Endoskopi ve endoskopik ultrasonografide, midenin kardia bölümünde, ülsere polipoid lezyon bulundu. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ise, gastrointestinal stromal tümör olarak, rapor edildi. Bilgisayarlı tomografide, 30 x 51 mm boyutlarındaki polipoid kitle, görülüyor.
Midedeki gastrointestinal tümörlerde lenf nodu disseksiyonu yapmaksızın negatif cerrahi sınırın elde edilmesi küratif olduğu için ve tümörün gastroözofageal bileşkeye çok yakın olması nedeniyle, güvenli cerrahi ve negatif cerrahi sınırın sağlanması için laparoskopik total gastrektomiye karar verildi.
Hasta Pozisyonu
Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda, bacaklar aralanarak yatırıldı. Endotrakeal genel anesteziyi takiben 16F Foley kateter takıldı . Karın boyandı ve steril olarak örtüldü. Trokarlar girildikten sonra ameliyat masası ters Trendelenburg pozisyonuna alındı.
Trokar Giriş Yerleri
Göbek, Kocher klempler yardımıyla dışa döndürüldükten sonra 1cm’lik vertikal insizyon yapıldı. Daha sonra iki adet çamaşır pensi ile genişçe tutulup asılarak 10 mm lik trokar yerleştirildi (optik port), gaz hortumu bu trokara bağlandı ve pnömoperiton oluşturuldu (14 mm Hg). Diğer trokarlar; sağ subkostal 10 mm (karaciğer ekartörü), sağ üst kadran 10-15 mm (çalışma-lineer stapler), sol subkostal 5 mm (asistan portu), sol üst kadran 10 mm çalışma portu.
Yapılan İşlem
30 derecelik teleskopla yapılan eksplorasyonda kardiadaki tümör görüldü ve aletlerle palpe edildi. Karaciğer ekartörü kuruldu. Total gastrektomiye, gastrokolik ligamanın açılmasıyla başlandı (10 mm lik ligasure atlas uç). Gastrokolik ligament (büyük omentum), duodenumun birinci kısmına doğru mideden ayrıldı. Duodenumun çepeçevre serbestleştirildi ve pilordan hemen sonra 60 mm lik linear GIA stapler ile kesildi (mavi kartuş).
Daha sonra mide sağa doğru döndürürülerek büyük kurvatur proksimale doğru serbestlendi. Midenin arka duvarındaki yapışıklıklar açıldı. Takiben, omentum minus yukarıya doğru açıldı, sol gastrik gastrik arter ve ven ayrı ayrı klipslenerek kesilidi (Hemolok XXL, Weck). Bu işlemden sonra midenin sadece özofagus ile bağlantısı kaldı. Gastroözofageal bileşke ve özofagusun abdominal kısmı serbestleştirildi. Özofagus 60 mm lik mavi kartuş yüklü GIA stapler ile bölündü.
Gastrojejunostomi anostomozu EEA 25 sirküler stapler ile yapıldı. Bunun için önce gastrik tüpe dikilmiş anvil şaftı bu tüp yardımı ile ağızdan özofagusta ilerletildi (Autosuture, DST, EEA, OrVil). Staplerle kapatılmış özofagusalt ucu delinerek, gastrik tüp çekildi ve anvil şaftı özofagusalt ucuna yerleştirildi. Sütür kesildi ve gastrik tüp çekildi. Mide, sol üst kadrandaki porttan sokulan organ torbasına kondu. Bu port girişi üst ve alta doğru sol paramedian kesi şeklinde genişletildi (7-8 cm). Mide buradan dışarı alındı. Yine bu insizyondan, özofageal anostomoz için proksimal jejunal urve bulundu. Jejunum üzerine bir enterotomi yapılarak sirküler stapler yerleştirildi, özofagustaki anville birleştirilerek stapler ateşlendi ve özofagojejunostomi tamamlandı. Nazogastrik tüpten hava verildiğinde anostomozdan kaçak olamadığı görüldü. Staplerdeki hem özofagus hem de jejunum halkaları muntazam ve tamdı.
Staplerin uygulandığı jejunumdaki açıklıktan ekstrakorporeal olarak, yan yana elle jejunujejunostomi uygulandı (İki tabaka, içte 3/0 Vicryl kontinü kitleyerek-connel, dışta 3/0 ipek Lembert sütürler ile). Jejunum içeri atıldıktan sonra intrakorporeal olarak, özofagojejunostomideki afferent jejunum ansı lineer staplerle bölündü, loop gastrojejunostomi, Roux en Y gastrojejunostomiye dönüştürüldü.
Paramedian kesinin fasyası 0 numara PDS loop ile kontinü olarak kapatıldı, cilt 3/0 prolene ile tek tek kapatıldı. Sağ subkostal trokar girişinden bir adet soft dren anastomoz hattına kondu. 5 mm’lik girişlerde sadece cilt, 10 mm lik girişlerde hem cilt hem fasya kapatıldı (3/0 prolene ve 0 Vicryl ile). Pansuman yapılarak ameliyat sonlandırıldı. Spanç, ped, iğne ve alet sayımları tamdı. Hasta sorunsuz ekstübe edildi, hemodinamisi stabil olarak uyanma odasına alındı.
Mide büyük kurvatürden açıldığında tümörün kardianın posteriorunda ve gastroözofageal bileşkeye oldukça yakın olduğu görüldü.
