable bağırsak sendromu
    • Organik Gastrointestinal Hastalıklar: Pankreas kanseri, peptik ülser, kolesistit, pankreatit, hepatit, Crohn hastalığı, mezenterik iskemi.
  • Merkezi Sinir Sistemi Hastalıklarına bağlı Kusmalar
    • Kafa İçi Basınç Artışı: Kanama, maligniteler, infeksiyon, apse, menenjit, hidrosefali,psödotümör serebri
    • Nöbet yapan hastalıklar (seizure disorders): Epilepsi, çocukta yüksek ateş (febril nöbet), ilaç, MSS infeksiyonu.
    • Emosyonel Kusma: Aşırı korku ve hayacan
    • Psikiyatrik Hastalıklar: Psikojenik kusma, Anksiyete bozuklukları, depresyon, ağrı, anoreksiya nervoza, blumia nevroza
    • Labirent Hastalıkları: Araç tutması, labirentit, tümörler, meniere hastalığı
  • Endokrin ve Metabolik Hastalıklara Bağlı Kusmalar: Gebelik, üremi (KBY), Diyabetik ketoasidoz, hiper ve hipo paratiroidizm hipertiroidi, addison hastalığı, akut intermitan porfiri

Bulantı ve kusma hemen her türlü gastrointestinal ve intra-abdominal hastalıkta görülebilir. Bununla birlikte ince bağırsak obstrüksiyonlarındaki kusma gün içinde sayı olarak oldukça fazladır (belki 8-10 defa bazan daha da fazla) ve karın ağrısı ile birlikte en ön plandaki semptomdur. Pilor stenozunda da günde 4-5 kez kusma görülebilir. Ancak pilor stenozunda ince bağırsak obstrüksiyonundan farklı olarak, karın ağrısı genellikle yoktur, gıda içerir ve safrasızdır ve daha uzun süredir devam ediyordur, hasta bu yüzden genellikle zayıflamıştır (kaşektiktir). İnce bağırsak obstrüksiyonundaki kusmuk, ince bağırsak içeriği şeklinde açık-koyu kahverengi ve safralıdır. İnce bağırsak obstrüksiyonu ne kadar distalde ise kusma o kadar zorlaşır(geç ortaya çıkar) ama bir o kadar da kötü kokar (fekaloid kusma).

Akut kolesistit, akut apandisit, akut pankreatit, mezenterik iskemi gibi diğer gastrointestinal hastalıklardaki kusmalar ana semptom değildir (ön planda değildir), gün içinde 1-2 defa kusma olmuş ve geçmiştir.

Akalazyada önceleri sıvı gıdalara sonra da hem sıvı hem katı gıdalara karşı disfaji gelişir ve hastalık ilerleyince de hastalar kusarlar. Akalazya kronik olduğu için özofagusun da genişleyip uzadığı ve kıvrım kıvrım olduğu görülür (endoskopi, özofagus pasaj grafisi).

Diyare

Kolik tarzda karın ağrısı ve diyareyi en çok gastroenteritte görmekteyiz. Bununla birlikte diyare peritonitin (periton iritasyonun) bir göstergesi de olabilir. Bu yüzden peritonitli hastalarda gastroenteritteki kadar olmasada diyare görülebilir. Ayrıca gastrointestinal anastomozu olan hastalarda diyarenin ortaya çıkması hayra alamet değildir (anastomoz kaçağının belirtisi olabilir).

Mezenterik iskemide de diyare bir belirti olarak karşımıza çıkabilir ve kanlı gaitada nekrotik bir koku da bulunabilir.

Diyare, Crohn hastalığında karın ağrısına eşlik edebilir. Ülseratif kolitte ise kanlı diyare, ülseratif kolit atağının en önemli belirtisidir (genellikle ağrısız).

Enterik enfeksiyonlar (salmonella, shigella, psödomembranöz enterokolit) hem diyareye hem de perforasyona neden olabilirler.

Kabızlık, Gaz ve Gaita Çıkaramama

İnce ve kalın bağırsak obstrüksiyonunda gaz çıkaramama, gaita çıkaramamaktan daha erken ortaya çıkar ve daha güvenilirdir, tabi hasta bunu fark edip tarif edebilirse. Bağırsak obstrüksiyonundaki gaz ve gaita çıkaramamaya bulantı-kusma ve karın ağrısı da eşlik eder.
Mekanik bağırsak konstrüksiyonlarında oskültasyon da bağırsak sesleri artmıştır ve metalik ses duyulur.
Bağırsak peristaltizmi peritonit, retroperitoneal kanama, pankreatit ve bağırsak iskemisinde (mezenterik iskemi) azalr veya hiç duyulmaz( paralitik ileus). Buna bağlı olarak da bu hastalarda da gaz ve gaita çıkışı durur ve karında distansiyon gelişir.

Bakteriüri, Piüri, Hematüri, Dizüri

Akut apandisitte, özellikle apendiks üretere komşu ise, bakteriüri, piüri, hematüri, dizüri görülebilir. Nadiren akut kolesistit, akut pankreatit ve bağırsağın inflamatuar hastalıklarında da bakteriüri, piüri, hematüri, dizüri görülebilir.

Adet Düzensizliği, Dismenore

Pelvik inflamatuar hastalık, over kist rüptürü, korpus hemorajikum rüptürü, endometriozis, ektopik gebelikhem akut karın ağrısına hem de jinekolojik semptomlara neden olabilir. Bu yüzden karın ağrılı hastada jinekolojik öykü de alınmalıdır.

Kardiyopulmoner Semptomlar

Karın ağrısına, öksürük, dispne, ortopne gibi semptomların eşlik etmesi kalp yetmezliğini işaret edebilir. Çünkü kalp yetmezliği Karaciğer büyümesine, karaciğer kapsülünün gerilmesine, ve sağ üst kadranda karın ağrısının ortaya çıkmasına neden olur Ne sıklıkla biliyer kolik veya akut kolesistit ile karıştırılır. Bu hastalara diüretik verildiğinde karın ağrısının geçtiği görülür.

Atriyal fibrilasyonu olan bir hastada, karın ağrısının ortaya çıkması, mezenter iskemi ön tanısını koydurur.

Hıçkırık

Hıçkırık frenik sinir, vagal sinir ve diyaframın uyarılması ile oluşan bir reflekstir. Gastrik distansiyon, peptik ülser hastalığı, pankreas ve safra yolu hastalıkları, bağırsak obstrüksiyonu, travma, hepatit, cerrahi manipülasyon, hiatal herni, diyafram evantrasyonu, subfrenik apse, alkol zehirlenmesi, üremi, hipokalsemi, hiponatremi hıçkırığa neden olabilir.

Yüksek Ateş

Ateş gastrointestinal hastalıklarda sık görülür (enfeksiyon, inflamasyon, neoplazm, otoimmün hastalıklar). Gastrointestinal kökenli ateşin çoğu enfeksiyona bağlıdır.
Intraabdominal enfeksiyonlar Mono mikrobiyal (safra yolu, primer peritonit) ya da polimikrobiyal olabilir (aerobik, anaerobik; perforasyon, anastomoz kaçağı).

Crohn alevlenmelerinin yüzde 50'sinde ateş eşlik eder. Postoperatif ateş hastaların yüzde 15-30'unda görülür, bunların yüzde 10-20'si enfeksiyona bağlıdır (akciğer enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, yara yeri enfeksiyonu ve tromboflebit). Akciğer atelektazisi, postop erken dönemde gelişen ateşin en önemli nedenidir. Yara enfeksiyonu ve buna bağlı gelişen ateş genellikle postop 3-4. günde ortaya çıkar.

Sebebi bilinmeyen ateşin yüzde yirmisi kansere bağlıdır. Ateş nedeniyle en sık suçlanan kanserler, hipernefroma, karaciğer tümörleri, lenfomalar, mide, kolon ve pankreas karsinomlarıdır.

Gastrointestinal Kanama

Hem alt hem de üst gastrointestinal sistem kanamalarında genellikle akut karın tablosu oluşmaz. Ancak kanamaya akut karın eşlik ediyorsa perforasyon ihtimali araştırılmalıdır.

Divertikülit, volvulus ve intususepsiyona alt GİS kanaması eşlik edebilir. Ülseratif kolit alevlenmelerinde kanlı ishal görülebilir. Mezenterik iskemide kanlı nekrotik gaitaya rastlanabilir (mukoza nekrozu).

Sarılık

Bilirubin 2,5 mg/dl’nin üzerine çıktığında, cilt ve mukozalarda sarılık görülür. Sarılık hemolitik, hepatosellüler hasar ya da kolestaza (safra yolu obstrüksiyonu) bağlıdır.

Hepatite bağlı sarılık sağ üst kadran ağrısına eşlik eder, tedavide cerrahinin yeri yoktur. Ekstrahepatik safra yolları obstrüksiyonunda direkt bilirubin artışı hakimdir. Akut sarılık ile beraber sağ üst kadran ağrısı koledokolitiazisi düşündürür. Akut sarılık ve sağ üst kadran ağrısına ateşin de eklenmesi kolanjit için tipiktir (Charcot triadı). Maligniteye bağlı gelişen sarılık ağrısızdır (örneğin periampuller bölge tümörleri).

Hemobili safra yollarına ya da safra yollarından kanama olmasıdır. Hemobilinin en sık nedeni travmadır (bıçaklanma, ateşli silah, PTK, perkütan karaciğer biyopsisi, endoskopik bilier biyopsi-stentkolesistektomi). Hemobili genellikle travmadan birkaç hafta sonra gelişir. Hemobilinin klasik triadı bilier kolik, tıkanma sarılığı ve gis kanamasıdır (okkült ya da aşikar) (Quincke veya Sandblom triadı olarak bilinir).

Akut Karında Anamnez

Akut karın ağrısı ve buna eşlik eden semptomları yukarıdaki bilgiler eşliğinde değerlendirdikten sonra, hastanın tıbbi geçmişini de inceliyoruz (özgeçmiş ve soygeçmiş).

Kadınlara Özel Anamnez

Menstürasyon öyküsü: Hastanın son adet tarihi sorularak adetin hangi döneminde olduğu öğrenilir. Menstürasyonla ilgili karın ve pelvis ağrıları şunlara bağlı olabilir;

  • Primer Dismenore (ağrılı adet): Etyolojisi uterus kontraksiyonuna bağlanır, altta yatan başka hastalık bulunmaz (kontraksiyon iskemiye neden olarak prolifere endometriumun dökülmesini sağlar, çevre dokularda da iskemi olursa dismenoreye neden olur). Pelvis ve alt karın ağrısı bazan sakral bölgede ağrıya neden olur.
  • Sekonder Dismenore: En sık endometriozise bağlıdır. Uterus leiomyomlarında da görülebilir.
  • Retrograd Menstürasyon: Menstürasyon kanının fallop tüplerinden peritona akması ile periton irritasyon bulguları ortaya çıkar (ciddi karın ağrısı, hassasiyet ve defans). Retrograd menstürasyon, endometriozis gelişiminde en önemli patofizyolojik mekanizma olarak suçlanır.
  • Endometriozis: Endometrium dokusunun, ektopik olarak, pelvis (en sık) nadiren de bağırsak, diyafram, plevrada bulunması. Endometriozis, dismenore (ağrılı adet), disparoni (ağrılı ilişki), infertilite ve over kitlelerine neden olur. Doğurganlık çağında sıktır(en sık 25-35 yaşlar).
  • Mittelschmerz (adet ortası ağrısı, ovülasyon ağrısı): Ovülasyon öncesi folikülün büyümesine ya da ovülasyonda normal folikül kanamasına bağlıdır. Ağrısı orta derecede ve unilateraldir (sağ ya da sol alt kadran ağrısı).
  • Korpus Hemorajikum: Ovülasyondan sonra folikülde normalde korpus luteum oluş. Ama ovülasyonla beraber bir kanama olursa folikülün içi kan dolar. Buna korpus hemorajikum denir. Kanama devam eder ve karın içine de akarsa (korpus hemorajikum kist rüptürü), periton irritasyon bulguları gelişir (karın ağrısı, hassasiyet ve defans).
  • Ektopik Gebelik: En sık uterus dışı (ektopik) gebelik yeri fallop tüpleridir (%98). İlk trimestirde (en son adetten 6-7 hafta sonra) vajinal kanama ∓ karın ağrısı görülür. Tubal rüptür geliştiğinde hastayı şoka sokan bir intraabdominal kanama ortaya çıkabilir. Beta hCG bakılarak tanı konur.

Geçirilmiş Karın Cerrahisi

Karın cerrahisi geçirenlerin %96’ sında intra-abdominal yapışıklık gelişir (peritoneal adezyon). peritoneal adezyonlar, ince bağırsak obstrüksiyonu ve kronik pelvik ağrıya neden olabilir.
Geçirilmiş karın cerrahisinin nedeni bir malignite ise, karın ağrısının nedeni kanserin nüksüne bağlı olabilir (özellikle ince bağırsak obstrüksiyonu).
Mezenter embolisi gelişen hastaların %30 ‘unda tromboembolik bir atak öyküsü bulunur (stroke, embolektomi öyküsü).
Hastada ince bağırsak obstrüksiyonu var, ancak daha önce geçirilmiş karın ameliyatı yoksa, laparotomi endikasyonu bulunur ve etyoloji en sık malign yada benign bir neoplazmdır.

Karın Ağrısına Neden Olan Dahili (Medikal) Hastalıklar

  • Diyabetik ketoasidoz, hiperkalsemi, Addison hastalığı, orak hücre krizi, üremi (KBY), kurşun zehirlenmesi, herediter anjioödem, porfiri, karın ağrısı ataklarına neden olabilir.
  • Aspirin, nonsteroidantiinflamatuar ilaçlar (NSAID), steroidler, alkol, peptik ülsere ve perforasyonu neden olabilirler.
  • Kalp yetmezliği karaciğer kapsül gerilmesine neden olabilir (sağ üst kadran ağrısı)
  • Bazal pnömoniler karın üst kadranlarında ağrıya neden olabilir. Bazal olmayan pnömonilerde oluşan karın ağrısı ile ilgili diğer bir açıklama ise, pnömokok toksininin karın ağrısına neden olduğudur.

Akut Karında Fizik Muayene

Karın fizik muayenesi, inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon, palpasyon, rektal muayene, pelvik muayene (kadın) sıralaması ile yapılır. Karın muayenesi başlıklı yazımızı okumak için tıklayın.

İnspeksiyon (Karın ve Genel Durum)

  • Mutlu ve rahat görünen bir hastada akut karın olma ihtimali zayıftır.
  • Bariz karın ağrısı olan, anksiyeteli, solgun, buram buram terleyen hastada akut karın ihtimali çok daha yüksektir.
  • Karın ağrısının yanında şok belirtileri olması ciddi bir durumdur (örneğin, taşikardi, hipotansiyon, soğuk terleme, konfüzyon).
  • Karının solunuma katılıp katılmadığı (peritonitte katılmaz)
  • Kaşeksi (şakakları çökmüş); malignite, pilor stenozu. İçe çökük karında cilt ince ise, bağırsak hareketleri dışardan görülebilir.
  • Dren, sonda, stoma torbası var mı?
  • Çevresini inceleyin (başucunda böbrek küvet; hasta kusuyor ya da balgam çıkarıyor), enteral beslenme solüsyonları (beslenme desteği alıyor), yatağında ya da üzerinde safra, kan lekeleri ya da başka lekeler (kusma?, yaradan kanama?, yarasında akıntı?)
  • Ellerde palmar eritem ya da flappind tremor (karaciğer sirozu?)
  • Skleralarda sarılık (tıkanma sarılığı vd), konjunktivalarda solukluk (anemi), xantelasma (kronik kolestaz), korneal arkus (hiperlipidemi), parotiste şişme (alkolik).
  • Ağız: Dudak kenarında yara (demir eksikliği), aftöz ülserler (Crohn hastalığı), kırmızı biftek gibi dil (folat/B12 eksikliği), atrofik ve düzleşmiş dil yüzeyi (atrofik glossit, demir eksikliği)
  • Gövdede 5 den fazla spider anjiom ve jinekomasti (karaciğer sirozu)
  • Vücut kıllanması, kılların dökülmesi (karaciğer hastalığı)
  • Distansiyon
    • Asit; perküsyonla açıklığı yukarı bakan matite saptanır
    • İnce bağırsak ve kolon obstrüksiyonu. Sigmoid kolon volvulusunda karın asimetriktir (sol taraf daha şiştir). Palpasyonla karın gergindir, derin palpasyon yapmak zordur, perküsyonla timpanik ses alınır.
    • Kitle; over kistleri ve kitleleri, mezenkimal kökenli tümörler çok büyük boyutlara ulaşabilir. Palpe edilir, perküsyonda ise açıklığı aşağı bakan matite saptanır.
  • Herniler: özellikle göbek fıtıklarını tanıması oldukça kolaydır. İnsizyonel herniler ve hasta yeterince soyulmuşsa inguinal herniler de görülebilir (inkarserasyon?, strangülasyon?)
  • İnsizyon skarları: Hasta size ne ameliyatı olduğunu tam olarak söyleyemeyebilir. İnsizyonun yeri ve uzunluğu ile hastanın anlattıklarını birleştirerek geçirilmiş cerrahiyi tahmin edebiliriz. Bağırsak obstrüksiyon bulguları ve karında insizyon adezyon ya da bride bağlı (bridge) bir mekanik bağırsak obstrüksiyonunu düşündürür. Malignite öyküsü varsa nüksü düşündürür.
  • Cilt Değişiklikleri: Fıtığın üzerini örten ciltteki değişiklikler (strangülasyon?), erken postop dönemdeki hastada yaranın görünümü (kızarıklık, akıntı), caput medusa (siroz), göbekte ekimoz (Cullen belirtisi), lomber bölgede ekimoz (Gery Turner belirtisi), apse görünümü (müstakbel intestinal fistül), zonaya ait cilt değişiklikleri.

Oskültasyon

  • Kaynaklarda çok üzerinde durulmasa da bize göre oskültasyon son derece hayati bilgiler verir, bir makalede yazdığı gibi zaman kaybı filan da değildir.
  • Bağırsak seslerinde artış ve anormal (metalik, tiz ses, high pitced) bağırsak sesleri duyulması mekanik bağırsak obstrüksiyonunu gösterir.
  • Gastroenteritte de bağırsak sesleri artar.
  • Peritonit, kanama vb durumlarda bağırsak sesleri azalır (paralitik ileus).
  • Mezenterik iskemide hemen hiç bağırsak sesi duyulmaz (mezar sessizliği)
  • Bağırsak obstrüksiyonu tanısı ile takip edilen bir hastada bağırsak seslerinin azalması gangren (starngülasyon) göstergesidir.

Oskültasyon, karındaki distansiyonun paralitik mi yoksa mekanik ileusa mı bağlı olduğunu ayırt etmemizi sağlar (özellikle düşkün ve yaşlı hastalarda).

Perküsyon

  • Perküsyon hassasiyeti, periton irritasyonunu tespit etmede defans kadar önemli ve değerlidir. Jeneralize peritonitte, karının her tarafında perküsyon hassasiyeti bulunmakla birlikte, olayın kaynağında en fazladır.
  • Traube perküsyonu normalde timpaniktir (mide fundus gazı, Traube açık). Splenomegalide submatite alınır (Traube kapalı).
  • Perküsyon ile karındaki distansiyonun nedeni kolayca ayırt edilebilir. Gaz distansiyonu timpanik, sıvı distansiyonu (asit) açıklığı yukarı bakan matite, kitleler açıklığı aşağı bakan matiteye neden olur. Birde asitie bağlı matite pozisyona bağlı olarak yer değiştirir (hasta sağına-soluna yatırılarak perküsyon yapılır).

Palpasyon

  • Palpasyonla üç şey aranır; 1) Hassasiyet ve defans, 2) Organların palpasyonu (Karaciğer, dalak, böbrek), 3) Kitle varlığı.
  • Önce tüm kadranlara yüzeyel palpasyon yapın. Yüzeyel palpasyonun amacı, karında hassasiyet ve defans varlığını araştırmaktır.
  • Hastanın ağrısı varsa, ağrıya en uzak bölgeden başlayın. En son ağrılı bölgeyi palpe edin.
  • Palpasyon sırasında hastanın yüzüne bakmayı ihmal etmeyin.
  • Daha sonra derin palpasyona geçin. Derin palpasyonun amacı kitle varlığını araştırmaktır.
  • Hassasiyet olan bölgede rebound bakın (periton irritasyonu bulgusudur).

Klepotaj: Epigastrik bölgeye (mide üzerine) hızlı hızlı bastıldığında, çalkantı sesi gelmesidir. Pilor stenozu bulgusudur.

Rektal Muayene

Rektal muayene karın muayenesinin bir parçası olarak kabul edilmeli ve ihmal edilmemelidir. Rektal digital muayenede (tuşe), rektum ca, Blummer rafı (Blummer’s shelf, mide ca), hassasiyet (pelvik apandisit), kan (iskemi, intususepsiyon, tümöre bağlı), fekal impaksiyon Taşlaşmış gaita) tespit edilebilir.

Pelvik Muayene

Alt abdomen ve pelvik ağrısı olan kadınlara pelvik muayene yapılmalı ya da yaptırılmalıdır (jinekoloji konsültasyonu). Karın ağrısının nedeni jinekolojik ya da obstetrik (gebelik) nedenlere bağlı olabilir olabilir.
Pelvik muayene basamakları; 1) Eksternal inspeksiyon, 2) İnternal inspeksiyon (spekulumun yerleştirilmesi), 3) Bimanual muayene ile uterusun ve overlerin boyut ve karakterini belirlemekten oluşur (bimanuel; vajen ve abdomen birlikte muayene edilir).

Bimanuel muayenede, uterus boyutları ve yapısı, hassasiyeti, adneksiyel (over) kitlelerin varlığı ve hassasiyeti veya yokluğunun belirlenmesidir. Postmenapozal kadınlarda overler küçüktür ve genellikle palpabl değildir. Aşağıdaki hastalıklara ait bulgular muayenede aranır.

Akut Karın Ağrısına Neden Olan Jinekolojik Hastalıklar: Pelvik inflamatuar hastalık, Over kist rüptürü, korpus hemorajikum kist rüptürü, over torsiyonu, uterus leiomiyomu, endometriozis, endometrit vb.

Akut Karın Ağrısına Neden Olan Obstetrik Hastalıklar: Ektopik gebelik, düşük, uterus rüptürü, plasenta ayrılması vb.

Periton İrritasyonunu Gösteren Muayene Bulguları

Hassasiyet

Hassasiyet aranırken (palpasyon), hastanın ağrısına en uzak noktadan muayeneye başlanır. Olayın orijininde hassasiyet en fazladır.

Müsküler Defans (Rijidite, İstemsiz Defans, Muscle Guarding)

Defans belki de (yazara göre de) periton irritasyonunu gösteren en önemli muayene bulgusudur. Peritonitin olduğu bölgede karın kasları kontraktedir (kasılıdır). Eğer jeneralize peritonit varsa tüm karında defans ortaya çıkar buna da tahta karın denir. İstemli ve istemsiz defanstan bahsedildiğini duymuş olabilirsiniz. İstemli defansta erişkin ya da çocuk hasta huylandığı için karnını kasar ve istemli defans olarak adlandırılır. Hasta konuşturulup dikkati dağıtılırsa istemli defans yenilir (kaybolur), sonuç olarak patolojik değildir. Peritonitte defans devam eder (istemsiz defans). Cerrahlar defans deyince istemsiz defansı kastederler.

Rebound, Rebound Hassasiyet, Blumberg’s Sign (Belirtisi)

Özellikle hassasiyetin en çok olduğu bölgeye yavaş yavaş bastırılır ve derinleşilir, sonra birden el kaldırılır (hastaya haber verilerek). Elin hızlıca kaldırılması ağrıya neden olur, hastanın hem yüz ifadesi değişir hem de sorulduğunda ağrının arttığını ifade eder.

Carnett Belirtisi

Ağrının karın içinden değil karın duvarından kaynaklandığını gösterir. En çok ağrının olduğu yer palpe edilir. Hastaya hafif doğrulur gibi yapması istenir (karın kasları kasılır). Ağrı artarsa test pozitiftir, yani ağrı karın duvarından kaynaklanıyordur (rektus kası hematomu, karın duvarı travması vb). (John Berton Carnett (1890–1988), Amerikalı Cerrah)

Öksürük Testi (Cough Test)

Hasta öksürdüğünde, periton iritasyonu olan bölgede ağrı hissetmesidir. Prospektif bir araştırmada, öksürük testinin apandisitli hastaların %95'inde pozitif olduğu saptanmıştır.

Kapalı Göz Belirtisi

İlginç bir bulgudur. Akut karını olan hasta, ağrıdan kaçınmak için, muayene eden kişinin elini seyreder, hatta tutmaya çalışır. Organik nedenli olmayan (simülasyon, psikosomatik vb) karın ağrılarında hasta karın muayenesi sırasında gözlerini kapatır ve daha da önemlisi ağrı ve hassasiyetin olduğu bölge palpe edilirken de hasta gözlerini kapalı tutmaya devam eder (pozitif test). 1988 yılında fark edilmiş ve prospektif bir çalışma ile gerçekliği test edilmiştir.

Murphy Sign (Bulgusu)

Karaciğer palpasyonu yaparken, hassas safra kesesinin elimize çarpması sonucu hastanın nefes almayı kesmesidir. Akut kolesistin bir bulgusudur. Beraberinde sağ üst kadran ağrısı ve hassasiyeti eşlik eder. İlk, Amerikalı cerrah John Benjamin Murphy (1857–1916) tanımlamıştır.

Charcot Triadı

Kolanjit belirtisidir. Sağ üst kadran ağrısı, sarılık ve ateş. İlk, Fransız nörolog Jean-Martin Charcot (1825–1893) tanımlamıştır.

Sandblom Triadı

Hemobilide görülür. Melena, obstrüktif ikter, bilier kolik.

Obtrator Sign (Bulgusu)

Akut apandisit bulgusudur. Hastanın sağ kalçası fleksiyona getirilir, sonra kalça içe doğru çevrilir (internal rotasyon), internal obturator kas gerilir, sağ alt kadranda ağrı olur (internal obturator kas sağda apendiksi çaprazlar).

Rovsing Sign (Bulgusu)

Akut apandisitte saptanan bir bulgudur. Rebound hassasiyetin bir varyasyonudur. Testi uygulamak için nazikçe sol alt kadrana bastırılır sonra el hızlıca geri çekilir. Sağ altkadranda ani bir ağrı oluşması pozitif Rovsing belirtisidir.

Psoas Sign (Bulgusu)

Akut apandisitin diğer bir belirtisidir. Apendiks iliopsoas kasına komşudur. Apendiks inflame olduğunda iliopsoas kasının gerilmesi sağ alt kadrandaki ağrının artmasıyla sonuçlanabilir. Bunu test etmenin iki yolu vardır. Birincisinde hastanın sağ bacağı bastırılırken kaldırması istenir, ağrısı sorulur. Hasta sağ alt kadranda ağrısı olduğunu söyler. İkinci yöntemde hasta soluna yatırılır. Bacak geriye doğru çekilir (ekstansiyon), hasta sağ alt kadran ağrısı olduğunu söyler.

Maximal Point of Tendernes

Peritonit ve periton irritasyonunda hastanın ağrı, hassasiyet defansının en belirgin olduğu nokta genellikle hastalığın kaynağı olan bölgedir. Örneğin peptik ülser perforasyonu epigastrik bölge, apendiks perforasyonunda sağ alt kadran, safra kesesi perforasyonunda sağ üst kadran, sigmoid divertikülit perforasyonunda sol alt kadran en hassas bölgedir.

Peritonit Semptom ve Bulguları

Peritonit peritonun mikrobial (bakteriyel) konataminasyonu ile oluşur. Peritonit, etyolojisine göre üçe ayrılır. 1) Primer bakteriyel peritonit, karında sıvı varlığında oluşur (asit, periton diyalizi). Primer peritonit monomikrobiyaldir, antibiyotik ile tedavi edilir. 2) Sekonder bakteriyel peritonit, karın içi organların perforasyonu ile oluşur (örneğin apandisit perforasyonu). Polimikrobiyaldir, cerrahi tedavi ile (laparotomi) kaynak kontrolü (source control) gerekir. Kaynak kontrolünün anlamı; perfore organın rezeksiyonu (ya da perforasyonun kapatılması), karın içindeki nekrotik dokuların ve peritondaki fibrinin temizlenmesidir (debridman, periton lavajı). 3) Tersiyer (persistent) peritonit; sekonder peritonit tam tedavi edilmediğinde devam eden (persistent) peritonittir. Tersiyer peritonitte, mantarlar ve antibiyotiğe dirençli bakteriler suçlanmaktadır. Bu yüzden tersiyer peritonitin tedavisi zordur.

Jeneralize Peritonitin Semptom ve Bulguları

  • Aniden yada kısa sürede başlayan ciddi karın ağrısı
  • Iştah kaybı ve bulantı, kusma bazen kusma.
  • Karında yaygın hassasiyet, defans, distansiyon (tahta karın)
  • Yüksek ateş (> 38 C)
  • Az idrar çıkarma (dehidratasyon)
  • Taşikardi (dehidratasyon, ağrı)
  • Halsizlik ve genel durum bozukluğu

Akut Karında Laboratuvar

Yetişkinde, laboratuar tetkikleri yukarıda anlatıldığı gibi anamnez alıp muayene yaptıktan sonra konan bir ön tanıyı doğrulamak için istenir. Ancak bir ön tanı konamamışsa, ya da hastadan kapsamlı anamnez alınamıyorsa (şuuru kapalı, yaşlı, mental durumu bozuk) laboratuvar tetkikleri daha geniş tutulur.

Doğurganlık çağındaki kadınlarda idrar ya da kanda gebelik testi (beta hCG) yapılmalıdır.

Şuuru kapalı hastada stick ile (parmak ucundan) hızlıca kan şekeri bakılması önemlidir (diyabetik ketoasidoz, hipoglisemi)

Tam Kan Sayımı (Hemogram, CBC)

Akut karın ağrısı olan hastalarda rutin olarak tam kan sayımı (CBC) istenmesi uygundur. Lökosit, hematokrit, hemoglobin, trombosit değerlerine bakılır. Kanama ve pıhtılaşma ile partametreler incelenir. Peritonit ve infeksiyon durumlarında beyaz kürede artış olur. Beyaz küredeki aşırı artışlar (>20 000) yada azalma (<4 000) ciddi peritonit, iskemi, perforasyon ya da sepsisi işaret eder. İmmun suprese ve yaşlı hastalarda beyaz küre artışı yetersiz olabilir, gebelerde ise normalde de beyaz kürede ılımlı bir artış bulunur.

Kan Biyokimyası

Genellikle rutin olarak kanşekeri, BUN, kreatinin, karaciğer enzimleri (AST, ALT, ALP, GGT), amilaz ve lipaz değerleri, elektrolitler (Na, K, Ca, Cl) istenir. Ön tanıya göre biyokimya istemi genişletilir.

Tam İdrar Tahlili (TİT) ve İdrar Mikroskopisi

Tam idrar tahlili, idrar yolu infeksiyonu, böbrek hastalıkları ve diabet gibi birçok hastalıkta kullanılır. Lökosit; idrar yolu infeksiyonunu, eritrosit; böbrek hastalığını, ürolitiazis ve böbrek-mesane kanserini, epitel; kontaminasyonu (idrar tahlilinin tekrarlanması gerekir), bakteri ve maya; infeksiyonu, hyalin silindir; böbrek hastalığını, kristal; ürolitiazisi gösterir.

Hepatit Markerları ve HIV Testi

Karaciğer hastalığı ile ilgili ön tanılarda viral hepatiti araştırmak için hepatit markerleri istenir.

Akut Karında Görüntüleme

Akut karınlı hastanın değerlendirmesinde yer alan radyolog sadece sipariş (order) edilen tetkikleri yapmakla kalmamalı, hastayla ilgili bilgi almalı ve bu bilgilere dayanarak kendi güvendiği tetkikleri önermelidir (örneğin sonografi mi yoksa BT mi?). Bunun tersi de yapılmalı. Yani hastanın doktoru, hastanın durumunu radyologla konuşarak, radyoloğun önerdiği görüntüleme yöntemini tercih etmelidir.

Ultrasonografide; radyolog hasta ile yakın temastadır. Böylece maksimum hassasiyet noktasını değerlendirebilir ve bu bölgeyi daha dikkatli inceler.

Genel olarak BT'nin (bilgisayarlı tomografi) tanısal doğruluğu ultrasonografiden daha yüksektir. Ultrasonografi ile şüphede kalınan hastalarda, bilgisayarlı tomografi (BT) önerilebilir (veya tam tersi).

Akut karınlı hastada radyolog iki aşamalı bir değerlendirme yapar

  1. Olası ön tanının doğru olup olmadığını değerlendirir (teyid eder ya da reddeder).
  2. Patolojinin neden olduğu diğer bulguları rapor eder.

Düz karın filmi, karın ağrısının değerlendirilmesinde sınırlı bir değere sahiptir.
Bazan bağırsak obstrüksiyonunu bile (ileus) gösteremeyebilir (bağırsaklar tamamen sıvı ile dolu ise hava sıvı seviyesi oluşmaz). Direkt grafiler bağırsak obstrüksiyonunu göstersede, neden bağırsak obstrüksiyonu oluştuğunu (etyolojisini) gösteremez, fakat ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi etyolojiyi gösterebilir.

Direkt (Düz) Grafiler

Akut karında 3 tip düz grafi yaygın olarak kullanılır; ayakta direkt batın (karın) grafisi (ADBG), yatarak direkt karın grafisi (DÜS, direkt üriner sistem grafisi de denir) ve PA akciğer grafisi (veya toraks grafisi). Eğer hasta ayağa kalkamıyorsa lateral dekübitis grafileride (sol) zaman zaman kullanılmaktadır.

Bağırsak Obstrüksiyonlarının Tespiti: Bağırsak obstrüksiyonlarında ayakta direkt batın grafilerinde hava sıvı seviyeleri görülür (hem tanı hem takipte kullanılır). Bilgisayarlı tomografinin (BT), direkt grafilere göre önemli avantajları vardır; BT bağırsak obstrüksiyonunda yüksek duyarlılığa sahiptir, bağırsakların kanlanması ve obstrüksiyonun nedeniyle ilgili bilgi sunar ayrıca bağırsak tıkanıklığı yoksa ayırıcı tanı hakkında bilgi verir.

İnce Bağırsak Feçes Sign (SBFS); obstrüksiyonun olduğu bölgede görülür. Genişlemiş ince bağırsak içinde feçes (dışkı, gaita) görünümünü taklit eden (gaz ve partiküllerden oluşan) içerik görülür.

İnce bağırsak ile kolon obstrüksiyonu ayakta direkt batın (karın) grafisi ile nasıl ayrılır: İnce bağırsaklar santraldedir, duvarı düzdür, jejunumdaki valvüla conniventesler düz çizgiler olarak filmde gözükür (jejunum-ileum ayrımı). Kolon periferdedir, haustraları vardır ve daha geniş çaplıdır. İnce barsak obstrüksiyonunda kolon boştur (gaz yoktur). Kolon obstrüksiyonunda, ileoçekal valv sağlamsa, ince bağırsaklarda gaz yoktur. Karın grafisi ayakta çekilemezse (hasta ayakta duramıyorsa) lateral dekübitis grafisinde hava sıvı seviyeleri görülür (aksi belirtilmedikçe sol lateral çekilir). Paralitik ileusta gaz; mide, ince barsak ve kolonda eşit dağılır.

Düz Grafilerde Serbest Havanın Tespiti: Karın ağrısı ve pnömoperitoneum kombinasyonu, diğer klinik bulguların yokluğunda bile laparotomi endikasyonu doğurur. Ayakta çekilen toraks (akciğer) grrfisi ve lateral dekübitis grafisinde 1 mL kadar serbest gazı görmek mümkündür. Organ perforasyonlarının yaklaşık yarısında pnömoperiton oluştuğu gerçeği akıldan çıkarılmamalıdır (Başaka bir çalışmaya göre bu oran %83). Pnömoperiton, sol lateral dekübit radyografilerde hastaların% 96'sında, toraks grafilerinde % 85'inde, ayakta direkt karın grafilerinde %60’ında, yatarak karın grafilerinde % 56'sında görülür.

Bilgisayarlı tomografinin yaygın olarak kullanılmasıyla beraber, düz grafilerin pabucu dama atılmaya başlanmıştır. Çünkü bilgisayarlı tomografi perforasyonun varlığı (pnömoperiton) konusunda daha duyarlıdır ve perforasyonun kaynağı hakkında da bilgi verir. Laparoskopik cerrahinin de yaygınlaştığı günümüzde artık perforasyon bölgesi hakkında yeterli bilgi olmadan ameliyat yapma yaklaşımı hatalıdır [serbest havanın hepsine perfore gastrik veya duodenal ülser neden olmaz 🙂 ].

Üriner Sistem Taşlarının Tespiti: Üreter taşları, düz abdominal radyografide dolum defekti veya üreteral tıkanmaya neden olan bir kalsifikasyon olarak görülür. Direkt grafiler, böbrek, üreter ve mesane taşlarını,% 44 ila % 77 ihtimalle gösterir. Günümüzde üreter taşlarının saptanmasında BT, düz abdominal radyografi ve intravenöz ürografinin yerini almıştır.

Yutulan Yabancı Cisimin Tespiti: Her yabancı cisim yutulması görüntülemeyi gerektirmez. Çünkü çoğu yabancı cisi, gastrointestinal sistemi zararsız olarak geçerek terk eder. Hastalar semptomatikse veya yutulan yabancı cisim potansiyel olarak tehlikeli ise, ilave tanı muayeneleri yapılmalıdır.

Düz grafi, yabancı cisimlerin lokalizasyonu için standart bir yöntem olarak önerilmiştir. BT'nin avantajı, yabancı cisimlerin yeri hakkında ayrıntılı bilgi verme yeteneğidir, ve cerrahi planlandığında mutlaka BT yapılmalıdır.

Vücutlarıyla kaçakçılık yapanlarda standart tetkik direkt grafidir (uyuşturucu vb paketler yutulur veya rektal veya vajinal olarak yerleştirilir). Eğer düz abdominal radyografi negatif ise bilgisayarlı tomografi (BT) çekilir.

Akut Karın Tanısında Direkt Grafiler Gerekli midir?

Direkt grafiler hakkında bu kadar bilgiden sonra bu başlık size tuhaf gelmiş olabilir. Açıklamaya çalışalım...

1982’deki görüş“Diğer görüntüleme yöntemlerinin hızla yaygınlaşmasına rağmen, düz filmler en yararlı ilk araştırmalardan biri olarak konumlarını koruyor" (Field S. Plain films: the acute abdomen. Clin Gastroenterol. 1984;13(1):3–40.).

2012’deki görüş “Mevcut bol miktarda kanıt eşliğinde, tanısal görüntülemedeki büyük ilerlemeler ve bazı hastalıkların yönetimindeki değişiklikler temelinde, akut karın ağrısı olan yetişkin hastaların değerlendirilmesinde günümüzde düz abdominal radyografi için yer olmadığı sonucuna varabiliriz.” (Sarah L Gans, Jaap Stoker, and Marja A Boermeester. Plain abdominal radiography in acute abdominal pain; past, present, and future. Int J Gen Med. 2012; 5: 525–533.)

Biz ifrat ile tefrite kaçmadan bu durumu biraz daha açalım. BT ve ultrason gibi görüntüleme tekniklerinin tanısal doğruluğu büyük oranda artmıştır (teknoloji, tecrübe). Bu da düz abdominal radyografinin tanıya katkısını önemli ölçüde azalttı. Ama çoğu doktor hala, BT'den daha düşük radyasyona neden olması, basit, ucuz ve yaygın olarak bulunması nedeni ile ilk tanısal yöntem olarak karın radyografisine güvenmektedir. Ortalama düz karın radyografisinde hastanın aldığı radyasyon 0,7 mSv, karın BT'sinde 10,0 mSv'dir.

Orta yolu bulmak gerekirse klinik duruma göre hastalara önce karın ultrasonu ve direkt grafiler çekildikten sonra hala işin içinden çıkılamamışsa BT çekilmeside uygun bir yaklaşımdır. Bu şekilde BT tetkiklerinin %50 azalacağını gösteren çalışmalar mevcuttur (Lameris W, Van Randen A, Van Es HW, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. Br Med J. 2009;338:b2431.).

Bununla beraber artık acil anabilim dallarında bilgisayarlı tomografinin daha liberal kullanıldığına şahit olmakta, akut apandisit tanılarının bile BT ile konarak, hastalar anahtar teslim olarak cerraha verildiğini görmekteyiz.

Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi, akut karın ağrısında yaygın olarak kullanılır. Çünkü ultrasonografi ucuzdur, hastaya zararı yoktur, ulaşılması kolaydır (acil servislerde bile bulunur), yatak başında yapılabilir, karın içindeki solid organlar ve sindirim sistemi incelenebilir. Ayrıca, en çok hassas olan bölge daha ayrıntılı incelenir.

Ultrasonografi hamilelikte tercih edilen görüntülemedir. Abdominal aort anevrizması, safra kesesi hastalığı, ektopik gebelik, hemoperitoneum, renal kolik (hidronefroz görülebilir), pankreatit ve venöz tromboz gibi birçok durumda değerlidir. Ultrasonografi, karın içi serbest havayı saptamada ve retroperitoneal kanamada yetersiz kalır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Akut karın ağrısının değerlendirilmesinde BT kullanımı son yıllarda patlamıştır. Bu artışın nedeni, sık görülen bazı hastalıkların (örneğin apandisit ve divertikülit) teşhisinde bilgisayarlı tomografinin yüksek ​​doğruluğu ve çok kısa sürede çekilebilmesi, acil uzmanlarının çok istekli oluşu ve maliyetinin yattığı kliniğe fatura edilmesidir (ülkemizde). Akut karında bilgisayarlı karın tomografisi, IV kontrast verilerek çekilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) genel olarak ultrasonografiden anlamlı derecede daha duyarlıdır. Bununla beraber önce ultrasonografi yapılıp gerektiğinde BT istenirse, BT tetkiki yarı yarıya azalmaktadır. İntravenöz kontrast maddenin kullanımının gerekliliği, böbrek yetmezliği olan hastalarda bir dezavantajdır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme - MR (MR Imaging)

Akut karın ağrısında MR yaygın olarak kullanılmamaktadır. MR görüntülemenin en büyük avantajı, iyonize radyasyona maruz kalınmamasıdır. Gelişmiş MR cihazları ile 15 dakikadan kısa sürede tetkik yapılabilir. Kontrast kullanımı her zaman gerekmez. Gebe kadınlarda MR kullanımı iyi bir endikasyondur.

Akut Karın Yapan Hastalıklarda Görüntüleme Bulguları

Akut Apandisit

Önce apendiks bulunur, sonra normal mi, patolojik mi (inflame) değerlendirilir. Ultrasonografi ve BT de apendiks çekumun tabanından çıkan non-peristik (bağırsak değil), kör sonlanan tübüler bir yapı olarak görülür. Normal apendiksin dış çapı maksimum 6 mm'dir, çevresindeki yağ doku homojendir, probla bastırınca sıkışır (komprese olur), intraluminal gaz içerir. İnflame apendiks dış çapı 6 mm’den fazladır, çevresindeki yağ doku da inflamedir (heterojen, yağlı dokuda kirlenme de denir), lümeninde fekalit (taşlaşmış gaita) bulunabilir, içi sıvı doludur, nonkompresedir (probla sıkıştırılamaz), vaskülaritesi artmıştır (doppler USG).

Divertikülit

Genellikle sigmoid ve sol kolondaki divertikülozise bağlıdır. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografide (BT) divertikülozis görülür, kolon duvarı kalınlaşmıştır, hasta divertikülün çevresindeki yağ dokuda kirlenme (heterojenite) görülür (Hinchey 1a). Divertikülitin safhaları ya da evrelerine göre yeni bulgular eklenir (Hinchey sınıflaması)

Divertikülitte Hinchey Sınıflaması (Klasifikayonu, Classification)
Evre 1a: Flegmon (inflamasyon)
Evre 1b: Divertikülit + perikolik veya mezenterik apse
Evre 2: Divertikülit + pelvik apse (apse pelviste sınırlandırılmış)
Evre 3: Divertikülit + süpüratif peritonit (bağırsak lümeni ile ilişkisi olamayan peritonit)
Evre 4: Divertikülit + fekal peritonit (bağırsak lümeni ile ilişkili peritonit)

Akut Kolesistit

Taşa bağlı gelişen kolesiste (akut kalküloz kolesistit), sistik kanala oturan (tıkayan) bir taş neden olur, bu taş görülebilir, görülmeyebilir. Görüntülemede (USG, BT), safra kesesinde taş ya da çamur görülür (kolelitiazis), safra kesesi hidropiktir, perikolesistik sıvı bulunabilir. Ölçüler her zaman güvenilir olmamakla birlikte, safra kesesinin boyu 10 cm, eni 4 cm’den geniştir. Bu yüzden hidropik tanımını yaparken, kesenin komprese olmaması (sıkıştırılamaması), boyutlarından daha değerlidir. Safra kesesine ultrasonografi probu ile bastırınca ağrı oluşur (hassasiyet, ultrasonografik Murphy sign-bulgusu). Kese duvar kalınlığı 4 mm’nin üzerindedir.

Akut akalküloz kolesistitte; safra kesesi duvar ödemi, perikolekistik sıvı ve safra kesesi distansiyonunu görülür (ilk ikisi en önemli). Sonografik Murphy bulgusu bulunabilir. İntramural ödemi temsil eden, sonolusent intramural bir kalınlaşma (halo) da mevcut olabilir.

İnflame Yağ Dokusu (Kirlenme) Nasıl Görülür

İnflame yağ dokusu, ultrasonografide hiperekoiktir nonkompresedir (sıkıştırılamaz). Bilgisayarlı tomografide inflame yağ dokusunda dansite ertışı görülür, inflamasyonun kaynağına komşudur.

Bağırsak Duvarında Kalınlaşma

İnce bağırsak duvarının kalınlaşması, inflamasyon (sıklıkla) veya ince barsak tümörlerinden kaynaklanabilir (nadirdirler; karsinoid, lenfoma, GIST). Kolonda duvar kalınlaşmasında en olası tanı karsinomdur.

Asit (Assit, Ascites)

Normalde, karında (intraperitoneal) sıvı tespit edilemez. İstisnai olarak doğurganlık çağındaki kadınlarda Douglasta az miktarda sıvı görülebilir. İntraperitoneal assit tespit edildiğinde buradan örnek alınarak (gerekirse USG eşliğinde) incelenmelidir (hemogram, biyokimya, gram boyama). Bu sıvı steril (reaktif, reaksiyonel), pü (peritonit), kan, idrar, bağırsak içeriği ya da safra olabilir. Görüntüleme (USG, BT) bunların ayrımını tam olarak yapamaz.

Karın İçinde Serbest Hava

Karın içinde (intraperitoneal) serbest hava içi boş organ perforasyonunu gösterir. Pnömoperitonun en sık nedenleri, peptik ülser perforasyonu, apendiks perforasyonu ve divertikülit perforeasyonudur. Bu hastalıklarda serbest hava görülmeyedebilir.

Mezenterik Lenfadenit

Mezenterik lenfadenit, apandisiti taklit eder. Apandisitten sonra sağ alt kadran ağrısının ikinci en sık görülen nedenidir. Sağ alt kadrandaki mezenterik lenf nodlarında inflamasyon vardır ancak çevre dokularda inflamasyon görülmez, çocuklarda daha sıktır. Apendiks de normalse, tanı kolayca konur. Özetle normal bir apendiks + lenfadenopati + normal mezenterik yağlı doku.

Bakteriyel İleocecitis (Yersinia, Campylobacter veya Salmonella)

Viral gastroenterit ve akut apandisit ile karışabilir. Görüntülemede, leoçekal duvar kalınlaşması, inflamatuar yağ (mezenter) olmadan adenopati ve normal apendiks görülür.

Pelvik İnflamatuar Hastalık

Akut apandisit ve divertikülit ile karışabilir. Transvajinal ultrasonografide nonhomojen genişlemiş over görülür.

Epiploik Apandisit (Epiploic Apendagitis)

Epiploik apendiksler (appendiks epiploica), kolon serozal yüzeyindeki küçük adipoz çıkıntılardır. İnce saplı epiploik apendiks torsiyona uğrayabilir, ve nekroza gider, çevre dokudada periton irritastonuna ve ağrıya neden olur. Divertikülit ve apandisiti taklit eder. Karakteristik halka işareti; infarktüslü yağlı epiploik apendiks çevresinde inflamasyonlu visseral periton tabakası, bu oluşum kolona komşudur. Epiploik Apandisit kendini sınırlar ve iyileşir. Eğer radyolog bu tanıyı koyamazsa hasta cerrahiye gider (laparotmi, laparoskopi).

Ürolitiazis

Direkt grafiler var olan ürolitiazislerin yaklaşık yarısını gösterirler. Ultrasonografi genellikle ilk yapılan tetkik ise de 3 mm den küçük taşların ancak %25’ini gösterebilir. İntravenöz pyelografi (İVP, intravenous urography) böbrek parankim, pelvikalisiyel sistem, üreterler ve mesane ile ilgili geleneksel bir radyolojik incelemedir. İntravenöz kontrast verilerek çekilir. Ürolitiaziste tüm bu tetkiklerin yerini günümüzde kontrastsız BT almıştır. Böbrek sistemi taşlarının% 99'u kontrastsız BT'de görülebilir.

Akut Pankreatit

Hafif akut pankreatitte görüntüleme normal olabilir. Kontrastlı BT (tipik olarak çift fazlı (arteriyel ve portal venöz)) en kapsamlı ilk değerlendirmeyi sağlar. Bununla birlikte, ultrasonografi, sıvı koleksiyonları ve psödkistler gibi spesifik anormalliklerin takibi için kullanışlıdır.

Akut Pankreatitte Ultrasonografi Bulguları: Kolelitiazis (etyoloji). Tüm pankreas diffüz (bavzan lokal) olarak genişlemiştir ve hipoekoik görülür. Peripankreatik sıvılar, psödokistler (iyi sınırlı ve homojen iç yapıda), komplike kisler (kanamalı, enfekte; septasyonlar ve non-homojen içerik) görülebilir.

Akut Pankreatitte Bilgisarlı Tomografi (BT) Bulguları: Akut pankreatitin ilk değerlendirmesinde standart tetkik artık bilgisayarlı tomografi olmuştur. Pankreasta difüz (bazan lokal) genişleme, heterojen kontrastlanma, pankreas kenarlarının düzensiz ve silik hale gelmesi, peripankreatik yağ dokularında kirlenme, sıvı kolleksiyonları (peripankreatik sıvı, psödokist), apse ve nekroz (kontrastlanmayan alanlar) görülebilir. Pankreatititn ağırlığının belirlenmesi için kullanılan CTSI (Computed Tomography Severety Index) oldukça popülerdir. CTSI'nin iki bileşeni vardır; Balthazar skoru (0-4) ve pankreatik nekroz (0-6). Böylece minimum skor 0, maksimum skor 10 olur. Bu skorlara göre pankreatit hafif (0-3), orta (4-6) ve ağır (7-10) olarak sınıflanır. Mortalite ve komplikasyon oranları ise sırasıyla %3-8, %6-35 ve %17-92 dir.
(CTSI yine Balthazar ve arkadaşlarının, Balthazar sınıflamasına pankreatik nekrozu ekleyerek oluşturdukları bir skorlamadır.) Balthazar skoru ile ilgili yazımız için tıklayın.

Akut Karında Analjezi

Her ne kadar acil ve genel tıp dergilerinin başını çektiği yazılarda “Acil doktoru, akut karın ağrısı olan hastaya yeterli analjezik ilaç vermekte tereddüt etmemelidir (hem de morfin ve türevleri)” görüşü dile getirilmekte ve bazı yayınlarla tanı gecikmelerinin ve tanı atlamalarının olmadığı belirtilse de, birçok cerraha göre, en azından hastanın ağrısı varken konsültan hekimlerin muayenesine kadar sabredilmesi, hastanın menfaatinedir. Çünkü zaman zaman, analjezik sonrası herhangi bir tanı konmadan dolayısı ile de bir tedavi yapılmadan hastaların taburcu edildiği, bu hastaların daha sonra daha kötü bir vaziyette bir üst merkeze başvurdukları görülmektedir. Tabi analjezik uygulanan merkezin de bundan haberi olmadığı için, bu uygulamanın sorunsuz olduğunu zannetmeleri doğaldır. Yazara göre hastayı yatırıp tedavi edecek doktorla analjezik talimatını veren doktorun farklı olmaması gerekir.

Opioidler akut karın ağrısı olan hastaların fizik muayenelerini değiştirebilir ancak yanlış tanı ve tedavilerinin sayısını arttırmazlar” görüşü tutarsızlık barındırmaktadır.